Михайло Лешко: «Пацієнт має хотіти одужати»

У світі трапляється близько 17 млн інсультів на рік, в Україні – біля 140 тис. Відсотків 30 помирають, ще 50% лишаються з інвалідністю. Завчасна й кваліфікована допомога не лише рятує людям життя, а й дозволяє відновитися та повернути втрачені функції.

Про цю тяжку й небезпечну хворобу та принципи її лікування ми поговорили із завідувачем відділу нейрохірургії в Олександрівській клінічній лікарні м. Київ, к.м.н., лікарем-хірургом вищої категорії – Лешко Михайлом Михайловичем.

– Який відсоток пацієнтів у вашому відділенні лікують саме після інсульту?

– На сьогоднішній день наше нейрохірургічне відділення займається в першу чергу гострими порушеннями мозкового кровообігу: ішемічні інсульти, геморагічній інсульти.

При ішемічних інсультах ми відновлюємо кровообіг. Якщо хворий доставлений до нас у терапевтичному вікні, і при обстеженні ми бачимо, що можна відновити кровотік, то ми цим займаємось. Виконуємо тромбоекстракцію, внутрішньоартеріальний тромболізис (вводиться препарат, який розчиняє тромб). Це така категорія пацієнтів, що доставляється до нас в ургентному порядку, тобто ми працюємо по швидкій допомозі. Якщо взяти у процентному співвідношенні, то це приблизно 85% таких пацієнтів.

– Дійсно значна кількість. Поясніть, будь ласка, нашим читачам: що таке терапевтичне вікно?

– Терапевтичне вікно – це коли хворого привозять протягом 4 годин після початку проявів захворювання.

Є так зване гасло – МОЗОК. Перша літера М – мовлення, О – очі, погіршення зору, З – це поява запаморочення, О – обличчя, тобто ми бачимо асиметрію чи оніміння обличчя, і К – кінцівки, порушення руху в кінцівках. Якщо є якісь прояви з цього симптомокомплексу, то в першу чергу потрібно запідозрити, що у хворого стався інсульт. Тож, якщо пацієнта доставляють до нас в терапевтичному вікні – тобто у перші 4 години, то можна проводити системний тромболізис.

На сьогоднішній день, враховуючи всі останні світові гайдлайни, якщо хворого доставляють у перші 12 годин, тобто в терапевтичні години для тромбоекстракції, ми механічним шляхом видаляємо тромб із закритої судини головного мозку. Але це ще й залежить від вогнища – наскільки розвинулося вогнище інфаркту мозку. Якщо воно невелике, то ми можемо розширити це терапевтичне вікно до 24 годин.

Це все виконується згідно з державними програмами, всі розхідні матеріали придбані за державний кошт. Кияни навіть мають ще більше можливості отримати допомогу, тому що додатково КМДА закуповує необхідні, досить дорогі матеріали по державній програмі «Здоров’я киян». І всі ці маніпуляції: тромбоекстракції, стентування тощо, або при гемораргічних інсультах закриття ендоваскулярної аневризми у нас виконується безкоштовно.

– Ви розказали нам про абревіатуру МОЗОК. А як поводитися будь-якій людині, яка помічає такий симптомокомплекс у когось із рідних, чи у перехожого на вулиці?

– Перш за все – викликати швидку, не чекати. Далі робота за медиками. Хворого мають доставити у спеціалізоване відділення. Але і тут є нюанси – пацієнтів з інсультами дуже часто везуть у будь-яку районну лікарню, або лікарню, де немає обладнання для виконання необхідних маніпуляцій в терапевтичному вікні.

На це зараз направлена співпраця зі службою екстреної допомоги, щоб пацієнтів доставляли у спеціалізовані центри, де є можливість провести тромбоекстракцію і тромболізис. Бо якщо хворого везуть в неврологічні відділення, а там немає ні ангіографа, ні нейрохірурга, то дуже часто проведення тромболітичної терапії не дає ефекту, хоч і покращує результати при подальших маніпуляціях.

У Києві є 2 спеціалізовані центри: Олександрівська лікарня і Червоний хутір. В інституті нейрохірургії працює ендоваскулярний центр. Але по швидкій допомозі є дуже багато лікарень, які мають неврологічні відділення, і цих пацієнтів везуть в найближчу лікарню від місця, де сталася випадок інсульту, або по місцю проживання. Було б добре, щоб везли у клініки, де є можливість надати допомогу. Хоча, завдяки логістиці, коли в неврологічних стаціонарах бачать, що у них пацієнт вже не у терапевтичному вікні, то відправляють його до нас для проведення тромбоекстракції.

– Тобто, якщо людина на правому березі, то везуть до вас, на лівому – на Червоний хутір?

– Так. Якщо б всіх везли… Але везуть у неврологічні стаціонари, і не весь спектр маніпуляцій проводиться, який повинен бути. Часто ми спостерігаємо, що пацієнти і їх родичі губляться під час терапевтичного вікна. «Вона не довго не прокидалася, ми думали, що просто хоче спати», «Так, його щось турбувало, та ми думали, що минеться» – отак чекають, чекають, а час грає проти пацієнта. 

Та чим раніше вдається відновити кровотік, тим більше шансів того, що пацієнт буде менш інвалідизований, або зможе повернутися до нормального життя. Вчора я робив тромбоекстракцію пацієнту, його привезли з повною геміплегією (відсутність рухів у половині тіла) в терапевтичному вікні. Ми відкрили йому середньомозкову артерію справа – на ранок у пацієнта повністю відновлені рухи. Він не буде лежачим пацієнтом. Так, йому знадобиться реабілітація, але він зможе себе обслуговувати, і навіть повернеться до роботи. 

– Скажіть, будь-ласка, інсульт – це ризик виключно для людей, які вже мають проблеми з серцево-судинною системою? Він може статися будь з ким, чи для цього потрібні передумови?

– Ну по-перше, виникнення інсульту – це у пацієнтів, які мають цукровий діабет, мають гіпертонічну хворобу. Вже третій рік ми спостерігаємо, що багато інсультів виникає у пацієнтів, перехворівших на ковід. Тобто є така статистика, що перенесення ковіду сприяє виникненню інсульту. 

– А яким саме чином? 

– Ми спостерігаємо, що у пацієнтів виникають різні тромбози. Підвищується згортуваність крові, і на фоні тромбозів виникає інсульт. 

Також помітили, що 90% пацієнтів з інсультами палять. Люди мало займаються спортом, вживають надмірну кількість алкоголю, нездорово харчуються, не слідкують за станом судин, не роблять профілактичні огляди. Якби були більш поширені профогляди, дослідження судин шиї, обстеження серця, то кількість інсультів була би менша. 

– Коли саме варто починати проходити профогляди і робити дослідження судин?

– Після 40 років. Раніше казали після 45-50 р., але ми бачимо, що інсульт молодшає. Це ми говоримо не лише про ішемічний інсульт, а й про геморагічний, коли стається крововилив. А відбувається це як через гіпертонічну хворобу (скачки тиску), так і через аномалію – аневризми, артеріовенозні мальформації, які теж при розриві викликають крововилив у мозок. Вони є більш інвалідизуючими, і відсоток пацієнтів, які помирають, є ще вищий. Бо як правило, більша ділянка мозку вражається, ніж при ішемічному.

– Як швидко треба розпочинати реабілітацію пацієнтів після інсульту?

– Як тільки проходить гострий період. Де в кого це 7 днів, де в кого може бути і до 21 дня, але як правило ми починаємо з 4-5 дня. Як тільки пацієнт стабільний, можна починати реабілітацію. У нас в лікарні є реабілітаційне відділення. При потребі реабілітологи починають працювати з пацієнтами не у себе у відділі, а у нас, або неврологічному відділенні. Фактично, з 3-ї доби пацієнтом вже займається реабілітолог. 

– А швидкість реабілітації залежить від?..

– … стану пацієнта. Якщо стан пацієнта дозволяє починати реабілітацію, то її проводять.

– Які саме є методи реабілітації? 

– Це фізична реабілітація, заняття з логопедом, ерготерапія. На сьогоднішній день така нейрореабілітація пішла далеко вперед, і вона дійсно творить чудеса.

– Ерготерапія – це що таке?

– Це комплекс вправ на спеціальних тренажерах. Тому і створюються реабілітаційні центри, де закуповується таке обладнання. Там роблять все, що треба. Наприклад, вчать розмовляти, як дітей у садочку, бо часто є порушення мови.

– Тобто, умовно – треба віднайти зв’язок між рухами м’язів ротової порожнини і центрами у мозку, що за це відповідають?

– І мислення. Йде відновлення нервових зав’язків. 

– Це коли інші ділянки мозку перебирають на себе втрачені функції?

– Йде перепрограмування клітин. Клітини беруть на себе ті функції, на які не були запрограмовані. 

– Значить, реабілітаційні заходи направлені на те, щоб якомога швидше ділянки мозку перебрали на себе втрачені функції?

– Так. І йшло відновлення. Раніше казали, що нервові клітини не відновлюються. Але зараз дані інші. Нервова клітина має мієлінову оболонку, і доведено, що вона відновлюється.

– А від чого залежить стан людини через певний час після інсульту?

– Від того, коли пацієнт доставлений в лікарню. Якщо лікування почалось вчасно, то і шанси на відновлення набагато вищі. Чим більше проходить часу від початку, тим більша частина мозку є ураженою.

Також це залежить від того, яка частина мозку «відмерла». Якщо це гемораргічний інсульт, то яка частина мозку зруйнована гематомою. Ми робимо видалення гематоми, і менша зона мозку вражається. Біля зони гематоми є ще й зона набряку – пенумбра. Чим більша пенумбра, тим більше йде ураження і навпаки.

Доведено, що нервові клітини мозку беруть на себе функції інших клітин, але на все це потрібен час. 

– І він не прогнозований?

– Ні. Прогнозовано і доведено одне: чим раніше лікування, тим кращі прогнози.

– А чи можна якось стимулювати ці ділянки мозку, щоб пришвидшити процес?

– Поки що ні. 

– Як полегшити стан хворих при інсульті?

– В першу чергу – це психологічна підтримка родичів, персоналу лікарні. Але важливо, щоб і хворий хотів одужати, тобто мав внутрішній стимул. Якщо його немає, то не завжди всі наші зусилля дають позитивний ефект. 

– Буває так, що вражаються ділянки мозку, відповідальні за емоційний стан? Як тоді бути?

– Звичайно, буває. Лобні долі, наприклад. Тоді таким пацієнтом займається психолог. Але якщо людина бачить, що її підтримують, що всі бажають їй повернення до нормального життя, то у неї набагато краще і швидше йде відновлення.

– Тобто, дуже важливо, як людина налаштована?

– Так. Якщо людина хоче жити, і хоче, щоб усе в неї було гаразд – то так і буде. Я всім своїм пацієнтам і до, і після операції говорю: ніколи не можна опускати руки. В будь якій ситуації, при будь якій патології, людина повинна вірити у краще. 

– Що мають знати люди, які доглядають за хворим після інсульту? 

– По-перше, вони повинні зрозуміти, що вони доглядають за хворою людиною. По-друге – набиратися дуже багато терпіння. По-третє, вони не повинні жаліти їх. Вони можуть співчувати, але не жаліти. Коли людина жаліє, то ніколи не допоможе. Так само і лікар. Жоден хірург, певно, не зробив би операцію пацієнту, якби він його жалів. Наша задача – співчувати. Якщо буде співчуття і бажання допомогти близькій людині – все буде добре. 

– Як можуть застерегти себе люди, що знаходяться у групі підвищеного ризику?

– Візьмемо гіпертоніків – це настільки великий зріз нашого суспільства, людей, які не дивляться за своїм здоров’ям. Такі пацієнти говорять: «Все життя прожив з тиском під 200, і все було добре». А питання не у високому тиску, чи низькому. Всі інсульти, як ішемічні, так і геморагічні, виникають на стрибках тиску.

Чому? Тому що під час стрибка тиску, якщо ми пам’ятаємо ще з фізики – це як у трубі. Піднявся тиск, збільшилася пульсова хвиля. Вона що робить? Досягає аномальної ділянки, як от аневризма, і пошкоджує судину. «Рветься там, де тонко». Відбувається крововилив. 

При ішемічних інсультах у цих пацієнтів як правило є бляшки. Тобто йде відрив тромбу, (тромби збираються на бляшках у судинах) при цій пульсовій хвилі. Він відривається і летить у русло, рухаючись до того часу, поки не закупорить судину. Так виникає ішемічний інсульт, той же інфаркт мозку. 

Що головне – головне контролювати тиск. От людина живе з тиском 130, 150, наприклад, і це не страшно. Страшно саме великі перепади, бо на скачках тиску виникають інсульти. Буває так, що тромби збираються на клапанах серця, так звані кардіоемболічні інсульти, коли тромб відривається і закупорює судину у мозку. 

Важливо слідкувати за собою. Якщо потрапили до лікаря, і він каже, що потрібно пити медикамент постійно, то це потрібно робити постійно. Бо у нас же кожен сам собі лікар: «Я 2 дні попив, мені стало краще, більше не буду». Можливо це через те, що лікарі не пояснюють, не доносять до пацієнта цю важливість. Кардіологічні препарати мають досягти певної концентрації в крові. І потім людина приймає таблетку, щоб концентрація в крові була постійна. Тоді і тиск буде стабільний. Все дуже просто, але люди цього не дотримуються.

– А якщо ми візьмемо категорію 20+, 30+ років, що робити молодим людям, щоб уникнути інсульту?

– Намагатися вести здоровий спосіб життя. Не вживати наркотики, алкоголь, не палити. В принципі – більше нічого.

– Тобто, всі відомі, банальні «правила», що стосуються здоров’я кожного органу чи системи? 

– Так. 

– А що б ви могли порадити пацієнтам, з якими вже трапився інсульт? 

– Перш за все – хотіти повернутися до нормальної якості життя. Людина може після інсульту залишитися інвалідом, але старатися самостійно себе обслуговувати. Не бути тягарем для рідних. А далі – виконувати всі рекомендації, що дають лікарі.