Игорь Ткаченко: «Бакпосев из носа и горла помогает точно определить диагноз и успешно вылечить заболевание»

– Игорь Владимирович, Вы уже вакцинированы от коронавируса?

– Да, вакциной CoronaVac. Я отдал предпочтение только этой вакцине.

– Почему Вы вакцинировались именно этой вакциной?

– Потому что эта вакцина получена стандартным старым способом. Вакцина CoronaVac – это инактивированная вакцина. Она содержит в своем составе неактивный «убитый» вирус. Организм реагирует на него и вырабатывает иммунитет. Технологии выработки инактивированных вакцин уже почти 70 лет. Первую вакцину по этой технологии разработали еще в 1955 г. Это была вакцина от полиомиелита.

Вакцины Pfizer и Мoderna – это инновационные вакцины. Ранее подобного опыта создания вакцин в мире не было. На сегодняшний день они прошли только 2 этапа испытаний. Действующее вещество – мРНК – молекула, которая учит клетки производить коронавирусные белки, необходимые для формирования иммунного ответа. Это матричные мРНК вакцины, которые несут определенную информацию в наше ДНК.

Безусловно, есть много научных исследований, которые подтверждают безопасность применения данных вакцин. Но я считаю, что на сегодняшний день мы не можем давать однозначные оценки данным инновационным вакцинам, поскольку третья статья испытаний еще не проведена. Мы не можем точно знать, какая информация в них заложена и будет доставлена в наши ДНК. Эта ситуация мне напоминает назначение врачом лекарственных средств, когда лекарство и преимущества его применения указываются, а возможные побочные эффекты и последствия не оговариваются. Я понимаю, что растет заболеваемость, что это вынужденная мера, но мне как-то надежнее и спокойнее, если вакцина имеет проверенную временем технологию производства или если уже будут результаты третьей стадии испытаний инновационных вакцин.

– Сейчас пик сезонных заболеваний ОРВИ. Как всегда, все начинается с небольшого насморка, а закачивается затяжным кашлем и температурой, переходом в бактериальный процесс, который часто требует антибиотика. Какие тенденции в сезонных заболеваниях Вы отмечаете в этом году, и что бы Вы могли порекомендовать родителям начальной стадии лечения ОРВИ, чтобы не допускать осложнений?

– Чтобы в период сезонных заболеваний снизить риск болезни, желательно еще сразу после отпусков, пока все еще не «побежали» в садики, школы, институты и на работы, важно провести обследование – сдать бакпосев из носа на анализ. Тем более, что сейчас мы все ходим в масках и нередко имеет место активизация т.н. вторичной флоры. 

Т.е. до того, как пойти в детский садик или школу, я рекомендую родителям привести ребенка на сдачу бакпосева из носа и горла, а затем, с его результатами на консультацию к толковому специалисту. Тогда доктор назначит адекватное назначение, и после этого ребенок будет или легче болеть, или вообще риск болезни снизится.

– За глаза Вас называют «Доктором Хаусом» как раз за умение диагностировать. Вы начинаете лечение только после точного определения диагноза. Но если положить руку на сердце, далеко не все врачи обладают знаниями и навыками правильно диагностировать и профилактировать заболевания, назначать индивидуальное лечение, в соответствии с конкретными параметрами состояния здоровья того или иного пациента. Как тут быть: ведь анализы то сдать можно, но как гарантировать, что они будут правильно интерпретированы?

– Безусловно, большую роль будет играть знания доктора и его опыт. Ранее, еще в советское время, доктора так называемой «старой» школы (Мясников, Пирогов) использовали оценку габитус. Опытной доктор начинает постановку диагноза с того момента, как пациент зашел в его кабинет. Он должен комплексно анализировать состояние пациента, начиная с того, как он вошел, какой цвет его кожи, состояние слизистых и т.д.

Тогда это правильно. Но сейчас этому не особо учат. Сейчас технология постановки диагноза подразумевает кучу обследований и анализов (КТ, МРТ, анализы и пр.), которые часто несут много затрат для пациента, и не всегда в конечном итоге помогают точно диагностировать проблему.

– Не отмечаете ли Вы изменения каких-то симптомов детей при ОРВИ в последние полтора года, менялась ли как-то симптоматика у детей при коронавирусе?

– При любом вирусном заболевании симптоматика стандартная. Просто надо, чтобы доктор смотрел и оценивал клиническое состояние ребенка в конкретной ситуации, чтобы составить анамнез и оценить ситуацию на сейчас. Важно определить состояние носа, горла, бронхов, потом уже давать рекомендации. Каких-то изменений симптомов ОРВИ у детей в последние полтора года я не отметил, все как всегда.

Если честно, касательно детей, то в контексте коронавируса особых волнений их заболеваемость не вызывает. В основном дети переносят это заболевание в легкой форме. По моему мнению, ситуация с коронавирусом сейчас немного искусственно нагнетается, в особенности если речь идет о детской заболеваемости.

– В Украине уже есть Постановление МЗ, которое разрешает вакцинацию от коронавируса при ряде условий для детей старше 12 лет. Вы, как доктор с большим стажем лечения детей, как относитесь к вакцинации детей от 12 лет на общих основаниях?

– Институт Коха в Германии не рекомендует вакцинацию детей от 12 лет на общих основаниях, мотивируя это тем, что риски вакцинации для детей превышают риски последствий болезни.

Этот вопрос еще недостаточно изучен. Еще не было проведено достаточного количества исследований о последствиях вакцинации для детей. Поэтому, на данный момент на общих основаниях я могу рекомендовать только вакцинацию согласно утвержденного МЗ календаря вакцинации по возрасту. Ее необходимо проводить обязательно.

– Хотим задать Вам вопросы наших читателей. Насколько безопасно самостоятельно применять сосудосуживающие капли для носа детям и взрослым, и как долго ими можно пользоваться?

– Вообще, очень нежелательно. В крайних сложных случаях до приема у врача, условно, не более 1-2 дней. Пользоваться сосудосуживающими каплями я крайне не рекомендую, поскольку, помимо того, что они суживают сосуды в носу, они также суживают сосуды головного мозга. И мы не знаем, как это может отразиться в дальнейшем, исходя из особенностей и общего состояния здоровья того или иного пациента. Либо это может быть атрофический ринит, и в перспективе может быть инсульт. Мы не можем говорить, что тут есть прямая связь, но это один из продуцирующих факторов и это нужно осознавать.

– Чтобы Вы могли посоветовать читателям, чтобы точно определить свой диагноз и профилактировать или гарантированно вылечить заболевания, если, например, ребенок часто болеет простудными заболеваниями?

– Если речь идет о простудных вирусных заболеваний и тех, которые потом из них проистекают как осложнения (гаймориты, отиты, пневмонии и пр.), то нужно всего лишь сделать главный, недорогой, но очень важный и простой анализ – бактериальный посев из носа и горла.

Его не часто назначают делать, потому что он дешевый, но он очень информативный. А если мы пойдем в частную клинику, то там нам назначат множество анализов и исследований, не всегда действительно нужных. Например, у пациента есть ревматизм и его лечат. Но никто не анализирует почему. А он возник потому (и это было бы видно по результатам бакпосева), что у пациента есть бета-гемолитический стрептококк. Он себе спокойно «живет» в организме, но никто его не выявляет.

Чтобы определить, почему ребенок часто болеет простудными заболеваниями, надо начинать с банального бакпосева, нормального клинического осмотра (посмотреть состояние слизистой, уровень дыхания, использовать фонендоскоп, послушать, сердце посмотреть, насколько там ритмы нормальные, послушать легкие, и не обязательно для этого делать исследования). Если возникли какие-то подозрения, тогда уже да, для уточнения диагноза может потребоваться исследование.

Если мы говорим о профилактическом осмотре, то его также лучше начинать с бакпосева. У нас флора везде, и ее состояние надо учитывать. Значение имеет и флора в носу, и в горле, и микробиота кишечника. Он также оказывает большое влияние на переваривание и состояние иммунитета, как микрофлора в кишечнике. Очень большую роль для здоровья играет питание ребенка, и это тоже нужно помнить. Следить за работой кишечника очень важно.

– Бывает такое, что для более полной оценки состояния пациента Вы назначаете анализ микробиоты кишечника?

– Бывает. «Входные ворота» – это нос и горло. Поэтому основной анализ – бак посев с носа и горла. А состояние кишечника может также дать очень много полезной информации об общем состоянии здоровья пациента.

– Игорь Владимирович, скажите пожалуйста, рекомендуете ли Вы вакцинацию от пневмококка детям, которая не входит в официальный календарь вакцинации, но нередко рекомендуется педиатрами. В качестве мотивации для вакцинации от пневмококка педиатры говорят о том, что когда вакцинация от пневмококка стала обязательной в Израиле, там заметно снизилось количество отитов, в лечении которых применяются антибиотики.

– Нет, я бы не делал такую рекомендацию обязательной, поскольку реально отит может вызвать любая другая флора. В нашей носоглотке живет как минимум 400 видов микрофлоры, а пневмококк лишь один из них. Рассчитывать на то, что только вакцинация от пневмококка нас спасет от отита, не совсем верно. Самое главное, на мой взгляд, это качество питания ребенка. Как бы пафосно это не звучало.

– Что бы Вы могли посоветовать пациентам с хроническим ринитом/гайморитом, чтобы все-таки определить его точную причину и окончательно вылечить? Каким должен быть алгоритм их действий?

– Если мы хотим получить ответ на вопрос, надо сделать бакпосев. По результатам анализа можно уже будет определить конкретную причину отита (острый и средний отит), синусита или гайморита. И уже дальше проводить лечение, которое будет прописано врачом по итогам анализа.

– Всегда ли обязательно применение антибиотика для лечения отита?

– Диагностировать отит легко. Очень важно вовремя вылечить отит. Иначе можно получить перфоративный гнойный отит. Желательно максимально оперативно обратиться к врачу, поскольку отиты могут дать много осложнений, включая потерю слуха.

Достаточно часто отиты лечат антибиотиками. Однозначно не скажешь. Это надо чтобы доктор определял необходимость. Очень часто бывает возможно справиться без применения антибиотика во внутрь. Но для этого нужно, чтобы пациент приходил для контроля к врачу каждый день, чтобы не убить микрофлору кишечника. Если пациент приходит к врачу каждый день, чтобы не принимать антибиотик во внутрь, мы можем попробовать блокировать процесс в носоглотке: использовать антибактериальные капли в нос и горло, и спреи в горло. Но только при условии ежедневного обязательного осмотра у врача.

– Теперь перейдем к другим вопросам от наших читателей. Тема – хронические тонзиллиты: чем актуально лечить данное заболевание в периоды обострения и когда требуется тонзилэктомия?

– Чтобы начинать лечение нужно понимать, что вызвало болезнь, и поэтому мы много говорим о бакпосеве.

В контексте тонзилэктомии уже есть такое понятие как декомпенсация миндалин, когда они уже не выполняют свои функции – но это крайне редкий случай и крайне редкий вариант лечения. Для того чтобы были показания к тонзилэктомии нужны определенные критерии. Для этого должны дать заключение 2 врача – кардиолог, если у пациента есть какие-то кардиологические заболевания, и ревматолог.

Если Вы просто пришли на прием к отоларингологу, и он Вам скажет, что надо удалять миндалины, то ни в коем случае этого не нужно делать просто так.

Надо обязательно определить четкие критерии состояния пациента. Во-первых, опять же – бакпосев. Посмотреть, «кто вызвал» заболевание. Во-вторых, провести консультацию с кардиологом и с дерматологом, если есть какие-то нарушения в работе опорно-двигательного аппарата и анализы на антистрептолизин С-реактивный белок. И только на основании проведённых исследований, можно принимать решение об удалении. У нас же, к сожалению, очень часто назначают операцию, поскольку оперативное лечение стоит дороже.

– Не редко перед родителями стоит вопрос – удалять или нет аденоиды ребенку. Как бы Вы могли прокомментировать эту проблематику и что посоветовать родителям?

– Реальная потребность в удалении составляет в среднем, по моим наблюдениям, 2-3% среди всех людей. Но нередко врачи, да и пациенты не заинтересованы в более длительной диагностике. Ведь вначале нужно делать бакпосев, затем оценить клиническую картину, может и проконсультироваться с другими врачами, подбирать препараты, смотреть как они реагируют. Этот процесс может занимать 2-3 месяца, и для этого нужно работать, вести динамику, контролировать.

Но и затягивать этот процесс родители не хотят, как не хотят рисковать и длительный период заниматься лечением. Часто они говорят: «…Вы нам дайте таблетку или отрежьте, чтобы раз и навсегда устранить проблему…» И таких родителей большинство. Только 5-10 процентов родителей могут прислушаться к врачу и сказать: «…ничего, давайте подождем, сдадим анализы, посмотрим динамику, поставим точный диагноз…»

– Как отличить обычный насморк от аллергического?

– Ну во-первых, это анамнез. Обычно родители хорошо знают те факторы, на которые может реагировать аллергией их ребенок. Есть много факторов, которые могут вызывать аллергию: амброзия, порошки и т.д.

Но если насморк возник условно «с ничего», и есть ситуации, когда это может быть и аллергия, но она проявилась в сезон ОРВИ, то есть смысл сделать общий анализ крови и посмотреть на состояние и количество эозинофилов – четкий показатель аллергического компонента, и точно определить. Это не сложно.

– Игорь Владимирович, скажите пожалуйста, как часто нужно профилактически делать бакпосев из носа?

– Мы уже говорили, что бакпосев для анализа имеет смысл сделать перед поступлением ребенка в садик или в школу. Обычно, рекомендуется делать такой анализ с периодичностью раз в три года. Обязательно в период полового созревания – в 13-14 лет, потому что в этот период в организме происходит очень много изменений, меняется гормональный фон и экосистема в целом.

– Какие рекомендации Вы бы хотели дать своим пациентам?

– Как Вы поняли из многих моих ответов, очень часто решение многих вопросов в постановке диагноза у ЛОРа можно найти через бакпосев. И еще – нужно помнить, что мы очень мало двигаемся и много кушаем, причем количество вредной пищи в последние несколько лет очень и очень высокое в детском и во взрослом меню. Здоровье – это не таблетки, это гармония питания, физнагрузкок и здорового оптимистичного взгляда на жизнь! Все будет хорошо, главное, не забывать думать, а не просто жить.