Цистит у дітей

Цистит у дітей — це запалення слизової оболонки сечового міхура, яке найчастіше виникає внаслідок ураження бактеріальною інфекцією. Як правило, від 80% до 90% випадків захворювання спричиняє бактерія кишкова паличка. Частота виникнення первинного симптоматичного циститу найбільш висока у хлопчиків та дівчаток до 1 року, потім пік захворюваності спостерігається у 2-4 роки. У старшому віці інфекція розвивається переважно у дівчаток, що пов’язано з анатомічною будовою їх сечостатевої системи.

Для лікування дитячого циститу призначають пероральні антибактеріальні препарати. Немовлятам віком до 3 місяців і тяжко хворим дітям може знадобитися внутрішньовенне введення ліків. При виборі препаратів слід враховувати дані щодо стійкості до антибіотиків.

Причини циститу у дітей

У більшості випадків цистит у дитини викликають кишкові бактерії: Escherichia coli (80-90% епізодів), Klebsiella pneumoniae, види Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Enterococcus, Serratia. Staphylococcus saprophyticus часто зустрічається у сексуально активних дівчаток-підлітків, на його частку припадає ≥ 15% циститів. Рідкісні бактеріальні причини захворювання включають Mycobacterium tuberculosis та Streptococcus pneumoniae.

Також цистит може бути викликаний вірусною інфекцією: аденовірусами, ентеровірусами, еховірусами та вірусами Коксакі. Зокрема, аденовіруси є збудниками геморагічного циститу.

Гриби вважаються рідкісною причиною запалення сечового міхура, вони можуть зустрічатися у дітей та підлітків із постійним сечовим катетером, аномаліями розвитку сечовивідних шляхів, тривалим прийомом антибіотиків широкого спектру дії або порушеннями імунної системи.

Механізми розвитку

Від 91% до 96% інфекцій виникає в результаті сходження бактерій з периуретральної зони, які мігрують через уретру до сечового міхура. Підвищена сприйнятливість дівчаток до циститу пояснюється відносно меншою довжиною уретри та регулярною рясною колонізацією промежини кишковими мікроорганізмами. У хлопчиків потенційним резервуаром для бактеріальних збудників циститу є препуціальний простір.

Крім цього, бактерії можуть проникнути в сечовивідні шляхи після катетеризації. Також може відбуватися гематогенне поширення інфекції, яке найчастіше спостерігається у новонароджених.

Фактори ризику

Сприйнятливість дитини до циститу підвищують умови, які перешкоджають односпрямованому відтоку сечі:

• анатомічна обструкція сечовивідних шляхів з результуючим застоєм сечі — може виникнути через фімоз, зрощення статевих губ, клапани задньої уретри, стриктури уретри, уретероцеле або зовнішню масу (наприклад, фекальну закупорку, пухлину, кісту);
• стороннє тіло, таке як катетер або сечовий камінь — створює осередок для зростання бактерій;
• ургентний синдром та дисфункціональне сечовипускання — пов’язані з залишковою сечею після випорожнення сечового міхура.

Інші несприятливі фактори включають:

• нестабільність м’язів детрузора;
• закреп;
• цукровий діабет;
• порушення імунної системи;
• дефіцит вітаміну D.

Цистит у немовляти, особливо новонародженого, імовірно виникає через недостатньо розвинену імунну систему. Важливим фактором ризику циститу у дівчаток-підлітків є статевий акт. Недавні дослідження показали, що діти та підлітки з психозом більш схильні до циститу. Існує також генетична схильність до рецидивуючих інфекцій сечового міхура.

Симптоми циститу у дітей

На жаль, у немовлят дуже складно, якщо взагалі можливо, відрізнити пієлонефрит від циститу на підставі клінічних симптомів та ознак. З практичної точки зору ці два стани обговорюються разом у контексті ІСШ.

Прояви циститу у маленьких дітей можуть бути неспецифічними й збігатися з симптомами респіраторних вірусних захворювань. Підвищення температури за відсутності очевидної причини є найпоширенішим проявом ІСШ протягом цього віку. Фактично це може бути єдиною вираженою ознакою циститу у дитини до 2 років.

Інші неспецифічні прояви хвороби включають:

• поганий апетит;
• млявість;
• дратівливість, примхливість.

Типові симптоми циститу у дитини старшого віку:

• часте відвідування туалету — дитина може проситися в туалет частіше, ніж зазвичай, та/або показувати ознаки необхідності сечовипускання. Але в деяких випадках діти можуть демонструвати зменшене сечовипускання;
• хворобливе або пекуче відчуття при сечовипусканні — може призвести до крику або плачу;
• зміна кольору і запаху сечі — вона набуває темнішого відтінку, стає каламутною і неприємно пахне, іноді в ній присутні сліди крові;
• біль у животі — дитина може скаржитися на дискомфорт і біль у ділянці сечового міхура.

Крім цього, можуть з’являтися симптоми загального характеру, такі як підвищення температури, слабкість та дратівливість.

Діагностика циститу

При наявності клінічної підозри для лабораторної діагностики циститу у дітей потрібен загальний аналіз сечі та посів сечі. Зразки слід збирати до початку антибіотикотерапії (за винятком випадків, коли дитина важко хвора і їй потрібна негайна внутрішньовенна терапія).

Щоб швидко визначити цистит у дитини, можна використовувати експрес-тести, які показують наявність лейкоцитів та нітритів у сечі. Дослідження свідчать, що вони мають помилково-негативний результат приблизно в 10% випадків. Тому експрес-тести можуть застосовуватись при початковій діагностиці ІСШ, а для підтвердження діагнозу виконується посів сечі.

Перш ніж зібрати середню порцію або чистий улов сечі, область промежини/статевих органів рекомендується очистити марлею, змоченою фізіологічним розчином.

Методи збирання сечі для діагностики циститу у дітей:

Збір сечі

• середня порція сечі — кращий метод для дітей, привчених до туалету — рівень контамінації 25%;
• чистий улов — підходить для дітей, які не можуть випорожнитись на вимогу (вихід сечі можна покращити, обережно протираючи надлобкову область дитини марлею, змоченою в прохолодній воді) — рівень забруднення 25%;
• надлобкова аспірація — золотий стандарт — рівень контамінації 1%;
• катетеризація уретри — використовується, якщо в сечовому міхурі мало сечі, наприклад, після невдалого очищення сечового міхура або надлобкової аспірації — рівень забруднення 10%;
• використання сечоприймача — не рекомендується для посіву через високу частоту хибнопозитивних результатів — рівень забруднення 50%.

Діти старшого віку дають зразок середньої порції сечі. Дітям молодшого віку часто підходить метод чистого улову. Для тяжкохворих немовлят може знадобитися катетеризація або надлобкова аспірація.

Хоча збирання сечі за допомогою сечоприймача просте і неінвазивне, такі зразки мають високий рівень контамінації (до 50%), що робить результати посіву ненадійними для діагностики. У деяких лікарнях і клініках зразок із сечоприймача використовується в якості початкового скринінгу. Якщо аналіз сечі не відповідає нормі, наступний зразок береться за допомогою методу чистого улову, катетеризації або надлобкової аспірації.

Інструментальні дослідження

У більшості випадків дітям з підозрою на цистит візуалізація не потрібна. Основними цілями проведення діагностичних візуалізуючих досліджень є: підтвердження діагнозу пієлонефрит, визначення наявності тяжкого міхурово-сечовідного рефлюксу або структурних аномалій сечовивідних шляхів.

Візуалізація повинна виконуватись лише в тому випадку, якщо вона може змінити тактику лікування. При виборі методу візуалізації слід керуватися безпекою та точністю процедури, що виконується.

Інструментальна діагностика дитячого циститу може включати такі дослідження:

• УЗД нирок та сечового міхура — дозволяє визначити наявність обструктивної уропатії та структурних аномалій сечового міхура. Ультразвукове дослідження слід розглядати у дітей з рецидивним циститом, пальпованим утворенням у черевній порожнині, порушенням сечовипускання, гіпертонією, гематурією, відсутністю відповіді на стандартне антимікробне лікування та сімейною історією урологічних захворювань;
• цистоуретрограма сечовипускання — точно оцінює міхурово-сечовідний рефлюкс, виявляє клапани задньої уретри, уретероцеле, обструктивні уропатії та інші аномалії уретри, сечоводу та сечового міхура (наприклад, дивертикули або трабекули), дає уявлення про наявність імперативного синдрому та дисфункціонального сечовипускання;
• цистоскопія — дозволяє виявити наявність аномалій у сечовидільній системі, показана дітям з важким або помірним міхурово-сечовідним рефлюксом, підозрою на уретероцеле, обструкцію уретри або нейрогенний сечовий міхур.

Який лікар лікує цистит у дітей

Для діагностики та лікування циститу у дитини необхідно звернутися до сімейного лікаря, педіатра чи дитячого уролога. Сімейний лікар і педіатр зазвичай лікують неускладнені інфекції сечового міхура, а дитячий уролог — більш складні та рецидивуючі випадки циститу, а також ускладнення, пов’язані з сечовидільною системою.

Багатьох батьків цікавить, чи швидка приїде при циститі. Швидка допомога повинна приїхати при гострій формі інфекції у дитини, особливо якщо вона має сильні болі внизу живота, кров у сечі, підвищену температуру, а також інші супутні захворювання, такі як цукровий діабет і т.д.

Чим лікувати цистит у дитини

При симптоматичному циститі у дітей на підставі клінічних даних та позитивного аналізу сечі показано негайну антибактеріальну терапію. Безсимптомна бактеріурія не потребує лікування. Вибраний емпіричний антибіотик повинен забезпечувати адекватну дію на грамнегативні палички, особливо E. coli та грампозитивні коки.

Які ліки призначають дитині при циститі? Оптимальний антибактеріальний препарат повинен легко вводитися, досягати високої концентрації у сечі, мати мінімальний вплив або не впливати на фекальну та вагінальну флору, мати низьку частоту бактеріальної резистентності та найменшу токсичність. При цьому слід використовувати антибіотик найменш широкого спектра дії.

Емпіричні антибактеріальні та протимікробні препарати, які використовуються при лікуванні циститу у дітей, включають:

• цефалоспорини — цефіксим Цефікс, Ікзим, цефдинір 3-динір, цефподоксим Цефма, Цефодокс, цефуроксим Зіннат;
• фторхінолони — ципрофлоксацин Ципринол, Ципролет;
• нітрофурантоїн — Фурадонін;
• триметоприм-сульфаметоксазол — Бісептол, Бі-тол;
• амоксицилін — Оспамокс, Амоксил;
• амоксицилін-клавуланат — Амоксиклав, Аугментин.

Антибіотик може бути скоригований на основі відповіді на лікування та тестування чутливості ізольованого уропатогену.

Крім антибіотикотерапії лікар також призначає рясне пиття та прийом протизапальних препаратів Ібупрофен, Парацетамол для зменшення болю та дискомфорту.

Клінічні рекомендації

В даний час цефалоспорини другого або третього покоління та амоксицилін-клавуланат є препаратами вибору при лікуванні гострого неускладненого циститу у дітей. Парентеральна антибактеріальна терапія рекомендується для немовлят ≤ 3 місяці та тяжко хворих дітей. У таких ситуаціях можна використовувати комбінацію внутрішньовенного ампіциліну та внутрішньовенного/внутрішньом’язового гентаміцину або цефалоспорину третього покоління.

Оптимальна тривалість лікування циститу у дитини антибіотиками становить від 3 до 7 днів, в залежності від її віку, факторів ризику, клінічної тяжкості та відповіді на лікування.

Домашні засоби

Необхідно заохочувати дитину пити багато води при циститі, спорожняти сечовий міхур кожні 1,5-2 години й ніколи не затримувати сечовипускання до останньої хвилини. При сечовипусканні слід використовувати оптимальну позу та приділяти час повному випорожненню. Слід також заохочувати ретельну гігієну статевих органів та лікувати основні стани, такі як закреп, дисфункціональне сечовипускання.

Домашні засоби не лікують інфекцію, але можуть полегшити симптоми. Деякі варіанти першої допомоги при циститі у дітей включають:

• знеболювальні препарати Ібупрофен або Парацетамол — можна приймати при будь-якому болі, пов’язаному з інфекцією;
• теплі (не гарячі) сидячі ванни з содою, марганцівкою або трав’яними відварами при циститі для дітей — можуть полегшити біль і пом’якшити симптоми;
• добавки з журавлиною — дослідження показали, що журавлина корисна для запобігання виникненню рецидивуючого циститу. Важливо вибирати добавки із низьким вмістом цукру або без нього.

Попереднє дослідження показало, що добавка вітаміну Е впливає на поліпшення симптомів дитячого циститу. Передбачається, що він виявляє антиоксидантну дію за допомогою інгібування простагландинів, спричинених інфекційним процесом, тим самим запускаючи захисні механізми організму.

Інше попереднє дослідження свідчить, що добавка цинку впливає на покращення дизурії, частоти сечовипускання та імперативних позивів при циститі у дитини. Але необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити чи спростувати ці висновки.

Ускладнення циститу

При своєчасному адекватному лікуванні прогноз дитячого циститу зазвичай сприятливий і не пов’язаний з віддаленими наслідками. Але невилікувана інфекція може спричинити серйозні ускладнення.

Деякі з можливих ускладнень циститу у дітей включають:

• пієлонефрит — інфекція нирок, яка розвивається при сходженні бактерій із сечового міхура по сечоводам в нирки. Вона може призвести до пошкодження нирок, гнійних інфекцій та ниркової недостатності;
• гематурія — стан, при якому в сечі утворюється кров. Це може бути результатом пошкодження судин сечового міхура, що відбувається через запалення;
• рецидиви — якщо цистит не лікувати належним чином, він може знову повернутись. Часті рецидиви можуть призвести до пошкодження сечового міхура та підвищення ризику інфекції нирок;
• сепсис — серйозне захворювання, яке виникає при потраплянні патогенних бактерій у кровотік та поширенні інфекції через кров по всьому організму.

Профілактика

Щоб знизити ризик виникнення дитячого циститу, батьки повинні заохочувати дитину дотримуватись належної інтимної гігієни, включаючи витирання спереду назад після дефекації, регулярне миття промежини у дівчаток, крайньої плоті та головки статевого члена у хлопчиків. Необхідно встановити нормальний режим роботи сечового міхура і кишківника, обов’язково лікувати закрепи, якщо вони виникають.

Для профілактики циститу у дітей лікар-педіатр Євген Комаровський у своїх відео рекомендує уникати надмірного використання миючих засобів та бактерицидних серветок у ділянці статевих органів, оскільки вони порушують природну мікрофлору. Дівчаткам не слід нахилятися вперед при сечовипусканні, щоб не перешкоджати повному випорожненню сечового міхура. Батькам хлопчиків не варто намагатися самостійно «лікувати» фізіологічний фімоз, оскільки в процесі вони можуть занести інфекцію до сечовивідних шляхів.

В цілому, профілактика циститу включає регулярну гігієну, правильне харчування і регулярне сечовипускання. Батьки повинні бути проінформовані про симптоми та ознаки циститу у дітей та звертатися за медичною допомогою у разі виникнення підозри.