Антибіотики при гаймориті

Гайморит — це один із найпоширеніших діагнозів у дорослих, які звертаються по допомогу до лікаря. Незважаючи на те, що більшість гострих гайморитів є вірусними, деякі лікарі при цьому захворюванні призначають антибіотики.

Думки експертів щодо доцільності застосування антибіотиків від гаймориту різняться. Більшість із них вважає, що вірусне і бактеріальне запалення гайморових пазух можна лікувати шляхом спостереження і полегшення симптомів.

Редакція Медправди проаналізувала, чи потрібні антибіотики при гаймориті, та які антибактеріальні препарати найбільш ефективні. Відповідні дослідження були виявлені в результаті пошуку в PubMed і Cochrane Library.

Який антибіотик найкращий при гаймориті: рекомендації щодо лікування

У більшості випадків гайморит виникає при вірусних інфекціях, при яких антибіотики неефективні. Але в тих рідкісних випадках, коли присутня бактеріальна інфекція (один або два з кожних 100 пацієнтів із симптомами гаймориту), вони можуть принести користь. На жаль, важко відрізнити пацієнтів, у яких є бактеріальна інфекція, від тих, у кого її немає. Важливо уникати непотрібного застосування антибіотиків і обмежити можливість розвитку стійкості до них.

Лікування гострого бактеріального гаймориту може складатися з терапії антибіотиками або періоду пильного очікування, за умови, що є впевненість у надійному спостереженні. Між рекомендаціями різних медичних асоціацій існують невеликі відмінності щодо цього питання.

Оновлена настанова з лікування синуситів у дорослих Американської академії отоларингології рекомендує лікарям:

• запропонувати спостереження (без антибіотиків);
• призначити амоксицилін із клавуланатом або без нього як лікування першої лінії протягом 5–10 днів (у разі рішення лікувати гострий бактеріальний гайморит антибіотиком).

Якщо симптоми не зменшуються або навпаки погіршуються протягом 7 днів, лікування вважається неефективним.

Настанова Американського товариства інфекціоністів щодо лікування гострого бактеріального гаймориту рекомендує застосовувати амоксицилін з клавуланатом як терапію першої лінії тривалістю 10–14 днів у дітей та 5–7 днів у дорослих. Якщо симптоми не зменшуються через 3–5 днів або погіршуються через 48–72 години терапії, лікування вважається неефективним.

Далі в таблиці порівнюються рекомендації Американської академії отоларингології та Американського товариства інфекціоністів, який антибіотик пити при гаймориті у дорослих.

Згідно з канадською настановою з клінічної практики, діагноз гострого бактеріального гаймориту ґрунтується на наявності специфічних симптомів та їх тривалості. У неускладнених випадках проведення знімків або посівів не потрібне.

Рекомендації з лікування легких і середньотяжких випадків пропонують інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) в якості монотерапії, хоча користь від них може бути незначною. Використання ІНКС у поєднанні з антибактеріальними препаратами рекомендується тільки для пацієнтів, які не реагують на ІНКС за 72 години, і для початкового лікування хворих із тяжкими симптомами.

У настанові рекомендується вибирати найкращий антибіотик при гаймориті з урахуванням передбачуваного збудника, ризику резистентності, супутніх захворювань і місцевих тенденцій розвитку стійкості до антибактеріальних препаратів. Також рекомендується використовувати додаткові методи лікування, такі як зрошення носа сольовим розчином.

Який антибіотик при гаймориті є препаратом першої лінії

Початковий вибір відповідної антибактеріальної терапії має ґрунтуватися на ймовірних збудниках з урахуванням клінічної картини та ймовірності появи резистентних штамів. Курс лікування зазвичай становить 5–10 днів.

В якості терапії першої лінії призначають ефективний недорогий антибіотик при гаймориті амоксицилін або макролідний антибактеріальний препарат (при алергії на пеніцилін). Крім ефективності, переваги цих препаратів включають невисоку вартість і простоту застосування.

Амоксицилін — це найкращий антибіотик у при отиті та гаймориті. Він містить напівсинтетичний пеніцилін і зазвичай застосовується для лікування інфекцій респіраторних і сечовивідних шляхів, шкіри та вуха. Форми випуску цього антибіотика при гаймориті: таблетки, капсули, порошок для приготування суспензії. Встановлена схема перорального прийому при гострому бактеріальному синуситі у дорослих — 500 мг амоксициліну кожні 8 годин. Добова доза цього антибіотика при гаймориті — 3 таблетки по 500 мг на добу.

Які антибіотики при гаймориті є препаратами другої лінії

Пацієнтам, які проживають у регіонах із високою поширеністю резистентних мікроорганізмів, які не відповідають у разі гаймориту на лікування антибіотиками через 48–72 години після початку терапії, а також пацієнтам зі збереженням симптомів понад 10–14 днів можуть призначити антибактеріальні препарати другої лінії.

Найчастіше використовуються наступні препарати другої лінії: амоксицилін-клавуланат, цефалоспорини другого або третього покоління, макроліди (наприклад, кларитроміцин), фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин, левофлоксацин) і кліндаміцин.

При гаймориті який антибіотик використовується внутрішньовенно

Пацієнтам із внутрішньолікарняним гострим гайморитом може знадобитися внутрішньовенна антибактеріальна терапія щодо грамнегативних мікроорганізмів. Препаратами вибору для таких пацієнтів зазвичай є аміноглікозидні антибіотики через їхнє чудове покриття грамнегативних мікроорганізмів і проникнення в пазухи. Вибір внутрішньовенного антибіотика при гаймориті залежить від результатів посіву отриманого секрету з гайморової пазухи.

Ускладнення гострого гаймориту лікують за допомогою хірургічного втручання і курсу внутрішньовенних антибіотиків. Цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефотаксим, цефтриаксон) у поєднанні з ванкоміцином забезпечують адекватне внутрішньочерепне проникнення, що робить їх хорошим вибором першої лінії.

Краплі та спрей від гаймориту з антибіотиком

Застосування крапель і спрею в ніс з антибіотиком при гаймориті неефективне. При використанні такої форми препарат не може проникнути в гайморову пазуху в достатній концентрації, яка дасть змогу знищити бактерію. До того ж, низька концентрація провокує розвиток стійкості бактерій до антибактеріальних препаратів. Крім цього, місцеве застосування крапель і спрею при гаймориті у дорослих з антибіотиком часто і в невеликих дозах збільшує ризик виникнення алергії.

Які антибіотики приймати при гаймориті дітям

Згідно з оновленими рекомендаціями Американської академії педіатрії, діагностичними критеріями гострого бактеріального гаймориту у дітей і підлітків є наступні:

• гостра респіраторна інфекція з виділеннями з носа або денним кашлем тривалістю понад 10 днів;
• тяжкий початок респіраторної інфекції з лихоманкою, гнійними виділеннями з носа та іншими респіраторними симптомами протягом 3 і більше днів поспіль;
• респіраторна інфекція з погіршенням симптомів (виділення з носа, кашель і лихоманка) після початкового поліпшення.

Дітей із персистувальною інфекцією, що триває понад 10 днів, лікарі можуть спостерігати ще 3 дні, перш ніж призначати антибіотики. Але дітям із важким початком хвороби або погіршенням симптомів зазвичай призначають антибіотик при гаймориті.

В якості терапії першої лінії вони рекомендують амоксицилін з клавуланатом або без нього. На їхню думку, лікування має тривати ще сім днів після зникнення симптомів. Критерієм неефективності лікування є відсутність зменшення або погіршення симптомів після 72 годин терапії.

Нижче в таблиці наведені рекомендації Американської академії педіатрії, які антибіотики призначають при гаймориті дітям віком 1–18 років.

Якщо дитина не переносить пероральні рідини, їй можуть зробити укол від гаймориту з антибіотиком цефтриаксон. Якщо наступного дня вона зможе переносити пероральні рідини і її стан покращиться, то можна перейти на курс пероральних антибіотиків.

В окремій науковій публікації в якості початкової терапії у дітей для адекватного покриття бактерій, що продукують бета-лактамази, рекомендується використовувати антибіотик проти гаймориту амоксицилін із клавуланатом. Необхідність додавання клавуланату або використання високих доз амоксициліну (90 мг/кг/добу замість 45 мг/кг/добу) у дітей визначається місцевими особливостями і факторами ризику стійкості до антибіотиків, а також тяжкістю симптомів.

Дітям з алергією на пеніцилін можуть бути призначені цефалоспорини третього покоління в комбінації з кліндаміцином (для адекватного покриття нечутливих S. pneumoniae) або доксицикліном. Цефалоспорини третього покоління самі по собі мають різну ефективність проти S. pneumoniae. Також можна розглянути можливість застосування фторхінолонів, але вони пов’язані з більш високою частотою побічних ефектів. Доксициклін і фторхінолони у дітей слід застосовувати з обережністю.

Який антибіотик потрібно приймати при гаймориті у дорослого: дослідження

У метааналізі 63 досліджень Кокрейнівського огляду експерти дійшли висновку, що антибіотики дають невеликий ефект під час лікування пацієнтів із неускладненим синуситом, симптоми якого тривають понад 7 днів. Інший метааналіз не виявив жодного лікувального ефекту антибіотиків для лікування гаймориту навіть у пацієнтів, які відчувають симптоми понад 10 днів.

В одному з досліджень оцінювали ефект лікування амоксициліном порівняно із симптоматичною терапією у дорослих із клінічно діагностованим гострим синуситом. У рандомізованому плацебо-контрольованому випробуванні 166 дорослих пацієнтів із неускладненим гострим синуситом отримували 10-денний курс амоксициліну (85 пацієнтів) або плацебо (81 пацієнт). На третій день лікування не було виявлено різниці в поліпшенні стану між тими, хто приймав плацебо, і тими, кому було призначено антибіотики. На 7-й день група, яка приймала від гаймориту антибіотик, відзначила невелике поліпшення, але ця перевага зникла на 10-й день, коли 80% пацієнтів в обох групах повідомили, що почуваються краще або одужали.

Зниження ефективності антибіотика при гаймориті та синуситі амоксициліну спонукало Американське товариство інфекціоністів розробити нові рекомендації. Вони пропонують використовувати амоксицилін-клавуланат замість амоксициліну в якості емпіричної антибіотикотерапії у дорослих і дітей із гострим бактеріальним риносинуситом.

Було опубліковано кілька систематичних оглядів, у яких антибіотикотерапію порівнювали з плацебо, крім цього, її також вивчали в педіатричних дослідженнях. Більшість із цих досліджень показують помірну користь від використання антибіотиків проти гаймориту.

В одному із систематичних оглядів було проаналізовано 31 рандомізоване контрольне дослідження, що вивчало клінічну ефективність і побічні ефекти цефуроксиму аксетилу, телітроміцину, амоксициліну/клавуланату калію, левофлоксацину, моксифлоксацину і кларитроміцину при лікуванні синуситу. Результати показали, що, хоча антибіотики при гаймориті, синуситі ефективніші, ніж плацебо, під час лікування необхідно зіставляти ризики потенційних побічних ефектів із потенційною користю.

Стійкість до антибіотиків

Невелика користь від антибіотиків при синуситі та гаймориті може бути перекреслена негативними наслідками їх застосування. Крім небажаних явищ, пов’язаних із пацієнтом (наприклад, шкірного висипання і шлунково-кишкових проблем, таких як діарея, болі в животі і блювання), побічні ефекти включають ризик підвищення стійкості до антибіотиків серед патогенних мікроорганізмів (бактерій).

За різними даними, приблизно 33–44% штамів H influenzae і майже всі штами M catarrhalis мають стійкість, опосередковану бета-лактамазами, до пеніцилінових антибактеріальних препаратів для дітей.

Факторами ризику розвитку стійкості пневмококів і H. influenzae є:

• проживання в регіоні з рівнем захворюваності нечутливим до пеніциліну Streptococcus pneumoniae >10 %;
• приймання антибактеріальних препаратів пацієнтом або членом його сім’ї протягом останніх 6 тижнів;
• відвідування дитячого садка;
• вік ≥65 років;
• перебування в лікарні протягом останніх 6 тижнів;
• супутні захворювання (наприклад, ослаблений імунітет, діабет).

Близько 64% штамів S pneumoniae стійкі до пеніциліну через змінені пеніцилін-зв’язувальні білки. Штами S pneumoniae з множинною лікарською стійкістю також виявляються у значної кількості дітей у дитячих садках.

Лікування гострого гаймориту без антибіотиків

Дослідження показали, що антибіотики при гаймориті у дорослих не завжди скорочують тривалість симптомів і частоту ускладнень. Багато випадків можуть спонтанно вирішитися протягом двох тижнів.

Оскільки користь антибіотика від гаймориту невелика, більшість випадків минає без антибіотикотерапії, а ускладнення нелікованого бактеріального захворювання рідкі, органи охорони здоров’я рекомендують в якості первинної стратегії призначати тільки симптоматичне лікування, а антибактеріальні препарати залишати для важких випадків.

В якості симптоматичної терапії призначають:

• судинозвужувальні краплі/спреї, щоб зняти набряк і роздренувати пазуху;
• протизапальні препарати при гаймориті (анальгетики, місцеві інтраназальні стероїди);
• промивання носа сольовим або фізіологічним розчином для полегшення симптомів.

Поширеними рекомендаціями в посібниках є назальні стероїди та промивання носа сольовим розчином. Інтраназальні стероїди зменшують набряк слизової оболонки, що допомагає зняти обструкцію. Деякі дослідження показали, що більш високі дози інтраназальних стероїдів дають змогу скоротити час вирішення симптомів. Промивання носа сольовим розчином також допомагає зменшити обструкцію.

При підтвердженому бактеріальному синуситі другим принципом лікування є адекватна системна терапія ймовірних бактеріальних збудників. Призначати антибіотик від гаймориту дорослому рекомендується тільки за наявності тривалих симптомів понад 10 днів, погіршення після первісного поліпшення або важких симптомів.

Поширені питання