Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

Ангіоневротичний набряк або набряк Квінке — підшкірна чи підслизова реакція, яка проявляється нерівномірним асиметричним набряком обличчя, губ, язика, гортані, геніталій, кінцівок. Загальні причини набряку Квінке включають алергічні реакції та інгібітори АПФ. Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) — рідкісна форма, яку можна діагностувати при скринінгу рівня С4.

Хронічні рецидивні форми можуть супроводжуватись епізодами, які часто повторюються та важко піддаються лікуванню. Набряк гортані може призвести до смерті.

Причини виникнення

Найчастішою причиною ангіоневротичного набряку є алергічна реакція, її тригери включають:

• їжа — лісові горіхи, арахіс, яйця, полуниця, молюски, риба, молоко, соя;
• лікарські препарати — напроксен натрію, ібупрофен, аспірин, пеніциліни, препарати від артеріального тиску;
• укуси комах — оси, бджоли чи інші комахи;
• повітряні алергени — пилок та інші алергени, що вдихаються, можуть викликати симптоми з боку верхніх і нижніх дихальних шляхів.

Це IgE-опосередковане та індуковане гістаміном захворювання зазвичай реагує на адреналін, антигістамінні препарати та кортикостероїди. У цьому випадку набряк Квінке може проявлятися як компонент анафілаксії.

Неалергічний ангіоневротичний набряк трапляється рідше. Зазвичай він опосередкований брадикініном і не має супутніх алергічних проявів, таких як кропив’янка або бронхоспазм. Його основні форми включають:

• спадковий (САН) — через спадковий дефіцит або дисфункцію інгібітора С1-естерази;
• набутий — внаслідок набутого дефіциту інгібітора С1-естрази або викликаний інгібітором АПФ.

У цих випадках брадикінін виробляється у великих кількостях, що призводить до збільшення проникності судин та вазодилатації, що викликає набряк. Ця форма набряку не реагує на методи лікування, які використовуються для алергічних реакцій.

При спадковому ангіоневротичному набряку причина епізоду часто не ідентифікується — тригери можуть включати інфекцію і незначну травму, наприклад стоматологічну операцію.

Набутий ангіоневротичний набряк може бути виявлений у пацієнтів із лімфопроліферативними захворюваннями.

Інгібітори АПФ блокують дію ферменту, тому він більше не руйнує брадикінін. Це призводить до накопичення брадикініну, яке потім може спричинити набряк Квінке. Пацієнти можуть приймати інгібітори АПФ кілька днів, місяців або навіть років, перш ніж це станеться.

Ангіоневротичний набряк, викликаний нестероїдними протизапальними засобами, обумовлений декількома механізмами, включаючи гіперчутливість та інгібування ЦОГ-1, а клінічна картина може мати елементи як алергічних, так і неалергічних проявів.

Клінічні симптоми

Як починається набряк Квінке? Алергічний ангіоневротичний набряк зазвичай виникає протягом декількох хвилин після дії ідентифікованого алергічного тригера, включаючи їжу, ліки та укуси комах. В залежності від тяжкості реакції можуть бути наступні симптоми ангіоневротичного набряку:

• нерівномірний асиметричний набряк тканин;
• кропив’янка;
• діарея;
• кашель;
• хрипи;
• кон’юнктивіт;
• риніт.

Ознаки значного ураження дихальних шляхів, такі як задишка, дисфагія, стридор, зміни голосу, захриплість або слинотеча — вимагають невідкладної допомоги.

Ділянки, де буває набряк Квінке, включають: обличчя, губи, язик, горло, геніталії, кінцівки, але може уражатися будь-яка частина тіла. Як виглядає у пацієнтів гострий набряк Квінке показано на фотографії.

При САН часто виникає набряк травного тракту, який проявляється сильними болями в животі, нудотою, блюванням та діареєю. Цю клінічну картину іноді помилково сприймають як інфекційний гастроентерит, і пацієнти залишаються недіагностованими протягом декількох років після появи симптомів.

Характерно, що ангіоневротичний набряк, викликаний інгібітором АПФ, і САН не пов’язані з кропив’янкою, але у пацієнтів з САН може з’явитися продромальний серпигінозний висип, відомий як крайова еритема. При САН пусковою подією може бути травма чи стрес, проте ці епізоди можуть виникати й спонтанно.

Діагностика

Щоб діагностувати ангіоневротичний набряк, лікар оглядає ділянку набряку і запитує пацієнта про історію хвороби. Також можуть знадобитися аналізи крові чи шкірна проба на алергію. У деяких випадках може бути показана візуалізація, наприклад КТ черевної порожнини при болях у животі.

Обстеження пацієнта важливе для оцінки тяжкості та визначення ймовірної причини:

• дихальні шляхи мають бути оцінені в першу чергу — ознаки ураження верхніх дихальних шляхів — стридор, утруднене дихання при розмові та ковтанні;
• наявність або відсутність шкірних уражень — кропив’янка чи інші висипання на тілі;
• задіяні області — обличчя, губи, язик, горло, статеві органи;
• біль у животі та набряк — може бути ознакою САН, важливо виключити інші причини;
• ознаки анафілаксії (необхідно виключити анафілаксію як небезпечний для життя диференціал) — раптова поява симптомів, проблеми з дихальними шляхами, диханням або кровообігом, ознаки шоку.

Якщо підозрюється спадковий ангіоневротичний набряк, тестування може виявити низькі рівні C4 та C1-INH (частина системи комплементу). Однак повідомлялося про випадки САН із нормальним рівнем C4.

При підозрі на алергічний ангіоневротичний набряк можна використовувати шкірні тести або RAST-тести.

Стадії розвитку та перебіг хвороби

Розвиток та перебіг стану залежить від типу ангіоневротичного набряку:

• гістамінергічний — симптоми можуть вражати різні системи, у тому числі шкірні (кропив’янка, гіперемія), респіраторні (бронхоспазм), шлунково-кишкові (біль у животі та блювання). Початок протягом 60 хвилин після контакту з алергеном і може тривати від 1 до 2 днів;
• набутий, пов’язаний з інгібітором АПФ — клінічно проявляється у вигляді набряку без кропив’янки. Захворювання може розвинутись у будь-який час, але часто зустрічається в перший тиждень дії інгібітора;
• спадковий — починається в дитинстві або юнацькому віці, погіршується в період статевого дозрівання і проявляється повторюваними епізодами набряку або болю в животі. У пацієнтів можуть розвиватися виражені продромальні симптоми, такі як крайова еритема (еритематозний, змієподібний, несверблячий висип). Гострий напад досягає піку протягом одного дня та проходить через 2-3 дні;
• набутий, з дефіцитом інгібітора С1 — проявляється аналогічно спадковому ангіоневротичному набряку. Однак низький рівень інгібітора C1 у багатьох випадках виникає через основне лімфопроліферативне захворювання, яке збільшує споживання білка та антитіла проти C1-INH, викликаючи надвиробництво брадикініну.

До якого лікаря звернутися

При вираженому набряку язика, губ, гортані чи проблемах з диханням необхідно терміново викликати швидку допомогу. У менш тяжких випадках можна почати з відвідування сімейного лікаря, терапевта, педіатра або записатися на прийом до алерголога, імунолога.

Як лікувати

Лікування ангіоневротичного набряку залежить від його типу. Перша допомога при набряку Квінке алергічного типу включає термінове підшкірне або внутрішньом’язове введення адреналіну, антигістамінних препаратів та кортикостероїдів. При цьому важливо оперативно усунути алерген, забезпечити приплив свіжого повітря, розстебнути чи послабити одяг хворого.

У всіх випадках особливу увагу слід приділяти підтримці прохідності дихальних шляхів, якщо пацієнт має ураження язика або гортані. Підтримуюча терапія повинна також включати знеболювання та гідратацію, якщо переважають абдомінальні симптоми. Потрібне негайне усунення будь-яких підозрілих тригерів.

Загальні заходи включають:

• визначення потенційних тригерів;
• усунення збудників (алергенів, ліків);
• спостереження у стаціонарі, якщо набряк продовжує прогресувати.

Рекомендації, як лікувати набряк Квінке гістамінергічного типу:

• при легких симптомах лікування може не знадобитися;
• антигістамінні препарати у гострій фазі — використовуються неседативні препарати, наприклад, цетиризин Цетрин, лоратадин Кларитин;
• у тяжких випадках або при загрозі ураження дихальних шляхів може знадобитися короткий курс пероральних стероїдів Преднізолон, Дексаметазон, Гідрокортизон та ін’єкції епінефрину Адреналін;
• омалізумаб Ксолар може бути рекомендований для профілактики рефрактерного рецидивуючого ангіоневротичного набряку.

Лікування САН включає усунення гострих проявів, а також короткострокову та довгострокову профілактику:

• заміна C1-INH — препарати, одержані з людської плазми, вводяться внутрішньовенно, наприклад, інгібітори комплементарної C1-естерази Сінрайз;
• екаллантид — є потужним інгібітором калікреїну плазми людини й був представлений як ефективна альтернатива концентрату C1-INH;
• антагоністи брадикініну, наприклад, ікатибант — ін’єкційний препарат, який блокує дію хімічних речовин, що викликають набряк.

Якщо ці препарати недоступні, можна використовувати свіжозаморожену плазму.

Ангіоневротичний набряк, спричинений інгібітором АПФ:

• скасування інгібітора та спостереження за станом;
• за потреби використовуються такі ж препарати, як при лікуванні САН.

Як зняти набряк Квінке при тяжкому нападі? Необхідно викликати швидку допомогу та зробити термінову ін’єкцію епінефрину Адреналін. Якщо напади часто повторюються, лікар може порекомендувати носити із собою автоін’єктор, який дозволить самостійно вводити адреналін в екстрених випадках.

Домашні засоби

Рекомендації, як зняти набряк Квінке в домашніх умовах:

• усунути причину реакції — це можуть бути харчові продукти, ліки, пилок, лупа свійських тварин, латекс та укуси комах;
• використовувати пероральні антигістамінні препарати, що відпускаються без рецепта — лоратадин Кларитин, цетиризин Цетрин;
• прикласти холод — накрити уражену ділянку холодною тканиною або протирати кубиком льоду протягом декількох хвилин, щоб заспокоїти шкіру;
• при ознаках серйозної алергічної реакції (анафілаксії) до приїзду швидкої допомоги можна використати автоін’єктор адреналіну, якщо він був призначений лікарем.

Ускладнення

• Критична оклюзія дихальних шляхів, що призводить до смерті.
• Гострий набряк гортані, глотки та язика.
• Спадковий ангіоневротичний панкреатит.

Лікарі повинні пам’ятати про серцево-судинну нестабільність, включаючи брадикардію, після введення рекомбінантного тканинного інгібітора плазміногену у пацієнтів, які приймають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.

Особливі ситуації

Діти

Гістамінергічний ангіоневротичний набряк у дітей протікає легше, ніж у дорослих. Швидка діагностика та раннє лікування внутрішньовенними кортикостероїдами, антигістамінними препаратами або підшкірним адреналіном призводять до швидкого вирішення і дозволяють уникнути необхідності лікування в реанімації або втручання на дихальних шляхах.

САН індукується брадикініном і не реагує на антигістамінні препарати, стероїди та адреналін. Лікування в таких випадках включає свіжозаморожену плазму, концентрат інгібітора С1, екаллантид та ікатибант.

Вагітні та мами, які годують грудьми

Лікування гістамінергічного ангіоневротичного набряку ускладнюється при вагітності та годуванні грудьми. Відносно безпечними є більшість антигістамінних препаратів, що не викликають сонливості, таких як Кларитин та Цетрин. По можливості слід уникати застосування кортикостероїдів при вагітності. Але у важких випадках їх можна призначати у найнижчій ефективній дозі на обмежений період. При цьому препаратом вибору є Преднізолон.

Терапевтичні можливості для пацієнтів із САН під час вагітності обмежені. Концентрат C1-INH рекомендується як терапія першої лінії під час вагітності та лактації. Якщо він недоступний, альтернативою може бути свіжозаморожена плазма. Немає даних про застосування екаллантиду та ікатибанту під час вагітності або лактації. З цієї причини їх не рекомендується застосовувати для вагітних та мам, які годують грудьми.

Люди похилого віку

У людей похилого віку з гістамінергічним ангіоневротичним набряком ефективними й добре переносимими є антигістамінні препарати другого покоління та омалізумаб. При брадикінін-опосередкованих ангіоневротичних набряках ці препарати є неефективними. Заміна С1-інгібітора, інгібітори калікреїну або антагоністи брадикініну необхідні для лікування САН і можуть розглядатися при інших брадикінін-опосередкованих ангіоневротичних набряках, якщо підтримуюча терапія недостатня.

Поширення

Ангіоневротичний набряк може виникнути у будь-якому віці. Гістамінергічний набряк Квінке є поширеним захворюванням, яке вражає близько 20% людей протягом життя. Ангіоневротичний набряк, спричинений інгібіторами АПФ, зустрічається рідко, менш як у 0,7% пацієнтів. Поширеність спадкового ангіоневротичного набряку в усьому світі оцінюється як 1 випадок на 50 000 осіб, і він зазвичай проявляється у перші 20 років життя.

Профілактика

Виникненню гістамінергічного ангіоневротичного набряку можна запобігти, уникаючи їжі, ліків або інших тригерів, які викликають алергічні реакції. Якщо у пацієнта розвинувся неалергічний ангіоневротичний набряк як реакція на прийом інгібіторів АПФ, йому необхідно підібрати інші ліки. Пацієнтам з частими важкими нападами набряку слід завжди носити ін’єктори адреналіну для ін’єкцій.

Основні положення

• Ангіоневротичний набряк — це нерівномірний набряк підшкірних або підслизових шарів тканин, який вражає обличчя, губи, ротову порожнину, гортань, шию, кінцівки, кишечник. При ураженні гортані стає небезпечним для життя.
• Стан може бути спричинений як алергічними, так і неалергічними тригерами. Спадковість є рідкісною причиною рецидивуючого ангіоневротичного набряку, але її слід враховувати навіть за відсутності відомостей про сімейний анамнез.
• Ангіоневротичний набряк, опосередкований брадикініном, зазвичай розвивається повільніше і викликає менше симптомів гострої реакції (кропив’янка, анафілактичний шок), ніж набряк Квінке, опосередкований опасистими клітинами.
• При симптоматичному та додатковому лікуванні полегшити симптоми ангіоневротичного набряку, опосередкованого опасистими клітинами, можуть антигістамінні препарати (Н1-блокатори) та системні кортикостероїди. Якщо уражені дихальні шляхи при гістамін-опосередкованому ангіоневротичному набряку, необхідно ввести адреналін підшкірно або внутрішньом’язово.
• У разі тяжкого або рефрактерного брадикінін-опосередкованого ангіоневротичного набряку рекомендується використовувати заморожену плазму, концентрат інгібітора С1, екаллантид або ікатибант.