Холецистит

Холецистит — это воспаление желчного пузыря, которое чаще всего развивается как следствие желчнокаменной болезни. Но оно также может быть вызвано сосудистыми, инфекционными или химико-токсическими причинами. Если воспаление происходит из-за образования камней в желчном пузыре, его называют калькулезным холециститом. Если оно развивается без наличия конкрементов, врачи говорят о бескаменном холецистите. Заболевание может протекать остро или хронически с периодическими обострениями.

В зависимости от формы и стадии болезни лечение бывает консервативным или хирургическим. В случае тяжелой инфекции необходимо лечение антибиотиками.

Причины возникновения

Примерно в 90% эпизодов развитию холецистита предшествует образование камней, которые блокируют выход из желчного пузыря. В результате желчь больше не стекает в тонкую кишку и застаивается, что чрезмерно растягивает орган и сжимает его стенку. При этом недостаточное кровоснабжение вызывает дефицит питательных веществ и кислорода в слизистой оболочке желчного пузыря.

С одной стороны, клетки гибнут и выделяют токсины, вызывающие воспалительный процесс. С другой стороны, агрессивные вещества в желчных кислотах выделяют особые белки простагландины E и F, которые также способствуют воспалению. В результате воздействия простагландинов стенка желчного пузыря выделяет жидкость, что растягивает орган еще больше, и его клетки еще хуже снабжаются.

Около 5-10% всех холециститов не связаны с камнеобразованием — бескаменный холецистит. В некоторых случаях это происходит из-за закупорки желчного протока и скопления концентрированной вязкой желчи в желчном пузыре, которая атакует его слизистую оболочку.

Другие причины бескаменного холецистита:

• повреждение брюшной полости в результате ожогов, сепсиса, травмы или хирургического вмешательства;
• длительные роды;
• васкулит;
• атипичная бактериальная или паразитарная инфекция желчного пузыря (лептоспиры, сальмонеллы, холерный вибрион);
• малоподвижный образ жизни;
• стресс.

При остром холецистите воспаление может быть спровоцировано следующими факторами:

• механические — повышение внутрипросветного давления и растяжение стенки желчного пузыря;
• химические — высвобождение провоспалительных ферментов;
• бактериальные — у 50-85% больных в жидкости желчного пузыря обнаруживается кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки и клостридии.

Хронический холецистит практически всегда связан с наличием камней в желчном пузыре. Он возникает в результате повторяющихся приступов острого или подострого холецистита и длительного механического раздражения стенки желчного пузыря камнями. Более чем у 25% больных в желчи обнаруживаются бактерии, что повышает вероятность проведения операции.

Факторы, увеличивающие риск камнеобразования в желчном пузыре:

• повышение уровня эстрогенов;
• беременность;
• возраст после 40 лет;
• избыточная масса тела;
• быстрое снижение веса;
• генетическая предрасположенность.

Клинические симптомы

Холецистит обычно сопровождается болью в правом подреберье и повышением температуры тела. При острой форме боль возникает внезапно и имеет высокую интенсивность. Без лечения состояние обычно ухудшается, а при глубоком вдохе болезненные ощущения усиливаются. Боль может иррадиировать в правое плечо или спину.

Другие симптомы холецистита включают:

• вздутие живота;
• нарушение аппетита;
• тошнота;
• рвота;
• потливость.

Холецистит хронический часто сопровождается похожим типом боли, но она имеет тенденцию возникать в основном по вечерам или ночью. Заболевание также может протекать бессимптомно или иметь только небольшие проявления (например, легкое ощущение давления в верхней правой части живота).

Симптомы хронического холецистита обычно появляются постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Боль может со временем усиливаться, и состояние может прогрессировать до обострения.

Диагностика

Врач обычно спрашивает, был ли у человека в анамнезе холецистит, так как болезнь часто рецидивирует. Он проводит медицинский осмотр и определяет при пальпации, насколько чувствителен желчный пузырь.

Врач также направляет больного на следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• анализы крови — высокий уровень лейкоцитов указывает на инфекцию. Повышенный билирубин, щелочная фосфатаза и сывороточная аминотрансфераза свидетельствуют о нарушениях работы печени;
• УЗИ (сонография), КТ — изображения желчного пузыря помогают выявить признаки холецистита;
• сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) — передает изображения печени, желчного пузыря, желчных путей и тонкой кишки.

Информация, полученная в результате этих исследований, позволяет врачу отслеживать выработку и поступление желчи из печени в тонкую кишку. При этом он может определить, есть ли закупорка, и ее местонахождение.

Стадии развития и течение заболевания

Развитие калькулезного холецистита имеет следующую последовательность событий:

• желчнокаменная обструкция шейки желчного пузыря или протока;
• воспаление, вызванное химическим повреждением слизистой оболочки солями желчных кислот;
• реактивное образование слизи, приводящее к повышению внутрипросветного давления и растяжению;
• повышенное вздутие просвета, ограничивающее приток крови к стенке желчного пузыря;
• увеличение толщины стенки из-за отека и воспалительных изменений;
• вторичная бактериальная инфекция примерно у 66% пациентов.

Согласно токийским рекомендациям, по тяжести заболевания случаи классифицируются как легкие, средние и тяжелые:

• I степень (легкая) — отсутствие признаков холецистита;
• II степень (умеренная) — повышенное количество лейкоцитов, пальпируемое болезненное образование в правом верхнем квадранте, продолжительность боли более 72 часов, местное воспаление (может быть билиарный перитонит, перихолецистический абсцесс, гангренозный или эмфизематозный холецистит);
• III степень (тяжелая) — сердечно-сосудистая, неврологическая, дыхательная, почечная, печеночная, гематологическая дисфункция.

К какому врачу обращаться

Врач, специализирующийся на лечении холецистита — это гастроэнтеролог. При подготовке и проведении операции больного ведет абдоминальный хирург.

Как лечить

В случае острого холецистита вначале может потребоваться стабилизация состояния больного в условиях стационара:

• кормление через назогастральный зонд;
• компенсация дефицита внеклеточного объема и дисбаланса электролитов;
• обезболивание НПВП, спазмолитиками Но-шпа, Дротаверин или опиоидами Морфин.

Также при холецистите может быть показана антибиотикотерапия:

• Цефтриаксон и Метронидазол;
• Ципрофлоксацин или Левофлоксацин и Метронидазол;
• при сепсисе — пиперациллин/тазобактам Рефекс, альтернативно Меропенем.

Сроки оперативного вмешательства при остром холецистите зависят от общего состояния больного. При осложнениях (эмпиема, перфорация, сепсис) проводят экстренную холецистэктомию, в неосложненных случаях — раннее вмешательство в течение 24 часов, иногда в течение 48-72 часов после установления диагноза. Более поздняя предпочтительная холецистэктомия (в течение 6 недель в период отсутствия воспаления) показана только пациентам, общее состояние которых означает, что ранняя операция связана со слишком высоким риском, или диагноз острого холецистита сомнительный.

У пациентов в критическом состоянии может быть проведена холецистэктомия и дренирование желчного пузыря. В более поздние сроки показана плановая холецистэктомия. Операция рекомендуется также при образовании фарфорового или сморщивающегося желчного пузыря.

Консервативное лечение хронического холецистита рассматривается только в отдельных случаях и включает:

• антибиотики широкого спектра действия для борьбы с инфекцией;
• пероральная растворяющая терапия;
• обезболивающие для контроля боли во время лечения.

Но в большинстве случаев при хроническом холецистите показана плановая хирургическая операция.

Лечение калькулезного холецистита без операции возможно при размере камней не более 15 мм и, если они состоят из холестерина. В этом случае выполняется растворение камней с помощью лекарств (литолиз), что снижает риск воспаления желчного пузыря. Для литолиза врачи обычно назначают урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) в виде капсул Урсосан, Холудексан, Урсохол.

Однако это вещество растворяет только холестеринсодержащие камни. Кроме этого, для использования УДХК желчный пузырь должен функционировать, а желчный проток — не быть закупоренным. Успех лечения проверяется с помощью УЗИ. Далее рекомендуется продолжать прием УДХК в течение 3 месяцев.

Однако риск повторного образования камней и воспаления желчного пузыря остается очень высоким. Если у пациента после консервативного лечения снова появляются камни, желчный пузырь удаляют хирургическим путем.

Домашние средства

При обострениях холецистита врачи рекомендуют не есть в течение 24-72 часов. Это необходимо для облегчения состояния желчного пузыря. Важно, чтобы пациенты пили достаточно жидкости.

Домашние средства, такие как теплые компрессы на правую часть живота, являются возможным вариантом облегчения боли в дополнение к медикаментозному лечению. Травяные настои иногда используются для снижения риска камнеобразования. Однако лечить существующее воспаление желчного пузыря домашними средствами категорически не рекомендуется.

Диета

Важно внести коррективы в питание, которые помогут восстановить нормальную выработку желчи. Человек должен чаще есть небольшими порциями и избегать больших порций, поскольку это может вызвать нарушения и спазм желчного пузыря или протоков.

Что можно и что нельзя есть при холецистите? Советы по диете:

• необходимо избегать жареной и жирной пищи, включая продукты из цельного молока;
• есть меньше углеводов (особенно продукты с содержанием сахара);
• избегать насыщенных жиров и трансжиров (также называемых «гидрогенизированными жирами»), которые часто содержатся в фаст-фуде, выпечке или закусках, таких как чипсы;
• следует употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки (овощей), белков и кальция;
• при приготовлении блюд лучше использовать полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры и жирные кислоты омега-3.

Осложнения

Невылеченный холецистит может вызвать следующие осложнения:

• образование свищей — приводит к попаданию желчных камней в кишечник;
• вздутие желчного пузыря — из-за скопления желчи он может растягиваться и набухать. При этом существует гораздо более высокий риск его перфорации или разрыва и гибели тканей;
• инфекции желчного пузыря — размножение бактерий вызывает опасное осложнение — эмфизематозный холецистит;
• эмпиема — возникает вследствие инфекции желчи гнойно-образующими бактериями, обычно на фоне прогрессирующей острой формы с закрытием желчного протока;
• холестаз — желчный проток блокируется, и желчь не может вытекать в двенадцатиперстную кишку;
• панкреатит — возникает, когда камни проходят в желчные пути, что вызывает закупорку протока поджелудочной железы.

Особенные ситуации

Дети

Детей с острым холециститом всегда следует госпитализировать, чтобы обеспечить тщательное наблюдение. Если у ребенка диагностирован хронический холецистит, боль возникает лишь периодически и хорошо контролируется, его можно лечить амбулаторно до плановой операции.

Для лечения детей могут быть назначены следующие мероприятия и препараты:

• отказ от приема пищи в течение 1-3 суток, чтобы облегчить состояние воспаленного желчного пузыря;
• введение внутривенных жидкостей, чтобы предотвратить обезвоживание;
• обезболивающие препараты, которые помогают контролировать боль;
• антибиотики для борьбы с инфекцией.

Врач также может порекомендовать хирургическую процедуру по удалению желчного пузыря. Холецистэктомия в основном выполняется у детей, у которых холецистит развивается из-за системных бактериальных инфекций или при невыясненной этиологии.

Беременные и кормящие

Как холецистит влияет на беременность? Беременные женщины с холециститом подвергаются высокому риску неблагоприятных исходов, таких как преждевременные роды, слабый рост плода и кровотечение. Рецидивирующие симптомы могут быть более тяжелыми, чем первые эпизоды.

При беременности первоначальный план лечения холецистита должен быть консервативным и включать антибактериальную терапию. Последующее лечение зависит от срока беременности на момент постановки диагноза.

Если показано хирургическое лечение, то его не следует откладывать. Плановое вмешательство во втором триместре дает лучший результат, чем операция, выполненная в неотложном состоянии.

Пожилые люди

У пожилых пациентов выбор терапевтических возможностей ограничивается не возрастом, а тяжестью заболевания и/или плохим соматическим статусом. Лапароскопическая операция при холецистите I-II степени может быть безопасно выполнена и дает хорошие результаты даже у очень пожилых людей. Пациенты с III степенью холецистита представляют высокий риск смертности, поэтому лечение должно быть индивидуализированным. Пациентам с плохим соматическим статусом следует избегать холецистэктомии, в этом случае лучшим вариантом является лечение антибиотиками.

Распространение

Примерно у 10–15% людей во всем мире образуются камни в желчном пузыре, которые впоследствии вызывают развитие воспалительного процесса. В большинстве случаев камнеобразование отмечается у пациентов старше 55 лет.

Калькулезный холецистит чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Бескаменный — в основном поражает мужчин. Хронический холецистит отмечается чаще, чем острый.

Профилактика

Рекомендации по предотвращению холецистита включают:

• исключение из питания насыщенных и трансжиров;
• приемы пищи в одно и то же время, небольшими порциями;
• регулярные физические упражнения;
• снижение лишней массы тела;
• избегание быстрой потери веса.

Следует также избегать диет с очень низким содержанием жиров и голодания. Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют стремиться к снижению от 0,5 до 1 кг массы тела в неделю.

Основные положения

• Холецистит — воспаление желчного пузыря, которое может быть острым и хроническим.
• В 90% случаев к воспалению приводят камни в желчном пузыре, препятствующие оттоку желчи. Факторами риска являются: ожирение, беременность, семейный анамнез, быстрое снижение веса.
• Симптомы холецистита — боль в правом подреберье, потеря аппетита, тошнота, рвота. Могут быть признаки системной воспалительной реакции с высокой температурой, повышенным количеством лейкоцитов и С-реактивного белка.
• Диагностика — сбор анамнеза, физикальное обследование, анализ крови, визуализирующие исследования (УЗИ и КТ).
• Лечение включает обезболивающие и спазмолитические препараты, при необходимости антибиотики и инфузионную терапию, а также хирургическое удаление желчного пузыря.
• 100% предотвращение заболевания невозможно. Однако здоровое и сбалансированное питание снижает риск образования камней в желчном пузыре и, соответственно, развития холецистита.