Маркаин инструкция по применению

• действующее вещество: bupivacaine;
• 1 мл бупивакаина гидрохлорида моногидрата в пересчете на бупивакаина гидрохлорид 5 мг;
• вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид и / или кислота хлористоводородная, вода для инъекций.

прозрачный, бесцветный раствор.

Фармакодинамика.

Маркаин содержит бупивакаин - местный анестетик длительного действия амидного типа с анестезирующим и анальгезирующим эффектами. При применении высоких доз достигается хирургическая анестезия, тогда как низкие дозы приводят к сенсорной блокаде (аналгезии), что сопровождается менее выраженной моторной блокадой. Начало и продолжительность локального обезболивающего эффекта зависит от дозы и места введения препарата.

Бупивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через клеточные мембраны нервных волокон. Подобные эффекты также могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаина есть длинная продолжительность его эффекта. Разница между продолжительностью эффекта бупивакаина в сочетании с адреналином и без него является относительно небольшой. Бупивакаин особенно пригоден для проведения длительной эпидуральной блокады. Ниже концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и имеют меньшую продолжительность эффекта, а также могут быть пригодными для длительного обезболивания, например во время родов или в послеоперационный период.

Фармакокинетика.

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии на месте введения. Межреберные блокады приводят к высоким концентрациям в плазме (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в область живота приводят к самым низким концентрациям в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме наблюдаются при каудальной блокаде (примерно 1,0-1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупивакаин абсорбируется из эпидурального пространства полностью с последующей двухфазной моделью полувыведения: начальный период полувыведения составляет 7 мин, следующий - 6 часов. Медленная абсорбция фактором, ограничивающим скорость вывода бупивакаина и объясняет, почему период полувыведения является большим после эпидурального применения, чем после внутривенного введения.

Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет около 73 л, коэффициент печеночной экстракции - примерно 0,4, общий клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения - 2,7 ч.

Период полувыведения у новорожденных до 8 часов длиннее, чем у взрослых. В возрасте от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.

Фармакокинетика у детей сходна с таковой у взрослых.

Связывание с белками плазмы составляет примерно 96%, связывание преимущественно происходит с α1-кислым гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, которые превышают токсичные уровни, могут хорошо переноситься.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и путем N-деалкилирования до пипеколилксилидина (РРХ), причем оба эти пути опосредованные цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности симбионтов ферментов.

Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у беременной и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет низкую степень связывания с белками.

Маркаин, 0,5% раствор применяют для проведения местной анестезии путем чрескожной инфильтрации, периферической (их) нервной (их) блокады (блокад) и центральной невральной блокады (каудальной или эпидуральной), то есть, применяется специалистом в тех ситуациях, когда необходимо добиться длительной анестезии. Поскольку сенсорная нервная блокада более выраженна, чем моторная блокада, Маркаин особенно эффективен в облегчении боли, например во время родов.

Гиперчувствительность к действующему веществу, местных анестетиков амидного типа или к другим компонентам препарата.

Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бьери).

Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензии, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока.

Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, которые включают: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарнои пункции; нарушение свертываемости крови или текущее лечение антикоагулянтами.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением простейших, всегда следует проводить при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. Нужно установить внутривенные катетеры еще до начала применения местного анестетика при проведении крупных блокад.

Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.

Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызвать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированых участках.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями, а именно:

• эпидуральная анестезия может вызвать угнетение сердечно-сосудистой функции, особенно в случаях сопутствующей гиповолемию. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением сердечно-сосудистой функции;
• в редких случаях ретробульбарные инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
• ретро и вокругбульбарные инъекции местных анестетиков могут представлять определенный риск развития устойчивой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое поражение нервов и / или местных токсических эффектов на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности его экспозиции. По этой причине следует выбирать самую низкую эффективную дозу. Случайные интраваскулярные введения в область шеи и головы могут вызвать церебральные симптомы даже в низких дозах;
• парацервикальная блокада иногда может привести к брадикардии или тахикардии у плода, поэтому сердечный ритм плода следует тщательно контролировать.

Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV-блокады II или III степени, поскольку местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелыми нарушениями функции почек, пациентки на поздних стадиях беременности или пациенты, общее состояние которых плохое, также требуют особого внимания.

Пациенты, которых лечат антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаина и антиаритмических лекарственных средств III класса могут быть аддитивными.

Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить, например, путем инъекции сосудосуживающих лекарственных средств. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем введения симпатомиметиков, которое при необходимости повторяют.

В пострегистрационный период сообщалось о случаях хондролиза у пациентов, получавших длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве случаев, о которых сообщалось, хондролиз поражал плечевой сустав. Учитывая множественные этиологические факторы и противоречивость информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не установлена. Длительные внутрисуставные инфузии не являются одобренным показанием для препарата Маркаин.

Это лекарственное средство содержит 4,6 ммоль (или 105 мг)/дозу натрия. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов, применяют натрий-контролируемую диету.

Беременность.

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, но Маркаин не следует применять на ранних сроках беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет превышать риски.

В случае проведения парацервикальной блокады существует повышенный риск возникновения у плода побочных реакций (таких как брадикардия), которые развиваются вследствие применения местных анестетиков. Такие эффекты могут быть обусловлены высокими концентрациями анестетика, достигающие плода (см. раздел «Особенности применения»).

Кормление грудью.

Бупивакаин проникает в грудное молоко, но риск воздействия на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может проявлять временное влияние на движения и координацию.

Лекарственное средство Маркаин не назначают детям.

Маркаин должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии или введение препарата следует осуществлять под их наблюдением. Необходимо применять малые дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистых инъекций. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также при введении общей дозы. Общую дозу следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/мин или отдельными дозами, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом и контролируя сердечный ритм.

При эпидуральном введении следует ввести тестовую дозу 3-5 мл Маркаина с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное повышение частоты сердцебиения, а случайная Интратекально инъекция может вызвать спинальную блокаду. При возникновении симптомов интоксикации, введение препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировка следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Для инфильтрационной анестезии следует вводить 5-30 мл Маркаина 5 мг/мл (25-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Для межреберной блокады следует вводить по 2-3 мл Маркаина 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина гидрохлорида) на один нерв к общему числу 10 нервов.

Для блокад больших нервов (например эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15-30 мл Маркаина 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Для акушерской анестезии (например эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6-10 мл Маркаина 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина гидрохлорида). Приведенные дозы являются начальными, их введение при необходимости можно повторять каждые два-три часа.

Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15-30 мл Маркаина 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

При использовании комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.

Во время проведения инфузии нужно регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать за состоянием пациента на возможные симптомы интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендованные дозы

Максимальная рекомендованная доза применяется в течение одного и того же случая, рассчитывается по норме 2 мг/кг массы тела для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 ч, то есть 30 мл Маркаина 5 мг/мл (150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Максимальная рекомендованная доза в сутки составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, общего состояния здоровья и других значимых обстоятельств.

Симптомы.

Системные токсические реакции касаются центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, обусловленная случайной внутрисосудистой инъекцией, передозировкой или необычно быстрой абсорбцией с сильно васкуляризированных тканях (см. Также раздел «Особенности применения»).

Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как сердечные симптомы отличаются для различных препаратов как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) через медленное увеличение концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, околоротовая парестезии, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушения зрения. Осложнения артикуляции, судорожные движения мышц или тремор являются более серьезными симптомами, которые предшествуют генерализованным судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния (повышенное содержание СО2 в крови) из-за повышенной мышечной активности и недостаточный газообмен в легких. В тяжелых случаях также может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распространения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества лекарственного средства.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно составляют более серьезную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, что достигается с помощью таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможные снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением системы проводимости сердца и миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса, артериальной гипотензии, AV-блокаде, брадикардии и иногда - вентрикулярной аритмии, включая желудочковую тахикардию, желудочковую фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например судороги, однако редко остановка сердца наступала без предварительных эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой болезненной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или к возникновению эффектов со стороны ЦНС. Учитывая этот механизм, угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.

Лечение.

В случае полной спинальной блокады необходимо обеспечить достаточную вентиляцию (проходимость дыхательных путей, обеспечение кислородом, при необходимости - интубация и искусственная вентиляция легких). В случае артериальной гипотензии / брадикардии следует ввести вазопрессорное средство с инотропным эффектом.

При возникновении признаков острой системной токсичности применения местных анестетиков необходимо немедленно прекратить, а симптомы со стороны ЦНС (судороги, угнетение ЦНС) немедленно лечить путем оптимального обеспечения кислородом / вентиляции легких и применением противосудорожных средств.

Если возникает недостаточность кровообращения (гипотензия, брадикардия), следует применять соответствующее лечение с внутривенным введением жидкостей, вазопрессорных, инотропных средств и / или липидных эмульсий.

В случае остановки кровообращения следует немедленно начать пневмокардиальные реанимационные мероприятия. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхания, вентиляцию и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке кровообращения могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия.

Побочные эффекты, вызванные самым препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванные непосредственно иголочной пункцией (в частности повреждения нервов), или явлений, косвенной причиной которых стала игольная пункция (таких как эпидуральное абсцесс).

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Со стороны иммунной системы.

Редко (≥1/10000, <1/1000): аллергические реакции, анафилактический шок.

Со стороны нервной системы.

Часто (≥1/100, <1/10): парестезии, головокружение.

Нечасто (≥1/1000, <1/100): симптомы токсичности со стороны ЦНС (судороги, околоротовая парестезия, онемение языка, гиперакузия, нарушение зрения, потеря сознания, тремор, легкое головокружение, звон в ушах, дизартрия).

Редко (≥1 / 10000, <1/1000): невропатия, повреждения периферических нервов, арахноидит, парез, параплегия.

Со стороны органов зрения.

Редко (≥1/10000, <1/1000): двоение в глазах.

Со стороны сердца.

Часто (≥1/100, <1/10): брадикардия.

Редко (≥1/10000, <1/1000): остановка сердца, сердечные аритмии.

Сосудистые расстройства.

Очень часто (≥1/10): артериальная гипотензия.

Часто (≥1/100, <1/10): артериальная гипертензия.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.

Редко (≥1/10000, <1/1000): угнетение дыхания.

Со стороны пищеварительной системы.

Очень часто (≥1/10): тошнота.

Часто (≥1/100, <1/10): рвота.

Со стороны почек и мочевыделительной системы.

Часто (≥1/100, <1/10): задержка мочи.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства является важным. Это позволяет продолжать контроль соотношения польза / риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с лекарственными средствами, по структуре подобным местным анестетикам, такими как антиаритмические средства класса ІВ, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например амиодарон) не проводились, поэтому в случае одновременного применения рекомендуется соблюдать осторожность (см. Также раздел «Особенности применения»).

Несовместимость.

Алкализация может привести осадок, поскольку бупивакаин растворим при рН выше 6,5.