Куван (Sapropterin)

діюча речовина: сапроптерину дигідрохлорид;1 таблетка розчинна містить сапроптерину дигідрохлориду 100 мг (еквівалентно 77 мг сапроптерину); допоміжні речовини: маніт (Е 421), кальцію гідрофосфат безводний, кросповідон, кислота аскорбінова (Е 300), натрію стеарилфумарат, рибофлавін (Е 101).

Фармакодинаміка. Гіперфенілаланінемія (ГФА) визначається як аномальне зростання рівнів фенілаланіну у крові, і зазвичай вона спричинена аутосомно-рецесивними мутаціями генів, що кодують фермент фенілаланін-гідроксилазу (у випадку фенілкетонурії (ФКУ)) або ферменти, залучені до біосинтезу та регенерації 6R-тетрагідробіоптерину (6R-ВН4) (у випадку дефіциту тетрагідробіоптерину (ВН4)). Дефіцит ВН4 представлений групою патологій, які виникають унаслідок мутацій або делецій генів, що кодують один із п’яти ферментів, залучених до біосинтезу або рециркуляції ВН4. В обох випадках фенілаланін не може ефективно перетворюватися в амінокислоту тирозин, що призводить до зростання рівнів фенілаланіну у крові.Сапроптерин є синтетичним аналогом природного 6R-ВН4, який, у свою чергу, є кофактором гідроксилаз фенілаланіну, тирозину та триптофану.Пацієнтам, які страждають на ВН4-залежну ФКУ, Куван® призначають з метою посилення активності фенілаланін-гідроксилази. Таким чином препарат збільшує або відновлює окисний метаболізм фенілаланіну до рівня, достатнього для зменшення або підтримання рівнів фенілаланіну у крові, запобігає або зменшує його подальшу акумуляцію та збільшує переносимість фенілаланіну, що потрапляє до організму разом з їжею. Метою призначення Кувану® пацієнтам з дефіцитом ВН4 є заміщення недостатніх рівнів ВН4 і таким чином відновлення активності фенілаланін-гідроксилази.Безпеку, ефективність та фармакокінетику Кувану® у дітей віком до 4 років з підтвердженим діагнозом ФКУ вивчали у багатоцентровому відкритому рандомізованому контрольованому дослідженні. Протягом 26-тижневого періоду дослідження 56 дітей з ФКУ віком до 4 років були розподілені у рандомізований спосіб для прийому або Кувану® у дозі 10 мг/кг/добу на тлі дієти з обмеженням фенілаланіну, або лише дієти з обмеженням фенілаланіну. Метою дослідження було підтримання в усіх пацієнтів рівнів фенілаланіну у крові у межах діапазону від ≥ 120 мкмоль/л до < 360 мкмоль/л при контрольованому дотриманні дієти. Якщо через приблизно 4 тижні переносимість фенілаланіну у пацієнтів не збільшилась на > 20 % порівняно з базовими значеннями, дозу Кувану® разово збільшували до 20 мг/кг/добу.Результати цього дослідження показали, що для підтримання рівнів фенілаланіну у крові в межах цільового діапазону (від ≥ 120 до < 360 мкмоль/л) щоденний прийом Кувану® у дозуванні 10 або 20 мг/кг/добу на тлі дієти з обмеженням фенілаланіну призводив до статистично значущого покращення переносимості харчового фенілаланіну при порівнянні лише з обмеженням харчового споживання фенілаланіну. Відкоригована середня харчова переносимість фенілаланіну у групі, яка приймала Куван® на тлі дієти з обмеженням фенілаланіну, становила 80,6 мг/кг/добу, що було статистично значуще вище, ніж відкоригована середня харчова переносимість фенілаланіну при проведенні лише дієтичної терапії з обмеженням фенілаланіну (50,1 мг/кг/добу).Фармакокінетика.Сапроптерин абсорбується після перорального прийому розчиненої таблетки, і його максимальні концентрації у крові (Cmax) досягаються через 3-4 години після прийому дози натще. Їжа впливає на швидкість та ступінь абсорбції сапроптерину. Абсорбція сапроптерину вища після прийому жирної висококалорійної їжі порівняно із прийомом натще, що призводить до збільшення його максимальних концентрацій у крові через 4-5 годин після прийому в середньому на 40-85 %.Сапроптерину дигідрохлорид метаболізується, у першу чергу, печінкою з утворенням дигідробіоптерину та біоптерину. Оскільки сапроптерину дигідрохлорид є синтетичним аналогом природного 6R-ВН4, доцільно припустити, що його метаболізм відбувається подібним чином, включаючи регенерацію 6R-ВН4.

Лікування гіперфенілаланінемії у дорослих та дітей усіх вікових категорій, які страждають на фенілкетонурію та виявилися чутливими до такого лікування;лікування гіперфенілаланінемії у дорослих та дітей усіх вікових категорій з дефіцитом тетрагідробіоптерину (ВН4), які виявилися чутливими до такого лікування.

Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.

Дотримання дієтиПід час лікування Куваном® пацієнти повинні дотримуватись дієти з обмеженням споживання фенілаланіну та проходити регулярні клінічні обстеження (такі як моніторинг рівнів фенілаланіну та тирозину у крові, контроль харчування та психомоторного розвитку).Низькі рівні фенілаланіну та тирозину у кровіСтійкі або рецидивуючі дисфункції метаболічного ланцюга фенілаланін-тирозин-дигідрокси-L-фенілаланін (DOPA) можуть призводити до дефіциту білка та недостатнього синтезу нейромедіаторів в організмі. Тривала наявність низьких рівнів фенілаланіну та тирозину у крові немовлят призводила до ураження їх неврологічного розвитку. Для забезпечення адекватного контролю рівнів фенілаланіну та тирозину у крові та харчового балансу під час лікування Куваном® слід проводити активний контроль харчового споживання фенілаланіну та загального споживання білків. Розлади здоров’яПри нездужанні пацієнту слід проконсультуватися з лікарем, оскільки у таких випадках рівні фенілаланіну у крові можуть зростати.Судомні станиКуван® слід з обережністю призначати пацієнтам, які одночасно приймають препарати леводопи. При одночасному застосуванні леводопи та сапроптерину у пацієнтів з дефіцитом ВН4 спостерігались випадки судом, загострення судом, зростання збудженості та подразнюваності.Відміна лікуванняПри відміні лікування може спостерігатись ефект відміни, який визначається як збільшення рівнів фенілаланіну у крові понад ті рівні, що спостерігались до початку лікування.Дані щодо тривалого застосування Кувану® обмежені.Вміст натріюПрепарат містить менше 1 ммоля (23 мг) натрію у таблетці, тобто він практично не містить натрію.Застосування у період вагітності або годування груддю.ВагітністьІснують обмежені дані щодо застосування Кувану® у період вагітності. У дослідженнях, проведених на тваринах, не було виявлено прямого або опосередкованого шкідливого впливу препарату на вагітність, розвиток ембріона/плода, пологи та післяпологовий розвиток. Дані щодо ризику для вагітних жінок, пов’язаного із захворюванням, і ризику для ембріона/плода включають інформацію про деяку кількість випадків вагітності та живих народжень (від 300 до 1000) у жінок з ФКУ. Наявні дані демонструють, що неконтрольовані рівні фенілаланіну понад 600 мкмоль/л призводять до дуже високої частоти неврологічних та серцевих аномалій, лицьового дисморфізму та аномалій росту. Отже, рівні фенілаланіну у крові жінки слід суворо контролювати перед настанням та впродовж вагітності, щоб уникнути завдавання шкоди жінці та плоду. Обмеження харчового споживання фенілаланіну під наглядом лікаря перед настанням та впродовж вагітності є першим заходом лікування цієї групи пацієнтів.Доцільність застосування Кувану® слід розглядати лише в тих випадках, коли суворий контроль харчування не дає змоги адекватно зменшити рівні фенілаланіну у крові. Призначати препарат вагітним жінкам слід з обережністю.Годування груддюОскільки невідомо, чи проникає сапроптерин або його метаболіти у грудне молоко людини, Куван® не слід застосовувати у період годування груддю. Куван® не впливає або майже не впливає на здатність керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами.

Терапію Куваном® слід розпочинати і проводити під наглядом лікаря, який має досвід лікування фенілкетонурії (ФКУ) та дефіциту тетрагідробіоптерину (ВН4). Під час застосування Кувану® слід проводити активний контроль споживання фенілаланіну з продуктами харчування та загального споживання білків, що дасть змогу забезпечити адекватний контроль рівнів фенілаланіну у крові та харчового балансу.Оскільки гіперфенілаланінемія (ГФА), спричинена ФКУ або дефіцитом ВН4, є хронічним станом, Куван® призначений для тривалого застосування при встановленні відповіді на лікування. Однак дані щодо тривалого застосування Кувану® обмежені.Терапія ФКУДорослим та дітям з ФКУ препарат слід призначати у початковій дозі 10 мг/кг маси тіла, яку приймають 1 раз на добу. Надалі лікар регулює дозу препарату у межах від 5 до 20 мг/кг/добу таким чином, щоб досягти та підтримувати адекватні рівні фенілаланіну у крові.Терапія дефіциту ВН4Дорослим та дітям з дефіцитом ВН4 препарат слід призначати у початковій дозі від 2 до 5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. Допустиме збільшення дози до 20 мг/кг/добу. Для покращення терапевтичного ефекту загальну добову дозу можна розділяти на 2 або 3 прийоми.ДозуванняТаблетки Кувану® випускаються у дозуванні 100 мг. Тому рекомендовану добову дозу Кувану®, розраховану відповідно до маси тіла пацієнта, слід округлити до найближчого значення, кратного 100. Наприклад, розраховану дозу від 401 до 450 мг слід округляти до 400 мг, що відповідає 4 таблеткам. Розраховану дозу від 451 мг до 499 мг слід округляти до 500 мг, що відповідає 5 таблеткам.Встановлення відповіді на лікуванняДля запобігання розвитку необоротних неврологічних розладів у дітей та когнітивних або психіатричних розладів у дорослих, зумовлених стійким зростанням рівня фенілаланіну у крові, лікування препаратом слід розпочинати якомога раніше.Відповідь на лікування Куваном® визначається за зменшенням рівня фенілаланіну у крові. До початку та після 1 тижня застосування Кувану® у рекомендованій початковій дозі слід перевірити рівні фенілаланіну у крові. Якщо спостерігається незадовільне зменшення рівнів фенілаланіну у крові, дозу препарату можна збільшувати щотижня максимально до 20 мг/кг/добу, продовжуючи щотижня контролювати рівні фенілаланіну у крові упродовж 1 місяця. Протягом цього періоду харчове споживання фенілаланіну слід підтримувати на постійному рівні.Задовільна відповідь на лікування визначається як ≥ 30 % зменшення рівнів фенілаланіну у крові або досягнення терапевтичного рівня фенілаланіну у крові, яке визначається лікарем для кожного пацієнта індивідуально. Пацієнти, у яких протягом місячного періоду тестування така відповідь не була досягнута, вважаються такими, що не відповідають на лікування, тому їм надалі не слід застосовувати препарат.Одразу після встановлення відповіді на застосування Кувану® дозу препарату можна регулювати в діапазоні від 5 до 20 мг/кг/добу відповідно до відповіді на терапію.Рівні фенілаланіну та тирозину у крові, особливо у дітей, слід визначати через один або два тижні після кожного регулювання дози та часто контролювати надалі під наглядом лікаря. При застосуванні Кувану® пацієнти повинні продовжувати дотримуватися дієти з обмеженням фенілаланіну і проходити регулярні клінічні обстеження (такі як контроль рівнів фенілаланіну та тирозину у крові, контроль харчування та психомоторного розвитку).Регулювання дози препаратуЗастосування Кувану® може призвести до зменшення рівня фенілаланіну у крові нижче бажаного терапевтичного рівня. Для досягнення та підтримання бажаних терапевтичних рівнів фенілаланіну у крові слід регулювати дозу сапроптерину або провести зміни у споживанні фенілаланіну з продуктами харчування.Якщо лікування Куваном® не дає змоги адекватно контролювати рівні фенілаланіну у крові, перед проведенням регулювання дози Кувану® слід перевірити дотримання пацієнтом дієти та призначеного режиму лікування.Лікування Куваном® можна відміняти лише під наглядом лікаря. Оскільки при відміні препарату рівні фенілаланіну у крові можуть зростати, це може призвести до необхідності частішого моніторингу стану пацієнта. Для підтримання рівнів фенілаланіну у крові у межах бажаного терапевтичного діапазону також може потребуватися проведення змін у харчуванні.Спосіб застосуванняТаблетки слід приймати у вигляді разової добової дози разом з їжею (для підвищення абсорбції) в один і той самий час дня, бажано вранці.Пацієнтів слід попередити, що не слід ковтати капсулу з осушувачем, яка знаходиться у флаконі.Призначену кількість таблеток помістити у склянку або чашку з водою та перемішати до повного розчинення, що може потребувати декількох хвилин (для скорішого розчинення таблеток їх можна розтерти). Утворений розчин може містити невеликі видимі частинки, які не впливають на ефективність препарату. Розчин слід випити не пізніше ніж через 15–20 хвилин після приготування.ДоросліПризначену кількість таблеток помістити у склянку або чашку зі 120–240 мл води, і перемішати до повного розчинення.Пацієнти педіатричної групиДіти з масою тіла більше 20 кгПризначену кількість таблеток помістити у склянку або чашку зі 120 мл води, і перемішати до повного розчинення.Діти з масою тіла менше 20 кгДля дозування препарату дітям з масою тіла до 20 кг потрібні пристрої, які не включені до упаковки препарату (такі як медична чашка з градуюванням на 20, 40, 60, 80 мл; оральні дозуючі шприци на 10 мл та 20 мл з градуюванням по 1 мл). Залежно від призначеної дози у мг/кг/добу відповідну кількість таблеток розчинити в об’ємі води, наведеному у таблицях 1-4, на підставі яких розраховувати об’єм розчину для прийому згідно з призначеною добовою дозою. Призначену кількість таблеток для дозування 2, 5, 10 та 20 мг/кг/добу помістити у медичну чашку (яка має відповідні градуювання на 20, 40, 60 та 80 мл), що містить кількість води, зазначену у таблицях 1-4, та перемішати до повного розчинення.Якщо згідно з призначеною добовою дозою потрібно прийняти частину цього розчину, для відбору з медичної чашки об’єму розчину, призначеного для прийому, та перенесення його до склянки або чашки для прийому слід використовувати оральний дозуючий шприц. Для немовлят, які не можуть пити зі склянки або чашки, розчин, який відповідає призначеній добовій дозі, можна ввести у рот за допомогою орального дозуючого шприца. Для введення об’ємів ≤ 10 мл слід використовувати оральний дозуючий шприц на 10 мл, а для введення об’ємів більше 10 мл - оральний дозуючий шприц на 20 мл.У таблицях нижче наведено інформацію щодо дозування препарату для дітей з масою тіла до 20 кг для доз 2 мг/кг на добу, 5 мг/кг на добу, 10 мг/кг на добу та 20 мг/кг на добу.Таблиця 1Дозування для дітей з масою тіла до 20 кг для дози 2 мг/кг на добу

Маса тіла (кг)	Загальна доза (мг/добу)	Кількість таблеток для розчинення	Об’єм для розчинення (мл)	Об’єм розчину для введення (мл) (округлений)
2	4	1	80	3
3	6	1	80	5
4	8	1	80	6
5	10	1	80	8
6	12	1	80	10
7	14	1	80	11
8	16	1	80	13
9	18	1	80	14
10	20	1	80	16
11	22	1	80	18
12	24	1	80	19
13	26	1	80	21
14	28	1	80	22
15	30	1	80	24
16	32	1	80	26
17	34	1	80	27
18	36	1	80	29
19	38	1	80	30
20	40	1	80	32

Таблиця 2 Дозування для дітей з масою тіла до 20 кг для дози 5 мг/кг на добу

Маса тіла (кг)	Загальна доза (мг/добу)	Кількість таблеток для розчинення	Об’єм для розчинення (мл)	Об’єм розчину для введення (мл) (округлений)
2	10	1	40	4
3	15	1	40	6
4	20	1	40	8
5	25	1	40	10
6	30	1	40	12
7	35	1	40	14
8	40	1	40	16
9	45	1	40	18
10	50	1	40	20
11	55	1	40	22
12	60	1	40	24
13	65	1	40	26
14	70	1	40	28
15	75	1	40	30
16	80	1	40	32
17	85	1	40	34
18	90	1	40	36
19	95	1	40	38
20	100	1	40	40

Таблиця 3Дозування для дітей з масою тіла до 20 кг для дози 10 мг/кг на добу

Маса тіла (кг)	Загальна доза (мг/добу)	Кількість таблеток для розчинення	Об’єм для розчинення (мл)	Об’єм розчину для введення (мл) (округлений)
2	20	1	20	4
3	30	1	20	6
4	40	1	20	8
5	50	1	20	10
6	60	1	20	12
7	70	1	20	14
8	80	1	20	16
9	90	1	20	18
10	100	1	20	20
11	110	2	40	22
12	120	2	40	24
13	130	2	40	26
14	140	2	40	28
15	150	2	40	30
16	160	2	40	32
17	170	2	40	34
18	180	2	40	36
19	190	2	40	38
20	200	2	40	40

Таблиця 4 Дозування для дітей з масою тіла до 20 кг для дози 20 мг/кг на добу

Маса тіла (кг)	Загальна доза (мг/добу)	Кількість таблеток для розчинення	Об’єм для розчинення (мл)	Об’єм розчину для введення (мл) (округлений)
2	40	1	20	8
3	60	1	20	12
4	80	1	20	16
5	100	1	20	20
6	120	2	40	24
7	140	2	40	28
8	160	2	40	32
9	180	2	40	36
10	200	2	40	40
11	220	3	60	44
12	240	3	60	48
13	260	3	60	52
14	280	3	60	56
15	300	3	60	60
16	320	4	80	64
17	340	4	80	68
18	360	4	80	72
19	380	4	80	76
20	400	4	80	80

Після прийому вилити будь-які залишки розчину, оскільки його не можна застосовувати через 20 хвилин після приготування.Для очищення орального дозуючого шприца витягнути плунжер з корпуса. Промити обидві частини орального дозуючого шприца та медичну чашку теплою водою та висушити на повітрі. Після висушування орального дозуючого шприца вкласти плунжер назад до корпуса. Зберігати оральний дозуючий шприц та медичну чашку для наступного використання.Окремі групи пацієнтівПацієнти літнього вікуБезпека та ефективність застосування Кувану® у пацієнтів віком понад 65 років не були встановлені. Пацієнтам літнього віку препарат слід призначати з обережністю.Пацієнти з ураженням ниркової або печінкової функціїБезпека та ефективність застосування Кувану® у пацієнтів з ураженням ниркової або печінкової функції не були встановлені. Таким пацієнтам препарат слід призначати з обережністю.Діти.Препарат призначений для застосування дітям усіх вікових категорій. Для лікування дорослих та дітей застосовувати однакове дозування.

При застосуванні сапроптерину дигідрохлориду у дозах, вищих за максимальну рекомендовану дозу 20 мг/кг/добу, спостерігалися випадки головного болю та запаморочення. При передозуванні препарату слід проводити симптоматичне лікування.

Загальний профіль безпекиПобічні реакції спостерігалися приблизно у 35 % з 579 пацієнтів віком від 4 років, яких лікували сапроптерину дигідрохлоридом (у дозі від 5 до 20 мг/кг/добу) у клінічних дослідженнях Кувану®. Найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції як головний біль та ринорея.У подальших клінічних дослідженнях побічні реакції спостерігалися приблизно у 30 % з 27 дітей віком до 4 років, яких лікували сапроптерину дигідрохлоридом (у дозі від 10 до 20 мг/кг/добу). Найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції, як зменшення рівня амінокислот (гіпофенілаланінемія), блювання та риніт.Перелік побічних реакційВ основних клінічних дослідженнях Кувану® були ідентифіковані нижчезазначені побічні реакції, частота яких визначається таким чином: дуже поширені (≥ 1/10), поширені (від ≥1/100 до < 1/10), непоширені (від ≥ 1/1000 до < 1/100), поодинокі (від ≥ 1/10000 до < 1/1000), рідкісні  (< 1/10000), частота невідома (не може бути встановлена на підставі наявних даних). З боку імунної системиЧастота невідома: реакції гіперчутливості (включаючи серйозні алергічні реакції) та висипання.З боку метаболізму та харчуванняПоширені: гіпофенілаланінемія.З боку нервової системиДуже поширені: головний біль.Дихальні, торакальні та медіастинальні розлади Дуже поширені: ринорея.Поширені: фаринголарингеальний біль, закладеність носа, кашель.З боку шлунково-кишкового трактуПоширені: діарея, блювання, абдомінальний біль.Педіатрична група пацієнтівЧастота, тип та тяжкість побічних реакцій у дітей були подібними до тих, що спостерігаються у дорослих.

Спеціальних досліджень лікарських взаємодій з іншими препаратами не проводили.Хоча одночасного застосування з препаратами - інгібіторами дигідрофолат-редуктази (наприклад метотрексат, триметроприм) не вивчали, такі препарати можуть впливати на метаболізм ВН4. Тому під час лікування Куваном® такі препарати слід застосовувати з обережністю.Оскільки ВН4 є кофактором NO-синтетази, Куван® з обережністю слід застосовувати одночасно з усіма препаратами (у т.ч. з препаратами для місцевого застосування), які спричиняють розширення судин за рахунок впливу на метаболізм або дію оксиду азоту (NO), включаючи класичні донори NO (наприклад тринітрогліцерин, ізосорбід динітрат, натрію нітропрусид, молсидомін), інгібітори фосфодіестерази типу 5 (PDE-5) та міноксидил.З обережністю слід призначати Куван® пацієнтам, які одночасно приймають препарати леводопи. У пацієнтів з дефіцитом ВН4 при одночасному застосуванні леводопи спостерігалися випадки розвитку або загострення судом, зростання збудженості та подразнюваності.

3 роки.

Зберігати при температурі не вище 25 °С.Зберігати у щільно закритому флаконі для захисту від вологи. Зберігати у недоступному для дітей місці.

По 30 або 120 таблеток у поліетиленовому флаконі, закритому алюмінієвою мембраною та кришкою із захистом від доступу дітей. Кожен флакон містить невеликий пластиковий контейнер з осушувачем (силікагель). По 1 флакону у картонній коробці.