Резекция почки: лапароскопия или полостная операция

Очень часто перед пациентами, которым требуется оперативное вмешательство стоит вопрос выбора способа ее проведения – открытым доступом или лапароскопически. 

Мы решили обсудить этот вопрос в ходе виртуального круглого стола с опытными хирургами, на примере резекции почки (с таким запросом в редакцию обратился наш читатель. Детали ниже, см. «Справочная информация о диагнозе пациента»). 

Справка

При выполнении открытого хирургического вмешательства хирургу необходимо производить разрез, обеспечивающий доступ к органам, на которых выполняется операция.

Лапароскопическая методика исключает необходимость делать большие разрезы. Вместо этого хирург может увидеть органы изнутри тела с помощью лапароскопа – тонкого инструмента, напоминающего телескоп.

После введения в брюшную полость углекислого газа (живот раздувается), лапароскоп вводится в тело пациента по небольшой трубочке (троакару), с помощью которой предварительно делается прокол покровных тканей.

Для этого необходим кожный надрез длиной всего-навсего 1 см. К лапароскопии подключается маленькая видеокамера и источник света, что позволяет передавать изображение с видеокамеры на монитор по волоконно-оптическому кабелю.

Хирург может выполнять операцию, глядя на экран монитора с увеличением изображения. Для лапароскопических операций используются специальные инструменты, которые вводятся по таким же троакарам через отдельные проколы.

– Расскажите пожалуйста, об отличительных особенностях лапароскопической резекции почки и полостной операции. В каких случаях рекомендуется лапароскопия, в каких – допустимо проведение полостной операции? 

Аммар Мохамад, заведующий отделением хирургии «АЦМД»:

«Лапароскопия – это современный малотравматичный метод в диагностике и хирургии, позволяющий с помощью специальной аппаратуры осматривать внутренние органы проводить операцию через минимальные проколы размером всего 0,5-1,5 см. Количество проколов зависит от типа и сложности вмешательства, а диагностика возможна только через 1 прокол в области пупка. По окончании операции на место проколов накладываются косметические швы. Показаниями для проведения лапароскопии могут быть: злокачественные опухоли (почки, надпочечников, окружающих тканей), метастазы опухоли размером более 7 см, патология закладки и формирования органа в эмбриональном периоде, гидронефроз, поликистоз, нефросклероз, массивные повреждения почки, без возможности восстановления функции, поздние и тяжелые стадии воспалительных (гнойных) заболеваний паренхимы (поражают более 80% паренхимы), нефрогенная гипертония, мочекаменная болезнь, осложненная нагноением, стеноз почечной артерии, если открытую резекцию почки по определенным причинам технически выполнить невозможно, а также почечная недостаточность, удаление здоровой донорской почки для последующей трансплантации.

Противопоказаниями для проведения лапароскопии являются: отсутствие одной из почек, тяжелое поражение второй почки заболеванием, нарушающим нормальное функционирование органа, при приеме антикоагулянтов (например, аспирин, варфарин), операция проводится минимум через 10 дней после отмены препарата, общее тяжелое состояние пациента, тяжелая полиорганная сопутствующая патология.

Показаниями к лапароскопической нефрэктомии считаются: нарушение работы системы свертывания крови, инфекционные заболевания, поздние сроки беременности, острая глаукома, конгломерат тканей, который делает невозможным адекватный хирургический доступ к почке и ее ножки, а также острые воспалительные процессы.

Преимуществ проведения операции лапароскопически очень много. Во-первых – быстрое заживление прокола и быстрее выздоровление. Поскольку лапароскопия – это лишь несколько небольших проколов вместо многосантиметрового разреза при абдоминальной операции, это гарантирует малую потерю крови и короткий период послеоперационной реабилитации. Сокращенный срок пребывания пациента в стационаре: обычно – не более 1 недели. Короткий послеоперационный период: через 3-4 часа можно пить воду, через 5-6 часов – вставать, на 2-е или 3-и сутки выписывают из клиники.

Во-вторых – лапароскопия обеспечивает значительно меньшую травматичность и уменьшение болевого синдрома в послеоперационный период. Таким образом, лапароскопия в основном не требует антибактериальных препаратов и длительного применения обезболивающих средств.

В-третьих, риск послеоперационных осложнений очень низкий, меньше вероятность инфицирования послеоперационных ран и образования послеоперационных спаек.

Ну и в-четвертых, лапароскопическая операция позволяет добиться практически незаметных рубцов и обеспечивает, так сказать, косметический эффект (на теле остается три или четыре рубцы длиной 0,6-1 см).

Относительно недостатков лапароскопической резекции, то нужно сказать, что их очень мало. Одним из недостатков лапароскопии считается несколько искаженное восприятие глубины и ограничения диапазона движений хирурга по сравнению с классическим открытым доступом. Работу врача усложняет отсутствие тактильных ощущений и проблемы с объективной оценкой силы, приложенной к тканям. Но в целом, тут многое зависит от компетентности хирурга. В частности, отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений зависит от профессионализма хирургов и укомплектованности операционной аппаратурой и инструментарием».

Павел Яковлев, руководитель Центра урологии и онкоурологии Клинической больницы «Феофания» ДУС:

«Лапароскопическая резекция почки на данный момент является «золотым стандартом» хирургического лечения опухолей почки, которые могут быть прооперированы с сохранением почки. Открытый доступ мы используем крайне редко, лишь в технически сложных случаях локализации и размера опухоли, когда выбор хирургической тактики стоит между или лапароскопическим удалением почки, или проведением резекции открытым доступом».

Богдан Джуран, хирург-уролог центра хирургических решений Dievo:

«В большинстве случаев, если можно выполнить полостную операцию, то как правило, ее можно выполнить лапароскопически. Это чтобы было понимание у наших пациентов в целом. Если мы говорим, что пациенту нужно сделать операцию, то в 95-99% ее можно выполнить лапароскопически. В качестве примера, возьмем гнойный аппендицит: можно провести эту операцию лапароскопически или нет? Многие хирурги говорят, что нельзя, потому что гной может попасть в живот. Но гнойный аппендикс можно удалить лапароскопически. Тому пример мой отец 77-ми лет, которому 2 недели назад лапароскопически удалили гнойный деструктивный аппендицит. Это реально. Вопрос только в том, владеет ли в достаточной степени хирург данной техникой. И все. Больше ни в чем.

Если речь о резекции почки, то особенность проведения такой операции зависит от размера опухоли. Есть маленькие опухоли почки (от 2 до 3 см), которые – где бы ни находились – в принципе удобно удалять лапароскопически. Почему? Потому, что есть такая методология проведения операции с так называемой почечной ишемией. Что это такое? Это когда предварительно выделяются почечные сосуды и на них накладывается временный зажим, который останавливает подачу крови в орган. Далее у хирургов есть около 20 минут на проведение всех манипуляций без риска кровотечения. Можно вырезать эту опухоль и быстро зашить, когда почечная артерия пережата. Объясню так, чтобы было понятно не для специалистов, а для пациентов: это вроде джут на руку одевать и кровь не идет… Так же делается с почкой. Это метод проведения операции с ишемией.

Есть другой вариант, когда операция проводится без почечной ишемии. То есть мы не пережимаем сосуды. Кровоток в почку является постоянным и это лучше для почки перспективно. Но здесь существуют определенные риски, например, в том, что при удалении опухоли может быть интраоперационное кровотечение. Поэтому методологически, как бы ни делалась операция, – полостная или лапароскопическая, сначала надо выделять почечные сосуды. Проводить или не проводить ишемию – это уже вопрос на усмотрение хирурга. Но если хирург не выделил сосуды и получил кровотечение, тогда он перейдет в открытую операцию, потому что выполнил оперативное вмешательство не так, как надо.

Делать операцию по резекции почки открыто или лапароскопически, зависит, как правило, от ситуации. Размер опухоли здесь роли не играет. В принятии данного решения будет иметь значение наличие увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и по ходу магистральных сосудов.

Если у нас есть опухоль (возможно, она и не большая, но уже в лимфоузлах есть какое поражение), то в ряде случаев – удобнее делать операцию открыто. Хотя, я буду сомневаться. Честно скажу… Если небольшая опухоль и если увеличенные лимфоузлы есть только в зоне почки, то все это хорошо видно лапароскопическим доступом, даже лучше, чем открытым.

Это когда мы говорим, об удалении самой опухоли. Другое дело, когда речь идет об операциях, где требуется удалить часть почки. Такая резекция почки называется частичной нефрэктомией. Когда речь идет о выделении ткани почки, то есть – удалении большей части почки, чем эта 2 сантиметровая опухоль, тогда Европейская и американская онкологические ассоциации рекомендуют делать открытую частичную нефрэктомию. Итак, когда есть наличие лимфоузлов в зоне почки – рекомендуется полостная открытая операция. Почему так? Потому что, как правило, ее можно быстрее сделать и не держать пациента длительное время в наркозе. А доступы, которые сегодня используются, они в принципе не достаточно травматичные для брюшной полости. Однако, когда речь идет о тотальном удаления почки, то здесь – всегда рекомендуется лапароскопия.

И опять же, принципиально важно сегодня понимать, что мы находимся в наших реалиях. В Украине, не редко, выбор метода оперативного вмешательства определяется умениями и навыками хирурга. Хирург, владеющий лапароскопией, никогда не возьмет скальпель и не будет разрезать человека пополам. Он возьмет лапароскоп и сделает это лапароскопически. Но тот хирург, который не до конца владеет методикой лапароскопии, будет предлагать пациенту открытую хирургию. Сегодня это, к сожалению, так. И далеко не все врачи отслеживают современные рекомендации и исследования. Конечно, это делают врачи в соответствии со своими возможностями и потребностями. Но владеть методиками – это то, что врач-хирург должен обязательно. Только тогда, когда хирург полноценно владеет одной и второй методикой, он может принять решение о том, какая операция нужна пациенту. К сожалению, на практике не редко в действиях наших врачей очень много субъективизма.

Пациенты довольно часто обращаются к врачам с этим вопросом: что мне делать лучше – открытую операцию или лапароскопию? А им нередко говорят, и мы Вам сделаем маленький разрез, будет не больше, чем при лапароскопии. Т.е. говорят: мы сделаем открыто, но очень аккуратно. Но на самом деле – это не так. При открытой операции размер разреза, сам по себе больше и травмы большие для организма. 

Просто есть хирурги, которые не владеют методикой лапароскопии, или не хотят ее делать. А человек, обратившегося за помощью, этого не понимает – он доверяет врачу, будучи уверенным, что пришел к специалисту, и он посоветует, как лучше. 

Да, хирург может хорошо сделает полостную операцию, но ведь ее можно сделать лучше другим способом. Мало того, иногда врачи говорят, что вот мы разрежем и увидим лучше. Но это тоже не правда. Потому, что одно дело смотреть в рану глазами, другое – видеокамерой, которая имеет очень качественное изображение и увеличение в 50-т раз. Так где лучше видно: лапароскопом или глазами? Лапароскопом однозначно видно лучше, потому что мы имеем колоссальное увеличение изображения.

Лапароскопия – это более современный и эффективный метод. Даже с точки зрения продолжительности послеоперационного нахождения пациента в стационаре. При открытой операции, пациент будет находиться в больнице 4-5 дней. И это в хороших условиях, например, в работе нашего центра, когда мы проводим операцию под качественным наркозом. У нас после газовой анестезии пациент просыпается и, как правило, не нуждается пребывания в интенсивной терапии. На второй день после операции пациент начинает ходить, а на третий – ему уже нечего делать в клинике, он может быть дома. После лапароскопической операции, как правило, пребывание в больнице составляет 3 суток. После открытой операции, в лучшем случае – 5 суток. После открытой операции будет более длительная реабилитация и могут быть определенные сложности. Например, через полгода после операции может появиться грыжа, так мышцы живота у пациента слабые. И опять же, дальше эту возможную проблему тоже нужно будет решать.

Надо сказать, что и лапароскопия тоже бывает разная. Бывает – врач использует стойку 20-летней давности, некачественный монитор – некачественное оборудование, которое не дает хорошей визуализации. Мы в своей работе, например, используем Full LG камеры, которые дают совсем другое изображения и эффективность работы. Однако и в первом, и во втором случае – все называется лапароскопия. Но ее выполнение кардинально отличается. Какими мы инструментами работаем: крючком, который ультратоком внутри все прожигает, или мы используем ультразвуковой нож? Разница для пациента – огромная, и в послеоперационном периоде, и в целом. А на слух для пациента звучит одинаково – лапароскопия. И иногда мы слышим вопрос: почему здесь лапароскопия стоит 50 тыс грн, а в другом месте – 30. Поэтому, условно там крючочком поцарапали электрическим током, потому что это дешево. А кто пользуется современными технологиями, то понятно, что тут затратная часть больше. Но с другой стороны это выход пациенту на скорую реабилитацию, и возможность полностью забыть о проблеме, которая была, и в дальнейшем риска осложнений не возникнет».

– На примере конкретной ситуации (диагноза пациента), просим Вас дать комментарий по теме выбора способа оперативного вмешательства при необходимости проведения резекции почки. Исходные координаты – новообразование в почке (22 мм, детали ниже – «Справочная информация о диагнозе пациента»). Какой вид оперативного вмешательства вы бы порекомендовали в данном случае? Уточните, пожалуйста, важные особенности требуемой операции, что может потребоваться для ее проведения и т.д.?

Аммар Мохамад, («АЦМД»):

«Для окончательного решения вопроса по поводу оперативного лечения в описанном Вами случае, нужно дообследованние. На основе полученных данных, я считаю, что необходимо выполнить лапароскопическую резекцию».

Павел Яковлев, («Феофания»): 

«В самой задаче заложена диагностическая ошибка. Нельзя по КТ почки без контрастного усиления судить о том, есть ли опухоль, которая требует оперативного удаления. Но если по КТ с контрастным усилением покажет, что это действительно опухоль, и опухоль с признаком злокачественности, то главным методом хирургического вмешательства есть лапароскопическая резекция почки».

Богдан Джуран, (Dievo):

«Что тут меня огорчает? Здесь не совсем понятно, почему появилось расширение чашечно-лоханочной системы. Это признак того, что есть плохая проходимость мочеточника пациента. Вряд ли это связано с тем, что где-то около того места есть какая-то небольшая опухоль.

Что можно сделать? В наших условиях, я бы увидел данные КТ и понял, может там камень застрял – такое тоже может быть. Для этого надо проверить мочеточник аппаратом внутри и если там действительно есть нарушения оттока мочи – «убрать» причину. Я бы удалил камень и поставил стент. А потом лапароскопически удалил бы эту опухоль. Это было бы две разные операции: одна в середине мочевых путей, другая – через брюшную полость.

Для того чтобы понять ситуацию правильно, нужно полное КТ с заключением. Было бы понятно, надо там какая интервенция и потребность проверять проходимость мочевыводящих путей или нет. Потому, что такое небольшое образование, вряд ли может пережать мочеточник и нарушать отток мочи.

И еще надо смотреть на возраст. Если пациенту 75 плюс, его может вообще не надо оперировать, а надо такое образование наблюдать. Так тоже может быть. Если такой небольшой размер опухоли, и пациенту 75+, он в принципе не подлежит хирургическому лечению. Его надо сначала некоторое время наблюдать. И если не прогрессирует – не трогать. Нередко такие пациенты идут в категорию активного наблюдения. А если это молодой человек, то это уже совсем другой вопрос.

Нельзя «разрезать» человека на 30 см, если у него опухоль 22 мм. По моему мнению, это грех. Можно сделать три или более прокола и удалить образование. Возможно, даже с помощью лазера, чтобы внутри не было большой травмы. 

Вы же понимаете, какая это нагрузка на человека старшего возраста? Ведь открытая операция на почке проводится или доступ через брюшную полость – разрез посередине линии живота, или – разрез идет на боку пациента. А когда на боку, то мы разрезаем три слоя мышц толщиной в палец каждый. И потом все эти три мышцы надо зашить. Это колоссальная травма…».

– На данный момент, в условиях продления МОЗ адаптивного карантина до 1 октября 2021 г., как производятся плановые и экстренные операции в государственных медучреждениях и какие особенности их проведения в условиях локдауна предусмотрены в частных клиниках?

Павел Яковлев, («Феофания»): 

«В условиях карантина по Сovid-19, Центр урологии и онкоурологии клинической больницы «Феофания», который я возглавляю, оказывает помощь всем больным онкоурологического и урологического профиля, которые к нам обращаются, с соблюдением всех эпидемиологических предосторожностей, рекомендованных МОЗ Украины».

Богдан Джуран, (Dievo):

«Сейчас ситуация стабильная. В прошлогодний локдаун ограничения на проведение плановых операций не касались частных стационаров, только государственного сектора. Поэтому мы работали. 

Пока, речи о локдауне нет. Министерство здравоохранения выдает нормативы, и мы будем их придерживаться. Мы ожидаем, что будет локдаун, но в каком режиме будем работать, пока не известно.

Однако, у нас есть возможность онлайн-консультирования. Эта форма работы с пациентами уже отработана на практике. А в случае необходимости хирургического вмешательства это все обсуждается с пациентом, в зависимости от той ситуации, которая есть. С другой стороны, мы понимаем, что человек с онкологией, например, не может ждать 4 месяца пока закончится коронавирусный локдаун. Мы всегда принимаем решение в пользу пациента. В этом году мы также будем ждать решений и рекомендаций от Минздрава, и будем надеяться, что заболеваемость не будет расти». 

Справочная информация о диагнозе пациента

При анализе серии, полученных МСК-томограмм ОЗП и ОМТ без контрастирования: правая почка – нормально расположена. Паренхима – у нижнего полюса по латеральной поверхности интраренально и подкапсульно определяется гиперденсное (до 40HU), округлой формы образование размером до 22,0 мм.

ЧЛС умеренно расширена, мочеточник несколько расширен в верхней/3. Паранефральная клетчатка – инфильтрация.