Кома

Кома (лат. сoma < греч. кoma - глубокий сон); син. коматозное состояние — это острое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, расстройствами дыхания, кровообращения и другими нарастающими функциями жизнеобеспечения организма. Кома возникает как осложнение многих заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, или как проявление первичного повреждения структур головного мозга.

По происхождению комы классифицируют на:

• Первоначально церебральную или неврологическую кому, которая сопровождается угнетением функций ЦНС через первичное поражение головного мозга (инсульт, эпилепсия, черепно-мозговая травма, энцефалит, опухоль головного мозга);
• Кома при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз), обусловленная нарушением метаболизма;
• Токсическую кому, обусловленную влиянием экзогенного яда или эндогенной интоксикации при печеночной и почечной недостаточности;
• Кому, обусловленную нарушением газообмена, которая обычно связана с недостаточным поступлением кислорода извне, с нарушением его транспорта при анемии, тяжелых острых расстройствах кровообращения, а также при дыхательной недостаточности.

Кома может возникать вследствие потери электролитов, воды и энергетических веществ.

Угнетение сознания может быть следствием небольшого очагового поражения, которое охватывает ретикулярную активирующую систему, или большого многоочагового или диффузного процесса, в который вовлекаются оба полушария. Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, которое характеризует развитие комы, связано с метаболическими нарушениями и структурными изменениями в ЦНС. Патологоанатомическое исследование выявляются признаки отека головного мозга и его оболочек, увеличение жидкости в подпаутинном пространстве, расширение периваскулярных пространств, неравномерное кровенаполнение головного мозга, точечные кровоизлияния, хроматолиз, вакуолизация. К. может развиваться почти мгновенно, достаточно быстро и постепенно - в течение нескольких часов или дней. При прекоме расстройство сознания характеризуется спутанностью сознания, умеренным оглушением; отмечают заторможенность, сонливость или, наоборот, психомоторное возбуждение. Кома I степени характеризуется выраженным оглушением, торможением реакций на сильные раздражители. Больной самостоятельно переворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднен; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена. Кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные - повышены. Кома II степени характеризуется глубоким сном, сопором; контакт с больным не достигается; резко ослаблена реакция на боль жидкие спонтанные движения некоординированы; нарушения дыхания. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена; кореальные и глотательные рефлексы сохранены, кожные отсутствуют, обнаруживают пирамидные рефлексы. Кома III степени характеризуется отсутствием сознания, реакции на боль, корнеальних рефлексов, реакции зрачков на свет; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены; мочеиспускание и дефекация непроизвольные; АД понижено, дыхание неритмичное; температура тела снижена. Кома IV степени характеризуется полной арефлексией, атонией мышц, двусторонним мидриазом, гипотермией, глубоким нарушением функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением АД.

В необходимом объеме лечебную помощь больным при всех видах комы, за исключением ранних стадий гипогликемической комы, можно предоставить только в стационаре. Больных в коматозном состоянии следует немедленно госпитализировать в лечебные учреждения по профилю основного заболевания, в котором есть отделение реанимации или оказания специализированной помощи при определенном виде комы. Объем лечебной помощи на догоспитальном этапе ограничивают мерами по обеспечению и поддержанию функций дыхания и кровообращения, а при наличии средств помощи также немедленными мерами этиологической и патогенетической терапии. К первоочередным на догоспитальном этапе относятся меры по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей, предотвращения асфиксии вследствие западения языка и аспирации содержимого полости рта и глотки. Больного необходимо уложить на бок, отклонить голову назад, выдвинув одновременно вперед и вниз нижнюю челюсть; захватив пальцами, вытянуть, а затем зафиксировать бинтом язык. После этого сделать тщательный туалет полости рта и глотки, освободив их при помощи влажной салфетки от слизи, остатков пищи и рвотных масс. При возможности начинают ингаляцию кислорода, а при редком поверхностном дыхании или его остановке делают искусственное дыхание. Неотложная симптоматическая помощь необходима в случае тяжелой аритмии сердца, острой сердечной недостаточности, резкого снижения АД. При значительном повышении АД вводят гипотензивные препараты. При некоторых отравлениях используют противоядия. Целесообразно очистить и промыть желудок с помощью назогастрального зонда. Это предупредит аспирацию и удалит токсичные агенты. В стационаре осуществляют комплексную патогенетическую и симптоматическую терапию, содержит как специфичес виды помощи, обусловленные причиной К., так и влияние на звенья патогенеза, общие для многих видов комы. В большинстве случаев проводят искусственную вентиляцию легких газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, коррекцию нарушений кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса, дегидратационную терапию с целью уменьшения отека мозга, внутричерепной гипертензии, при необходимости - оксигенобаротерапию, а также дезинтоксикационную терапию с применением методов форсированного диуреза, гемодиализа, перитонеального диализа, плазмафереза, гемосорбции, лимфосорбция.

Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: В 3 т. — М., 1996; Фармакотерапия В 2 т./Под ред. Б.А. Самуры: — Х., 2000; Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. — М., 2003; Haslett C., Chilvers E.R., Hunter J.A. et al. Davidson’s principles and practice of medicine. — Edinburg, 2001.