Сергей Лупырь о конъюнктивитах: часть І

Автор: Наталия Болховецкая - Понедельник, 25 Декабря 2023

Прослушать аудиоверсию

слушать на платформе Apple Podcasts
слушать на платформе Google Podcasts

Почти 90 процентов информации о мире человек получает визуально. Проблемы со зрением сильно усложняют жизнь, особенно сегодня, когда с помощью экрана мы и работаем, и учимся, и отдыхаем. Поэтому так важно проходить профилактические осмотры и, если зрение ухудшается, вовремя принимать меры. Получить квалифицированную помощь можно в многопрофильной клинике «Оксфорд Медикал», оснащенной современным оборудованием. Вам поставят диагноз и назначат лечение при близорукости, дальнозоркости, глаукоме, макулодистрофии, диабетической ретинопатии и других заболеваниях органов зрения. Прооперируют катаракту и окажут срочную помощь при травмах глаза. Если нужно – тут же возьмут анализы и направят на консультацию к смежным специалистам прямо на территории клиники.

«Медправда» продолжает серию офтальмологических интервью на тему «Как это лечится». Наш собеседник – доктор-офтальмолог с 30-летним стажем, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, преподаватель Киевского медицинского университета им. А. А. Богомольца, сотрудник национальной детской специализированной больницы «Охмадет» Сергей Анатольевич Лупырь.

«Снижение местного иммунитета – причина воспаления»

– Сергей Анатольевич, в сезон простуд обостряются вирусные и бактериальные заболевания. А есть ли такие в офтальмологии?

– Да, вирусная инфекция поражает верхние дыхательные пути и слизистую глаза, которая называется конъюнктивой. Мы уже упоминали об этом в подкасте «Краткое строение глаза». Так, вот конъюнктива – это слизистая глаза, так называемый неороговевающий многослойный эпителий.

Для сравнения: слизистая рта по строению очень похожа с конъюнктивой. И подвержена воспалительным заболеваниям, как бактериальным, так и вирусным. Кто совсем уж склонен, то зимой может подхватить и аллергию. К тому же зимой, когда воздух становится сухой в результате морозов или отопления в домах, мы подвержены такому заболеванию, как синдром сухого глаза.

– Конъюнктивит произошел от слова…

– … «конъюнктива». Это заболевание означает воспаление поверхностной ткани глаза, которая называется конъюнктива.

– Это то, что влажное и блестит? Та часть глаза, которая соприкасается с воздухом?

– Влажное, блестит, с воздухом соприкасается ее открытая часть, которая покрывает глазное яблоко. В норме это – два маленьких беленьких треугольничка по бокам от роговицы.

Больше всего блеск в глазах нам дает эпителий роговицы. Если человек молод, и его гормональный фонд достаточно наполнен всеми половыми гормонами, соответствующими его гендерному статусу, то у него блестят глаза. Ведь они покрыты тонкой пленочкой жирового секрета, который легко отражает свет и придает блеск глазам. С возрастом гормональное наполнение нашего организма снижается, и выработка жирового секрета железами глаз тоже уменьшается, глаза не так блестят.

– А что же такое конъюнктивит?

– Это – воспаление. В латинском языке, в медицине, окончание «ит-» означает воспаление: гастрит – воспаление желудка, ринит – воспаление слизистых носа, синусит – воспаление пазух носа, конъюнктивит – воспаление поверхностных тканей глаза. Есть кератит – воспаление роговицы и т. д.

– Почему он возникает? Живет себе человек, живет, и вдруг у него – воспаление конъюнктивы.

– Воспаление может быть результатом нескольких ситуаций. Например, травмы, когда есть альтерация, или повреждение тканей, при котором высвобождаются различные активные вещества. Для чего? С точки зрения биологии, для того чтобы восстановить целостность ткани. Но это происходит в результате воспаления. Если регенеративные способности тканей высокие, мы получаем ту же самую ткань. Если низкие, плюс еще у человека есть склонность к неправильному заживлению, получаем рубец. Тоже самое происходит и при проникновении инфекции внутрь ткани. Возьмем самый простой вариант: оседает микроорганизм на поверхность конъюнктивы. Либо снижается локальный местный иммунитет, и организм начинает бороться с этим антигеном или болезнетворным организмом. Возникает иммунологическая реакция, которая приводит к воспалению.

– А отчего может снизиться местный иммунитет?

– Отчего угодно: от нарушения режима, от сопутствующих заболеваний. Причин снижения местного иммунитета много. Для многих покажется парадоксальным, но наши глаза грязнее, чем рот. Это понятно: мы чистим зубы, как минимум, два раза в день; пьем чай, принимаем пищу, а это все – очищение поверхностности слизистой ротовой полости.

А глаз что? Да, мы моргаем. Есть слеза, которая его омывает и смывает поверхность глаза. Но глаза у нас все время открыты, а рот в основном закрыт. Если только встречаем подругу или подружку, то тогда уже не закрывается. Но глаза открыты! И когда идем по пыльной, дождливой или туманной улице, у нас глаза открыты, а рот закрыт. Поэтому в норме в глазах всегда полно инфекций. И задача местного иммунитета – подавлять или компенсировать эту постоянную контаминацию организмов.

– И в какой-то степени у него это получается.

– Получается!

– А потом почему-то происходит сбой…

– Может, количество бактерий превышает возможности. Например, мы потерли глаза грязными руками. Либо снижается местный иммунитет. Или может быть уменьшается количество слезы в глазу. В слезе находятся иммуноглобулины, которые обладают антибактериальным свойством. Меньше слезы – меньше местный иммунитет.

Причиной сбоя могут стать сопутствующие заболевания, например вирусная инфекция: обычная или глобальная. Острые респираторные заболевания снижают иммунитет. И даже медикаменты. Например, если человек принимает иммуносупрессор в силу определенных обстоятельств, иммунитет снижается. Причин тому много.

Конъюнктивит не требует лечения?

– Когда я была маленькой и болела конъюнктивитом, мне говорили, что он – заразен. Советовали не общаться с другими детьми, не подходить к ним близко и меняли наволочки на подушке.

– Более того, раньше, когда люди ходили на работу, – не работать, а отсиживать время, и с удовольствием использовали любой повод, чтобы уйти на больничный лист, – острый бактериальный или вирусный конъюнктивит официально считался серьезной причиной для выписки больничного листа и амбулаторного лечения с домашним режимом. Стационарного лечения в больнице это не требовало, человек находился дома. По двум причинам.

Во-первых, конъюнктивит – действительно высококонтагиозное заболевание, то есть им можно заразить окружающих. А во-вторых, конъюнктивит ограничивает работоспособность человека. Ведь симптоматика заболевания проявляется в умеренной светобоязни, ощущении инородного тела в глазах, как мы говорим «песочка», слезотечении или постоянном выделение гноя, или в какой-то степени слизистой. Это ограничивает деятельность человека, он не может воспринимать информацию.

Сейчас многие стараются лечить конъюнктивит на ногах, не прерывая профессиональной деятельности, что, на мой взгляд, не очень хорошо. Поработайте хотя бы дома дистанционно два-три дня, пока не пройдет острый период. Да и капать капли 5-6 раз в день на работе тоже не очень удобно.

– А что такое светобоязнь? Хочется спрятаться в темноту?

– Да, раздражает обычный свет, который в норме должен наоборот радовать. Я не говорю про яркий солнечный свет. Обычный, который проникает через открытое незашторенное окно.

– То есть на свет неприятно смотреть?

– Неприятно даже лежать с открытыми глазами. При выраженной светобоязни человеку не комфортно даже держать глаза открытыми.

– Человек обнаружил у себя такое состояние и понял, что у него, наверное, конъюнктивит. Ему надо обязательно идти к офтальмологу? Или, как обычно, достаточно пойти в аптеку, обратиться к фармацевту, и тот подберет что-то для глаз?

– А теперь представьте! У него реальный конъюнктивит, а ему дали увлажняющие капли или еще того лучше – адреномиметик, препарат, который уменьшает кровенаполнение и снимает отечность, раздражение, красноту. Человек закапал глаза, они стали белыми, но воспаление и инфекции остались. Мало того, что сняли симптомы конъюнктивита при наличии того, что осталось само заболевание, так еще и ограничили борьбу самого организма! Ведь сосуды суживаются, кровоснабжение уменьшается, и, естественно, уменьшается способность организма к сопротивлению инфекции.

– Это в случае бактериального конъюнктивита?

– В случае инфекционного конъюнктивита, бактериального или вирусного, препараты, которые суживают сосуды, противопоказаны.

– Видимо, диагноз должен поставить врач?

– Однозначно!

– А что нужно для того чтобы разобраться, какой же это конъюнктивит?

– Доктор оценивает характер гиперемии, характер инъекции глазного яблока. Выявляет процесс, одно- или двухсторонний, степень выраженности и длительности симптомов, характер отделяемого из глаза. Руководствуясь этими основными критериями, врачи пытаются дифференцировать бактериальный конъюнктивит от вирусного.

Почему это важно? Потому что чисто вирусный конъюнктивит, тем более в начальных стадиях, не требует лечения. Давно доказано, что специфическая противовирусная терапия существует именно для специфических вирусов. Например, для вирусов СПИДа есть специфическое лечение. Есть специфическое лечение для вирусов простого герпеса. А противовирусного лечения для респираторного заболевания нет. Против аденовирусной инфекции специфического лечения нет. Может, существуют иммуноглобулины, компоненты крови, выделенные из крови переболевших пациентов. Но столько много серотипов аденовирусной инфекции, что это не всегда помогает! А коль так, то специфического лечения аденовирусного конъюнктивита, в общем-то нет. Мы рекомендуем симптоматическое лечение. То есть увлажняющие капли, которые постоянно промывают поверхность глаза, очищают ее от продуктов воспаления, и тем самым помогают организму справиться с вирусной инфекцией.

Есть шутка, что если насморк лечить, он проходит за семь дней, а если не лечить, то за неделю. Примерно тоже самое происходит с вирусным конъюнктивитом. Если это начальное его проявление, то достаточно часто, 5-6, а то и 8 раз в день, капать увлажняющие капельки. Или промывать физраствором, или любыми антисептиками, которые есть дома, даже обычным испитым чаем. Что значит испитым? Вы заварили черный чай, попили его с медком и лимоном, повысили свой иммунитет, а потом второй заваркой можно промыть глазик. Это просто промывание, не специфическое лечение. Мы промываем глазную полость от продуктов воспаления. Плюс это еще дает легкий дубящий эффект.

Почему надо промывать глаза испитым чаем? Чтоб глаза не пожелтели. Иначе конъюнктивит будет вылечен, но изменится цвет глаз. Пойдем тогда к терапевту с ложным диагнозом гепатита, потому что они будут желтые.

В начальных стадиях вирусный конъюнктивит требует симптоматического, а не специфического лечения. Почему? Например, есть препараты, содержащие интерферон, человеческий лейкоцитарный интерферон. Есть глазные капли. Есть бинарный препарат, в котором есть сухой порошок и специальный физраствор для разведения. Человек сам смешивает и готовит непосредственно перед применением этого препарата. Но я в своей практике довольно часто встречал ситуации, когда у пациента возникала аллергия на компонент. Это же белок в той или иной степени, а люди бывают разные. И на любой белок у человека может быть аллергия. И, возможно, мы справимся с вирусной инфекцией, но заработаем аллергию на какие-то вещества.

– Аллергия будет также проявляться в глазах?

– Она будет носить локальный характер, только в глазах. К красноте добавиться отечность слизистой, но уменьшится ее отделяемая. Может развиться и достаточно выраженный отек, такой, что придется добавлять стероиды. А стероиды несовместимы с вирусом! А у нас еще не прошел вирус. То есть ситуация начинает усугубляться. Поэтому, чем проще лечение, тем лучше.

Прослушать аудиоверсию

слушать на платформе Apple Podcasts
слушать на платформе Google Podcasts

– В общем, интерфероны – сомнительная вещь.

– Это не самое лучшее решение. Либо требует регулярного, чуть ли не ежедневного осмотра. И при подозрении на малейшую аллергию мы отменяем лечение и возвращаемся к обычным простым антисептикам, к искусственной слезе для увлажнения.

– Получается, что после того, как доктор выписал лечение, с ним нужно оставаться на связи, чтобы контролировать ситуацию.

– Да.

– Больному поставили диагноз «вирусный конъюнктивит» и посоветовали дома капать капли. Когда ему следует снова прийти на консультацию к врачу?

– Обычно смотрят раз в три дня. Этого достаточно, чтобы адекватно оценить состояние. Как правило, за 7-10 дней вирусный конъюнктивит проходит.

– Видимо, если у человека нормальный иммунитет, он победил в себе вирус, выработались антигены. И забыл о неприятностях, связанных с этим заболеванием.

– Мы говорим о классическом, не осложненном течении вирусного конъюнктивита. Но, как мы уже упоминали, вирусная инфекция может привести к снижению локального иммунитета. И тогда бактерии, которые всегда есть на поверхности глаза, начинают размножаться. Это может стать причиной бактериального конъюнктивита.

Как правило, бактериальный конъюнктивит характеризуется более выраженной гиперемией, более выраженной инъекцией глазного яблока, и уже меняется характер отделяемого. И тогда доктор, оценивая все риски, взвешивая все за и против, добавляет к лечению антибиотик. Назначение антибиотика, как правило, решает проблему бактериального конъюнктивита.

Потерю зрения могут вызвать осложнения

– Нужно ли сдавать какие-то анализы? Или доктор берет мазки? Как определяется, что это – бактериальный конъюнктивит?

– В основном, по клинической картине. Пока у вас посеют отделяемое из глаза, то пройдет немало времени. Только представьте: мы сеем на среду, она растет 3-5 дней, затем делают пробы на антибиотики еще 3-5 дней. За это время, благодаря антибиотику широкого спектра действия, можно уже получить эффект выздоровления. Поэтому целесообразно сразу назначать антибиотики широкого спектра действия, оценивать их эффективность, менять в случае их слабой или полной неэффективности. Это первое.

Во-вторых, вирусный конъюнктивит даже после видимого выздоровления может носить скрытый характер, поэтому нужно обязательно показаться офтальмологу. В последнее время я и мои коллеги довольно часто отмечали после вирусного конъюнктивита осложнение на роговице, так называемые субэпителиальные инфильтраты. Это состояние, если его вовремя не выявить, почти не имеет каких-то выраженных симптомов, но это резко ограничивает трудоспособность человека. У него сохраняется так называемый корнеальный синдром: легкое слезотечение, ощущение инородного тела в глазу, светобоязнь. Все это требует лечения. Отсутствие какого-то видимого раздражения, например, красноты, еще не говорит о том, что человек полностью выздоровел. Нужно обязательно обратиться к доктору, зафиксировать либо выздоровление, либо диагностировать какие-то побочные эффекты и тоже заняться их коррекцией. Тогда будет все хорошо.

– Мы сейчас снова вернулись к вирусному конъюнктивиту?

– Да.

– Давайте еще раз вернемся к бактериальному!

– Бактериальный конъюнктивит может осложниться кератоконъюнктивитом, когда оболочка глаза конъюнктива воспаляется настолько сильно, что воспаление переходит на роговицу. Как правило, человек сразу это чувствует и обращается к доктору. К счастью, такое случается нечасто.

В основном бактериальный конъюнктивит неприятен тем, что он может перейти в хроническую форму. Если доктор не угадал с антибиотиком, то, в конце концов, воспаление уменьшается, но полностью не проходит.

– Это интересно: доктор не угадал с антибиотиком!

– Да.

– А из чего он гадает?

– Из клинических рекомендаций, из степени выраженности всех симптомов. Исходя из собственного опыта в том числе. На самом деле, не такой уж большой выбор антибиотиков, поэтому не угадать сложно, но иногда такие вещи случаются.

– Почему нельзя сразу назначить сильный антибиотик и все вылечить?

– Сильный антибиотик обладает определенными токсическими свойствами. Поэтому всегда нужно обходиться минимум. А потом, вдруг это инфекция не бактериальная, а простейшими?

– Это еще что?

– Многие, наверное, помнят учебник биологии, где были описаны различные амебы, клетки без оболочки, но с ядром. Простейшие находятся между бактериями и амебами. Эти полубактерии, недовирусы могут поражать поверхностную оболочку глаза, конъюнктиву, роговицу. На них антибиотики слабо действуют, потому что у них оболочки нет. И тогда нужны выраженные антисептические антибактериальные средства.

– Бедный иммунитет. Ему приходится противостоять такому огромному количеству всяких паразитов, которые хотят жить на нас в разных местах!

– Да, приходится обороняться постоянно. А сколько раковых клеток постоянно организм убивает! Сложно даже представить. У нас ведь в организме постоянно идет деление: клетки делятся и образуются. С раковыми, то есть атипичными, организм не борется.

–Это сложно, страшно и сегодня не будем об этом. А сколько длится обычно бактериальный конъюнктивит, если он не осложнен?

– Примерно, 5-7, максимум 10 дней. Часто бывает, что человек решил лечиться сам. Пошел, как любят наши люди в аптеку, где ему дали капли от красноты глаз, и начал их капать. Так, вот, если за 5-7 дней не удалось добиться эффекта, надо ползти, лететь, но обязательно показаться доктору.

– Это значит, что острая стадия заболевания переросла в хроническую?

– Да, либо может возникнуть острое состояние. Конъюнктивит может осложняться кератитом, а потом и кератоувеитом. Лучше показаться врачу.

– В виде чего принимают антибактериальные средства?

– В виде растворов, можно использовать отвары и настои трав. Но не настойки! Настойка – это спиртовый раствор, настой – водный. Так, настойка валерианы на спирту, а настой календулы – ноготки, которые заварили как чай.

– Офтальмолог обычно прописывает капли?

– Офтальмолог прописывает глазные лекарственные формы в виде глазных капель. Иногда может сказать: «Любезный, можете испитым чаем промыть глаза, а потом обязательно закапайте тем, что я вам выписал».

– То есть если очень хочется попробовать домашние средства, то можно добавить их?

– Делайте то, что считаете нужным, но только без крайностей. Знаю, есть адепты уринотерапии, например. Я в своей практике таких встречал неоднократно. Не скажу, что им это помогало такое лечение. Но люди свято верили в него. А вера, уверенность человека в эффективности лечебного препарата или такого лечения – это уже половина лечения.

– А эффект плацебо еще никто не отменял…

– Да, они этим веществом просто промывали поверхность глаза.

– Что будет, если не лечить бактериальный конъюнктивит?

– Возможны два варианта: либо он пройдет…

– Такое тоже возможно?

– Конечно! В организме есть иммунитет, общий и локальный. И организм обучен к сопротивлению инфекции: локальной, общей, неважно какой. Поэтому, если не лечить, то конъюнктивит может пройти. Но не за 5-7 дней, а за несколько недель. Человек будет испытывать выраженный дискомфорт. Но чаще все что-то делают. Хотя бы просто промывают водой, когда умываются по утрам.

– Просто, чтобы стало легче?

– Да! Поэтому он может вылечиться. А может перейти в хроническую форму или на другие оболочки глаза.

– А если он переходит в хроническую форму, то уже в принципе не излечим? Это уже навсегда – «песок» в глазах, покраснение, отделяемое?

– Ну нет. Просто лечение затягивается. Кроме антибиотиков нужно применять еще и противовоспалительные препараты, стероидные либо нестероидные. А также капли, которые стимулируют местный метаболизм поверхности глаза, конъюнктивы; кератопротекторы, различные витамины, смеси аминокислот. Мы тогда должны еще и стимулировать обмен веществ поверхности глаза для того, чтобы повысить местный иммунитет, сопротивляемость организма и тем самым снизить симптомы воспаления до полного их исчезновения.

– Это может как-то сказаться на качестве зрения?

– Когда ко мне на прием приходит пациент, я всегда проверяю остроту его зрения. Неважно, с чем он пришел. Либо он пришел с жалобами на то, что видит плохо, он осознает эту проблему, и мы ее, естественно, решаем. Либо он пришел потому, что у него глазик покраснел.

Причин для появления красноты глаза масса, и некоторые из них лежат глубоко в глазу, что тоже может вызвать снижение остроты зрения. Конъюнктивит, к счастью, это – проблема, лежащая на поверхности, она достаточно очевидна, но она тоже снижает качество зрения. Почему? Дело в том, что пленка гноя в глобальном плане, – а если в незначительном, то продукта воспаления, – снижает качество слезной пленки. А слезная пленочка – та первая среда, которая встречает луч света. То есть у нас по сути ухудшается оптическая поверхность глаза. Поэтому у человека снижается зрение. Не сильно, на 2-3, максимум, на 4 строчки. Но, тем не менее, закрывая здоровый глаз, и смотря на таблицу по проверке зрения воспаленным больным, человек читает не все 10 строчек, а 6 или 7. А здоровым видит все 10, если у него все в порядке. Даже если он в очках, неважно.

Мы всегда оцениваем состояние человека по корригированной остроте зрения. В очках есть 100%, значит все хорошо. Если в очках нет, пытаемся искать причины. Одна из них это – конъюнктивит. Зрение при конъюнктивите снижается. При выздоровлении восстанавливается до прежнего значения. При хроническом конъюнктивите уже не так, потому что признаки воспаления не такие выраженные, но, тем не менее, он вызывает дискомфорт и легкое снижение зрения.

– Но ни о каких страшных последствия, которые могут привести к слепоте, глобальной потери зрения, мы не говорим?

– Конъюнктивит не приводит к слепоте. К слепоте могут привести его осложнения….

– … которые все-таки есть?

– Конечно! Когда воспаление переходит на глубь лежащие участки глаза, как мы об этом уже и говорили.

Прослушать аудиоверсию