Антибіотики при апендициті

Гострий апендицит — частий невідкладний стан органів черевної порожнини, з довічним ризиком 8,6% у чоловіків і 6,9% у жінок. Понад 100 років єдиним стандартним методом лікування цього стану була апендектомія. Але сучасна медицина у багатьох випадках рекомендує використовувати антибіотики при апендициті.

Деяким пацієнтам з перфорованим апендиксом допомагає початкова антибіотикотерапія з подальшою інтервальною апендектомією. Крім цього, декілька досліджень надали докази, що неускладнений апендицит можна лікувати консервативно за допомогою монотерапії антибіотиками.

Консервативне лікування при неперфоративному апендициті

Це стратегія, при якій пацієнти отримують антибіотикотерапію з метою уникнути хірургічного втручання. Апендектомія зарезервована для тих, у кого немає відповіді на антибіотики або є рецидив апендициту.

Безопераційне лікування пропонує певні переваги, такі як прискорене одужання та скорочення терміну «лікарняного». Натомість пацієнти повинні бути проінформовані та готові прийняти невизначеність щодо можливого прогресування або рецидиву захворювання.

Консервативне лікування є доцільним у пацієнтів з клінічним діагнозом локалізованого апендициту без фізикальних ознак розлитого перитоніту або візуалізуючих ознак великого абсцесу, флегмони, перфорації або пухлини.

Відносні протипоказання

У наступних груп пацієнтів з апендицитом може бути розпочате консервативне лікування, але у них іноді відзначається відстрочена реакція на антибіотики, а також більш високий ризик невдач та ускладнень терапії:

• апендиколіт — люди з візуалізованим апендиколітом (присутній приблизно у 25% пацієнтів) мають підвищений ризик ускладнень, таких як абсцес, а також подальшої апендектомії;
• люди похилого віку — реакція на антибіотики може бути відстроченою у пацієнтів віком 45 років і старше, а також при наявності позапросвітної рідини, вільного повітря, високої температури, підвищених запальних маркерів, симптомів, пов’язаних з апендикулярним абсцесом, тривалістю понад 48 годин. Крім цього, люди похилого віку більш схильні до прихованого злоякісного новоутворення в тканинах апендикса.

Протипоказання

Консервативне лікування наступних пацієнтів недостатньо вивчене, оскільки вони були виключені з досліджень:

• розлитий перитоніт;
• гемодинамічна нестабільність або тяжкий сепсис;
• вагітність, імунодефіцит або запальне захворювання кишечника в анамнезі.

Протоколи лікування

Пацієнти з апендицитом, які піддаються консервативному лікуванню, повинні отримувати антибіотики внутрішньовенно (в/в) у лікарні протягом 24-72 годин для спостереження за посиленням болю або клінічним погіршенням.

Які антибіотики застосовують при апендициті без перфорації? Звичайний режим лікування — внутрішньовенне введення Цефтріаксону протягом 24 годин з наступним призначенням Ципрофлоксацину та Метронідазолу протягом 5-10 днів. Можна використовувати інші схеми, які відповідають рекомендаціям з лікування внутрішньочеревних інфекцій.

У деяких випадках хворих на апендицит можна лікувати пероральними антибіотиками. Потенційні пероральні схеми (для початкової терапії або поступової терапії після початкової внутрішньовенної схеми) включають фторхінолони Ципрофлоксацин, Левофлоксацин або цефалоспорини третього покоління 3-Дінір (цефдинір) у комбінації з Метронідазолом, або одноагентне лікування антибіотиком Амоксил-К, Аугментин (амоксицилін-клавуланат).

У деяких пацієнтів відповідь на антибіотикотерапію може бути відстроченою. Тому для них виправданий більш тривалий період спостереження і внутрішньовенне введення антибіотиків.

Профілактичні антибіотики перед апендектомією

Хворим з гострим апендицитом перед апендектомією потрібна адекватна гідратація за допомогою внутрішньовенних рідин, корекція електролітних порушень, знеболювання та периопераційна антибіотикотерапія. Профілактичні антибіотики важливі для запобігання ранової інфекції та внутрішньочеревного абсцесу після апендектомії. Це пов’язано з тим, що флора червоподібного відростка відповідає флорі товстої кишки та включає грамнегативні аероби та анаероби.

Хворі, які надходять безпосередньо з відділення невідкладної допомоги в операційну для апендектомії, повинні отримувати профілактичні антибіотики протягом 60-хвилинного вікна до початкового розрізу. Зазвичай, для профілактики хірургічної рани достатньо однієї передопераційної дози антибактеріального препарату.

Які антибіотики призначають при апендициті перед операцією? Клінічні посібники пропонують внутрішньовенне введення препаратів Цефазолін + Метронідазол. Пацієнти з алергією на пеніциліни та цефалоспорини можуть приймати один із таких препаратів: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Гентаміцин або Азеонам (азтреонам).

При використанні профілактичної антибіотикотерапії перед апендектомією у разі неперфоративного апендициту, антибіотики після операції не потрібні.

Пацієнтів, які надійшли вночі, слід госпіталізувати й почати негайне внутрішньовенне введення антибіотиків (часто у відділенні невідкладної допомоги). У цьому випадку рекомендується вибирати препарати зі списку, призначеного для хворих на перфоративний/ускладнений апендицит, щоб забезпечити широкий спектр дії (див. нижче). Додаткові профілактичні антибіотики можуть знадобитися, якщо пацієнти не отримували антибіотикотерапію протягом 60-хвилинного вікна до розрізу.

Антибіотики при перфоративному апендициті

Лікування залежить від гостроти клінічної картини. Стабільні пацієнти з перфоративним апендицитом, у яких симптоми локалізовані у правому нижньому квадранті (тобто немає вільної перфорації або генералізованого перитоніту), можуть спочатку лікуватися антибіотиками, внутрішньовенними рідинами та спокоєм кишечника, а не негайною операцією. Такі хворі часто мають апендикулярний інфільтрат, який пальпується при медичному огляді, а комп’ютерна томографія (КТ) може виявити флегмону або абсцес.

У цих умовах апендектомія часто вимагає великої дисекції й може призвести до пошкодження сусідніх структур. Можуть розвинутись такі ускладнення, як післяопераційний абсцес або кишково-шкірний свищ, які вимагають ілеоколектомії або резекції печінки. Консервативне лікування перфоративного апендициту при першій госпіталізації дозволяє стихнути місцевому запаленню, і інтервальна апендектомія може бути виконана з меншим ризиком.

Метааналіз 17 нерандомізованих досліджень показав, що в порівнянні з невідкладною хірургією початкове консервативне лікування перфоративного апендициту з абсцесом або флегмоною пов’язане з меншою кількістю ускладнень, а також більш короткою тривалістю перебування в стаціонарі та лікування антибіотиками.

Схеми лікування

У пацієнтів з перфоративним апендицитом до отримання результатів посіву схема антибіотикотерапії повинна складатися з емпіричної терапії антибактеріальним препаратом широкого спектра дії з активністю проти грамнегативних паличок та анаеробних мікроорганізмів.

Якими антибіотиками лікувати апендицит при перфорації апендикса? Вибір препаратів залежить від стану пацієнта та тяжкості захворювання:

• більшість перфоративних апендицитів або апендикулярних абсцесів належать до категорії позалікарняних інтраабдомінальних інфекцій легкого та середнього ступеня тяжкості без факторів ризику антибіотикорезистентності або неефективності лікування. У цих випадках достатньо охоплення стрептококів, нерезистентних ентеробактерій та анаеробів. Антибіотикотерапія може включати внутрішньовенне введення Піперациліну-Тазобактаму або комбінацію Метронідазолу з одним із препаратів: Цефазолін, Цефуроксим, Цефтріаксон, Цефотаксим, Ципрофлоксацин або Левофлоксацин;
• у випадках тяжкого перфоративного апендициту, у пацієнтів з високим ризиком несприятливих наслідків або резистентності потрібне більш широке емпіричне охоплення. Зазвичай включається агент з грамнегативною активністю, досить широкою для охоплення синьогнійної палички та ентеробактерій, стійких до непсевдомонадних цефалоспоринів. Для цієї мети використовуються антибіотики Іміпенем-Циластатин, Меропенем, Піперацилін-Тазобактам або комбінація Метронідазолу з Цефепімом або Цефтазидимом.

Тривалість антибіотикотерапії

Тривалість лікування антибіотиками відрізняється в залежності від того, чи проводиться радикальна терапія (апендектомія). У пацієнтів з перфоративним апендицитом, які перенесли апендектомію під час госпіталізації, прийом антибіотиків зазвичай слід продовжувати протягом 2-4 днів після операції.

Тривалість антибіотикотерапії у пацієнтів з перфоративним апендицитом, яким не була виконана апендектомія, залежить від того, чи виконується черезшкірне дренування, а також від клінічної реакції на лікування. Пацієнти, які відповідають на початкову антибактеріальну терапію, можуть бути виписані з призначенням пероральних антибіотиків. Загалом тривалість курсу антибіотикотерапії має становити 7–10 днів.

Джерела:

www.ncbi.nlm.nih.gov
www.emedicine.medscape.com
www.newsroom.uw.edu