Онкогем (Gemcitabine) інструкція із застосування

діюча речовина: 1 флакон містить гемцитабіну гідрохлорид, що еквівалентно 1000 мг гемцитабіну; допоміжні речовини: маніт (Е 421); натрію ацетат, тригідрат.

Фармакодинаміка.Цитотоксична активність у клітинних культурах.Гемцитабін проявляє значну цитотоксичну дію на різні види людських клітин раку та культивовані мишачі клітини раку. Гемцитабін має клітинно-фазову специфічність, головним чином знищуючи клітини, що проходять фазу синтезу ДНК (S-фаза), а за певних умов блокує проходження клітин через межу фази G1/S. Цитотоксична дія гемцитабіну in vitro залежить від концентрації та часу.Протипухлинна дія на доклінічних моделях.Відомо що, протипухлинна дія гемцитабіну на тваринних моделях пухлин залежить від графіка введення. При щоденному введенні гемцитабіну спостерігалась висока летальність серед тварин та мінімальна протипухлинна дія. Проте при введенні гемцитабіну на кожен 3-й чи 4-й день у нелетальних дозах він проявляє значну протипухлинну дію проти широкого спектра пухлин у мишей.Механізм дії.Внутрішньоклітинний метаболізм та механізм дії.Гемцитабін (dFdC) – піримідиновий антиметаболіт, який метаболізується внутрішньоклітинно під впливом нуклеозидкінази до активних дифосфатних (dFdCDP) і трифосфатних (dFdCTP) нуклеозидів. Виявляється, що цитотоксична дія гемцитабіну зумовлена інгібуванням синтезу ДНК двома активними метаболітами–дифосфатним і трифосфатним нуклеозидами. По-перше, дифосфатний нуклеозид інгібує рибонуклеотидредуктазу, що каталізує реакції, внаслідок яких утворюються дезоксинуклеозидтрифосфати (dCTP) для синтезу ДНК. Інгібування цього ферменту спричиняє зменшення концентрації дезоксинуклеозидів узагалі і зокрема, концентрації дезоксинуклеозидтрифосфатів dCTP. По-друге, dFdCTP конкурують з dCTP при побудові ДНК (самопотенціювання). Крім того, невелика кількість гемцитабіну може приєднуватись до РНК. Таким чином, зменшення внутрішньоклітинної концентрації dCTP посилює приєднання трифосфатних нуклеозидів до ланцюга ДНК. Іпсилон ДНК-полімерази неспроможні усувати гемцитабін і відновлювати ланцюги ДНК, що синтезуються. Після приєднання внутрішньоклітинних метаболітів гемцитабіну до ДНК до ланцюгів ДНК, які синтезуються, долучається один додатковий нуклеотид, що призводить до повного інгібування подальшого синтезу ДНК (приховане закінчення ланцюга) і запрограмованої загибелі клітини, відомої як апоптоз. Фармакокінетика.Повідомлялося, що фармакокінетика гемцитабіну досліджувалася у ході 7 досліджень з участю 353 пацієнтів. У дослідженнях брали участь 121 жінка та 232 чоловіки віком від 29 до 79 років. Серед цих пацієнтів приблизно у 45 % було діагностовано недрібноклітинний рак легенів, а у 35 % пацієнтів – рак підшлункової залози. Наступні фармакокінетичні параметри було отримано при застосуванні доз у діапазоні від 500 до 2592 мг/м2, які вводилися шляхом інфузії впродовж часового інтервалу від 0,4 до 1,2 години.Пікові концентрації у плазмі крові (дані отримані за 5 хвилин до завершення введення інфузії) становили від 3,2 до 45,5 мкг/мл. Концентрації у плазмі крові основного компонента після введення дози концентрацією 1000мг/м2 впродовж 30 хвилин перевищували 5мгк/мл через приблизно 30 хвилин після завершення інфузії та перевищували 0,4 мкг/мл ще через 1 годину. Розподіл.Об'єм розподілу в центральній камері становить 12,4 л/м2 у жінок і 17,5 л/м2 – у чоловіків (міжіндивідуальна варіабельність становить 91,9 %). Об'єм розподілу в периферичній камері становив 47,4 л/м2 і не залежав від статі. Зв'язування з протеїнами плазми крові незначне і ним можна знехтувати.Період напіввиведення. від віку та статі період напіввиведення становить від 42 до 94 хв. При застосуванні препарату в рекомендованих дозах процес виведення гемцитабіну майже повністю завершується через 5-11 годин від початку введення інфузії. При застосуванні гемцитабіну 1 раз на тиждень препарат не акумулюється.Метаболізм.Гемцитабін швидко метаболізується цитидиндезаміназою у печінці, нирках, крові та в інших тканинах. Внаслідок внутрішньоклітинного метаболізму гемцитабіну утворюються гемцитабіну моно-, ди- і трифосфати (dFdCMP, dFdCDP і dFdCTP відповідно), при цьому активними метаболітами вважаються dFdCDP і dFdCTP. Ці внутрішньоклітинні метаболіти не виявляються у плазмі крові або сечі. Основний метаболіт 2'-дезокси-2',2'-дифторуридин (dFdU) – неактивний і виявляється у плазмі крові і сечі.Виведення.Системний кліренс варіюється у діапазоні від 29,2 л/год/м2 до 92,2 л/год/м2, залежно від віку і статі (міжіндивідуальна варіабельність становить 52,2 %). Кліренс у жінок приблизно на 25 % нижчий за такий показник у чоловіків. Незважаючи на швидкість кліренсу, він знижується з віком у чоловіків і жінок. При застосуванні гемцитабіну в рекомендованій дозі 1000 мг/м2 у вигляді інфузії впродовж 30 хв. нижчий кліренс у жінок і чоловіків не є приводом для зменшення дози гемцитабіну.Виведення із сечею. Менше 10 % препарату виділяється в незмінному вигляді.Нирковий кліренс становив 2-7 л/ч/м2.Впродовж тижня після введення препарату виводиться від 92 % до 98 % введеної дози, 99 % виводиться із сечею, в основному у вигляді dFdU і 1% від введеної дози виводиться з калом.Комбінована терапія гемцитабіну з паклітакселом.Комбінована терапія гемцитабіну з паклітакселом не впливає на фармакокінетику жодного з цих лікарських засобів.Комбінована терапія гемцитабіну з карбоплатином.Комбінована терапія гемцитабіну з карбоплатином не впливає на фармакокінетику гемцитабіну.Порушення функцій нирок.Ниркова недостатність помірного або середнього ступеня (швидкість клубочкової фільтрації від 30 мл/хв. до 80 мл/хв.) не має тривалого значного впливу на фармакокінетику гемцитабіну.

Рак жовчних протоків.Локально рецидивуючий чи метастатичний рак сечового міхура у комбінації з цисплатином.Неоперабельний, локально рецидивуючий чи метастатичний рак молочної залози після попередньої ад’ювантної/неоад’ювантної хіміотерапії у комбінації з паклітакселом. Перед хіміотерапією призначається антрациклін, якщо немає протипоказань.Локально прогресуючий чи метастатичний недрібноклітинний рак легень у комбінації з цисплатином як препарат першої лінії лікування.Для лікування пацієнтів літнього віку та пацієнтів із другим функціональним статусом як монотерапія.Локально прогресуюча чи метастатична епітеліальна карцинома яєчників у комбінації з карбоплатином; рецидив епітеліальної карциноми яєчників після періоду ремісії, що становив не менше 6 місяців, після попередньої терапії у першій лінії препаратами платини.Локально прогресуюча чи метастатична аденокарцинома підшлункової залози.

Підвищена чутливість до діючої речовини або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.Період годування груддю

Особливості прuготування розчину для інфузії.Як і у випадку з іншими цитостатиками, слід приділяти велику увагу приготуванню та застосуванню розчину для інфузій. Приготування розчину для інфузій потрібно проводити у захисному боксі та з використанням рукавичок і захисних плащів. Якщо робота у захисному боксі неможлива, необхідно використовувати маску та захисні окуляри. Потрапляння розчину в очі може спричинити сильне подразнення. У такому випадку необхідно негайно ретельно промити очі водою. Якщо подразнення не зникає, потрібно звернутись до лікаря. У випадку потрапляння розчину на шкіру негайно промити шкіру водою.Застереження. Збільшення тривалості і частоти введення доз підвищують токсичність.

Застосовувати тільки під постійним наглядом лікаря, який має досвід терапії цитотоксичними препаратами.При збільшенні тривалості інфузій і частоти введення гемцитабіну токсична дія препарату посилюється.Гематологічна токсичністьГемцитабін може пригнічувати функцію кісткового мозку, що проявляється лейкопенією, тромбоцитопенією і анемією. Пацієнтам, які одержують гемцитабін, перед кожною дозою необхідно перевіряти кількість тромбоцитів, лейкоцитів і гранулоцитів. Доза препарату може зменшуватись або можна відкласти введення дози у разі виявлення пригнічення кісткового мозку (мієлосупресії). У той же час мієлосупресія є короткотривалою та найчастіше не призводить до зменшення дози або припинення терапії. Кількість периферичних клітин крові може знижуватись і після припинення терапії гемцитабіном. У пацієнтів із порушеною функцією кісткового мозку необхідно з обережністю призначати лікування. Як і при лікуванні іншими цитотоксичними агентами, необхідно зважати на ризик виникнення кумулятивного пригнічення кісткового мозку у випадку призначення гемцитабіну з іншими препаратами для хіміотерапії.Печінкова недостатність. Препарат із обережністю призначаюти пацієнтам з печінковою і нирковою недостатністю, оскільки в ході клінічних досліджень одержано недостатньо даних, щоб рекомендувати точні дози для таких пацієнтів.Введення гемцитабіну при метастазах у печінці, при гепатиті та алкоголізмі в анамнезі, а також при цирозі печінки може призвести до збільшення печінкової недостатності. Періодично слід проводити лабораторну оцінку ниркових та печінкових показників (включаючи вірусологічні дослідження).Супутня радіотерапіяПовідомлялося про випадки токсичності під час проведення супутньої радіотерапії (супутньо або розрив між введенням гемцитабіну і променевою терапією менше 7 днів).Живі вакцини Не рекомендується застосовувати вакцини від жовтої гарячки та інші живі ослаблені вакцини під час лікування гемцитабіном.Синдром зворотної задньої енцефалопатії.Повідомлялося про випадки розвитку синдрому зворотної задньої енцефалопатії (PRES) із потенційно тяжкими наслідками у пацієнтів, які отримували лікування гемцитабіном в якості монотерапії або в комбінації з іншими хіміотерапевтичними препаратами. У більшості пацієнтів, які отримували гемцитабін та у яких повідомлялося про випадки синдрому зворотної задньої енцефалопатії (PRES), спостерігалися гостра гіпертензія та епілептичні напади, також у пацієнтів могли бути і інші симптоми, такі як головний біль, летаргія, сплутаність свідомості та втрата зору.Вищевказаний стан (синдром) діагностують за допомогою магнітно-резонансної терапії (МРТ). Синдром зворотної задньої енцефалопатії (PRES) є зворотнім станом за умови застосування належних заходів підтримуючої терапії. Якщо синдром зворотної задньої енцефалопатії (PRES) розвивається в ході терапії гемцитабіном, слід припинити терапію та розпочати проведення підтримуючих заходів, зокрема здійснення контролю артеріального тиску, протисудомна терапія.Серцево-судинна системаЧерез ризик розвитку серцевих і судинних порушень слід з обережністю призначати препарат пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі.Синдром капілярного просочування.Повідомлялося про синдром капілярного просочування у пацієнтів, які отримували гемцитабін при монотерапії або при комбінованому застосуванні з іншими препаратами для хіміотерапії. При умові завчасного виявлення та застосування відповідної терапії синдром капілярного просочування зазвичай піддається лікуванню, але повідомлялось і про летальні наслідки. Цей стан виникає через підвищену системну судинну проникність, при якій рідина та протеїни з внутрішньосудинного простору просочуються в інтерстицій. Повідомлялося про наступні клінічні ознаки: генералізований набряк, збільшення ваги, гіпоальбумінемія, тяжка форма гіпотензії, гостра ниркова недостатність, набряк легенів. Введення препарату потрібно припинити при появі перших ознак синдрому капілярного просочування та застосувати відповідну терапію. Синдром капілярного просочування може з’явитися на пізніх циклах, його зазвичай пов’язують з дистрес-синдромом у дорослих. Респіраторна системаПовідомлялося про розвиток побічних ефектів з боку респіраторної системи, інколи тяжких (набряк легенів, інтерстиціальний пневмоніт та респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД)) під час лікування гемцитабіном. Етіологія цих ефектів не встановлена. У разі розвитку подібних явищ слід розглянути доцільність припинення лікування гемцитабіном. Поліпшити стан можна, завчасно вживши заходів симптоматичної терапії. Видільна та сечостатева система. Гемолітико-уремічний синдром (ГУС.) Клінічні дані, пов’язані з гемолітико-уремічним синдромом (ГУС), рідко відзначались у постмаркетингових даних у пацієнтів, які отримували гемцитабін. Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) потенційно небезпечний для життя. Введення препарату потрібно припинити при появі перших ознак будь-якого доказу мікроангіопатичної гемолітичної анемії, наприклад, при швидкому зниженні вмісту гемоглобіну з супровідною тромбоцитопенією, підвищенні рівня білірубіну сироватки крові, креатиніну сироватки крові, сечовини крові чи лактатдегідрогенази. Ниркова недостатність може не бути оборотною навіть у разі припинення терапії і може з’явитися потреба в діалізі. ФертильністьУ ході досліджень фертильності гемцитабін спричиняв у мишей-самців гіпосперматогенез. Таким чином, чоловікам, які отримують лікування гемцитабіном, не рекомендується планувати народження дітей в ході та впродовж 6 місяців після терапії. Зважаючи на можливість втрати фертильності внаслідок терапії гемцитабіном, чоловікам рекомендується вжити заходів щодо зберігання сперми перед початком лікування.НатрійКожний флакон гемцитабіну по 1000 мг містить 17,5 мг (< 1 ммоль) натрію. Це слід враховувати призначаючи препарат пацієнтам, які дотримуються дієти з контрольованим вмістом натрію.

Вагітність.Немає адекватних даних щодо застосування гемцитабіну вагітним. Відомо що, дослідження на тваринах показали репродуктивну токсичність. Враховуючи результати досліджень на тваринах та механізм дії, не слід застосовувати гемцитабін у період вагітності, крім випадків очевидної необхідності. Необхідно рекомендувати жінкам не вагітніти в ході лікування гемцитабіном та повідомляти лікаря про те, що вони завагітніли під час застосування гемцитабіну.Годування груддю.Невідомо, чи проникає гемцитабін у грудне молоко і не виключено появу побічних реакцій у немовлят, що знаходяться на грудному вигодовуванні. Тому слід припинити годування груддю впродовж лікування гемцитабіном. Фертильність.Повідомлялось що, у ході досліджень фертильності гемцитабін спричиняв у мишей-самців гіпосперматогенез. Таким чином, чоловікам, які отримують лікування гемцитабіном, не рекомендується планувати народження дітей в ході та впродовж 6 місяців після терапії. Зважаючи на можливість втрати фертильності внаслідок терапії гемцитабіном, чоловікам рекомендується вжити заходів щодо зберігання сперми перед початком лікування.

Жодних досліджень щодо вивчення здатності впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботи з іншими механізмами не проводилось. Оскільки гемцитабін може спричиняти сонливість, від легкої до помірної, особливо у комбінації з алкоголем, пацієнтам необхідно уникати експлуатації технічних засобів, керування автомобілем, поки вищезазначене явище не зникне.

Гемцитабін застосовує лише лікар, який має досвід протиракової хіміотерапії. Препарат призначений для застосування тільки дорослим в умовах спеціалізованого стаціонару. Режим дозування встановлюється індивідуально, залежно від застосованої схеми хіміотерапії. Рекомендовані дози.Рак сечового міхура. Комбіноване застосування. Дорослі. Рекомендована доза Онкогемуâ – 1000 мг/м2, що вводиться шляхом внутрішньовенної 30-хвилинної інфузії. Цю дозу слід давати у 1-й, 8-й і 15-й дні кожного 28-денного циклу у комбінації з цисплатином. Цисплатин дається рекомендованою дозою 70 мг/м2 у 1-й день після Онкогемуâ або в 2-й день кожного 28-денного циклу. Потім цей 4-тижневий цикл повторюється. Зменшення дози з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу можна застосовувати залежно від ступеня токсичності, якої зазнає пацієнт. Рак підшлункової залози. Дорослі. Рекомендована доза Онкогемуâ становить 1000 мг/м2, що вводиться шляхом внутрішньовенного вливання впродовж 30 хв. 1 раз на тиждень впродовж 7 тижнів, після чого робиться тижнева перерва. Наступні цикли складаються зі щотижневих інфузій впродовж 3 тижнів поспіль з перервою кожного 4-го тижня. Зменшення дози з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу може відбуватися залежно від ступеня токсичності, якої зазнає пацієнт. Рак легенів недрібноклітинний. Монотерапія. Дорослі. Рекомендована доза становить 1000 мг/м2 і вводиться шляхом 30-хвилинної внутрішньовенної інфузії 1 раз на тиждень впродовж 3 тижнів, після чого робиться однотижнева перерва. Чотиритижневий цикл повторюється. Зменшення дози з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу можна проводити залежно від ступеня токсичності, якої зазнає пацієнт. Комбіноване застосування. Дорослі. Рекомендована доза становить 1250 мг/м2 поверхні тіла та вводиться шляхом внутрішньовенної інфузії впродовж 30 хв. у 1-й та 8-й дні кожного 21-денного циклу. Доза препарату може зменшуватися з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу залежно від ступеня токсичності, якої зазнає хворий. Цисплатин вводити рекомендованою дозою 75-100 мг/ м2 1 раз на 3 тижні циклу.Рак молочної залози. Комбіноване застосування. Дорослі. Онкогем® у комбінації з паклітакселом рекомендовано вводити у такому режимі: паклітаксел (175 мг/мвводити у 1-й день впродовж 3-годинної внутрішньовенної інфузії, після нього вводити гемцитабін (1250 мг/м впродовж 30-хвилинної внутрішньовенної інфузії у 1-й і 8-й дні кожного 21-денного циклу. Доза препарату може зменшуватися з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу залежно від ступеня токсичності, якої зазнає хворий. Перед першим введенням комбінації гемцитабіну та паклітакселу у пацієнтів має бути абсолютна кількість гранулоцитів щонайменше 1,500 (×10.Рак яєчників. Комбіноване застосування. Дорослі. Онкогем® у комбінації з карбоплатином рекомендовано вводити у дозах: гемцитабін 1000 мг/м шляхом 30-хвилинного внутрішньовенного вливання у 1-й та 8-й дні 21-денного циклу. У 1-й день циклу після Онкогему® вводити карбоплатин у дозі, що забезпечує AUC 4 мг/мл*хв. Дозу препарату можна зменшувати з кожним циклом або впродовж якогось одного циклу залежно від ступеня токсичності, якої зазнає хворий.Рак жовчних протоків. Монотерапія. Дорослі. Рекомендована доза Онкогемуâ – 1000 мг/м2, що слід вводити внутрішньовенно впродовж 30 хв. Інфузію проводити 1 раз на тиждень 3 тижні поспіль, потім 1 тиждень перерва. Цей чотиритижневий цикл повторювати. Зменшення дози з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу може відбуватися залежно від величини токсичності, якої зазнає пацієнт. Комбіноване застосування. Дорослі. Онкогемâ у комбінації з цисплатином: рекомендується застосовувати цисплатин 70 мг/м2 у 1-й день циклу шляхом внутрішньовенної інфузії, далі вводити Онкогемâ у дозі 1250 мг/м2. Онкогемâ вводити в 1-й та 8-й дні кожного 21-денного циклу шляхом 30-хвилинної внутрішньовенної інфузії. Цей 3-тижневий цикл повторювати. Зменшення дози з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу можна застосовувати залежно від ступеня токсичності, якої зазнає пацієнт. Контроль токсичності та модифікація дози, пов’язана з токсичністю.Модифікація дози, пов’язана з негематологічною токсичністю.Для виявлення негематологічної токсичності необхідно здійснювати періодичне об’єктивне обстеження та перевірку функцій нирок і печінки. Зменшення дози з кожним циклом або впродовж якогось 1 циклу можна проводити залежно від ступеня токсичності, якої зазнає пацієнт. Загалом, при виявленні негематологічної токсичності значного ступеня (Ступінь ІІІ або IV), крім нудоти або блювання, дозу Онкогемуâ можна зменшувати або можна відкласти введення дози при наявності гематологічної токсичності на розсуд лікаря. Поки, на думку лікаря, токсичність не буде скоригована, від лікування слід утриматися. Модифікація дози, пов’язана із гематологічною токсичністю.На початку циклу лікування.У пацієнтів, які застосовують Онкогемâ, перед кожною дозою слід перевіряти кількість тромбоцитів і гранулоцитів. Абсолютна кількість гранулоцитів перед початком циклу повинна становити не менше 1500 (×106/л), а тромбоцитів – 100000 (×106/л).Впродовж циклу лікування.У разі необхідності дозу Онкогемуâ можна зменшувати або можна відкласти введення дози при наявності гематологічної токсичності відповідно до такої градації:

Модифікація дози Онкогему® впродовж циклу лікування за показаннями: рак сечового міхура, недрібноклітинний рак легенів, рак підшлункової залози при монотерапії або при комбінованому застосуванні з цисплатином
Абсолютна кількість гранулоцитів (×106/л)		Кількість тромбоцитів (×106/л)	Відсоток стандартної дози Онкогемуâ (%)
> 1000 500 – 1000 < 500	та чи чи	> 100000 50000 – 100000 < 50000	100 75 відкласти введення дози*

*Від введення дози впродовж циклу слід утриматися, поки абсолютна кількість гранулоцитів не досягне значення не менше 500(×106/л), а тромбоцитів – 50000 (×106/л).

Модифікація дози Онкогему® впродовж циклу лікування за показаннями: рак молочної залози при комбінованому застосуванні з паклітакселом
Абсолютна кількість гранулоцитів (×106/л)		Кількість тромбоцитів (×106/л)	Відсоток стандартної дози Онкогемуâ (%)
> 1200 1000- 1200 700 - 1000 < 700	та чи та чи	> 75000 50000 - 75000 ≥ 50000 < 50000	100 75 50 відкласти введення дози*

*Введення дози не буде відновлено впродовж циклу. Лікування буде розпочато з першого дня наступного циклу, як тільки абсолютна кількість гранулоцитів досягне значення не менше 1500 (×106/л), а тромбоцитів – 100000 (×106/л).

Модифікація дози Онкогемуâ впродовж циклу лікування за показаннями: рак яєчників при комбінованому застосуванні з карбоплатином
Абсолютна кількість гранулоцитів (×106/л)		Кількість тромбоцитів (×106/л)	Відсоток стандартної дози Онкогемуâ (%)
> 1500 1000- 1500 < 1000	та чи чи	≥ 100000 75000-100000 < 75000	100 50 відкласти введення дози*

*Введення дози не буде відновлено протягом циклу. Лікування буде розпочато з першого дня наступного циклу, як тільки абсолютна кількість гранулоцитів досягне значення не менше 1500 (×106/л), а тромбоцитів – 100000 (×106/л).Модифікація дози пов’язана з гематологічною токсичністю протягом наступних циклів, для усіх показань.Дозу Онкогему® необхідно знизити до 75 % від первісної дози, що вводилась на початку лікування, у випадку наступних проявів гематологічної токсичності:Абсолютна кількість гранулоцитів < 500 × 106/л впродовж понад 5 діб. Абсолютна кількість гранулоцитів < 100 × 106/л впродовж понад 3 діб. Фебрильна нейтропенія. Кількість тромбоцитів < 25 000 × 106/л. Відкладення циклу у зв’язку із проявами токсичності більше ніж на 1 тиждень. Метод застосування.Онкогем® добре переноситься впродовж проведення інфузії і його можна вводити при амбулаторному лікуванні в умовах спеціалізованого стаціонару. У випадку виникнення гематоми необхідно негайно зупинити введення інфузії та продовжити введення в іншу судину. Необхідно ретельно контролювати стан пацієнта після проведення інфузії.Особливі групи пацієнтів.Пацієнти з печінковою і нирковою недостатністю. Препарат з обережністю призначати пацієнтам із печінковою і нирковою недостатністю, оскільки в ході клінічних досліджень одержано недостатньо даних, щоб рекомендувати точні дози для таких пацієнтів.Пацієнти літнього віку (понад 65 років). Препарат добре переноситься пацієнтами віком від 65 років. Немає підстав вважати, що необхідні коригування дози пацієнтам літнього віку, крім тих, які вже рекомендовані для всіх пацієнтів.Діти. Гемцитабін не рекомендовано застосовувати дітям у зв’язку з тим, що недостатньо даних з ефективності та безпеки у цій групі пацієнтів. Інструкції з приготування розчину (та подальшого розведення, якщо це необхідно). Єдиним дозволеним розчинником для розчинення стерильного порошку Онкогему® є 0,9 % розчин натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів. Відповідно до значень розчинності максимальна концентрація для Онкогему® після приготування розчину становить 40 мг/мл. Відновлення у концентраціях, що перевищують 40 мг/мл, може призвести до неповного розчинення препарату, і цього слід уникати. 1. Приготування розчину та подальше його розведення потрібно здійснювати в асептичних умовах.2. Для приготування розчину додати не менше 25 мл 0,9 % розчину натрію хлориду для ін’єкцій у флакон, що містить 1000 мг порошку гемцитабіну. Загальний об’єм після розчинення становить 26,3 мл. Це забезпечує концентрацію гемцитабіну 38 мг/мл, що також враховує об’єм заміщення ліофілізату. Збовтати до розчинення. Можливе подальше розведення приготованого розчину 0,9 % розчином натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів. Відповідну кількість лікарського препарату можна вводити одразу після приготування або ще розвести 0,9 % розчином натрію хлориду для ін’єкцій. Відновлений розчин може бути від прозорого до слабко опалесцюючого, від безбарвного до блідо-жовтого кольору. 3. Перед введенням розчин слід оглядати візуально на наявність сторонніх часток і забарвлення. У разі наявності сторонніх часток розчин не можна застосовувати. Будь-які невикористану кількість лікарського засобу або відходи слід знищити відповідно до чинного законодавства. Відновлений розчин Онкогему® залишається хімічно та фізично стабільним протягом 24 годин при температурі не вище 25ºС. З мікробіологічної точки зору, розведений розчин слід застосовувати негайно. Якщо розчин для інфузій не вводити відразу ж, за терміном і умовами його зберігання має стежити відповідальна особа.Відновлений розчин Онкогему® забороняється охолоджувати, оскільки можлива кристалізація.

Відомого антидоту на випадок передозування гемцитабіну немає.Симптоми. Клінічно допустима токсичність спостерігалася при призначенні дози до 5700 мг/м2 шляхом 30-хвилинної внутрішньовенної інфузії кожні 2 тижні.Лікування. У випадку підозри на передозування необхідно здійснювати контроль стану пацієнта, проводити відповідні аналізи крові, у разі необхідності призначати симптоматичну терапію.

Повідомлялося, що побічні реакції, пов’язані із лікуванням гемцитабіном: нудота, як з блюванням так і без, підвищення рівня печінкових трансаміназ (АлАт та АсАт), а також лужної фосфатази спостерігалися у приблизно 60 % пацієнтів; про протеїнурію та гематурію повідомлялося приблизно у 50 % пацієнтів; задишка спостерігалася у 10-40 % пацієнтів (найбільша частота спостерігалась у хворих на рак легень); алергічні висипання на шкірі спостерігалися у 25 % пацієнтів, а у 10 % вони супроводжувалися свербежем.Повідомлялося, що частота появи та сила побічних реакцій залежать від дози, швидкості введення, інтервалів між дозами. Дозозалежні побічні реакції включають зниження рівня тромбоцитів, лейкоцитів та гранулоцитів.З боку кровотворної і лімфатичної систем: оскільки гемцитабін пригнічує функцію кісткового мозку, повідомлялося про лейкопенію (пригнічення кісткового мозку найчастіше є за силою від незначного до помірного та найбільше впливає на кількість гранулоцитів), нейтропенію (ІІІ та ІV ступенів тяжкості), анемію, тромбоцитопенію, фебрильну нейтропенію, тромбоцитоз.З боку імунної системи: анафілактоїдна реакція. Розлади метаболізму та харчування: анорексія.З боку нервової системи: головний біль, сонливість, безсоння, порушення мозкового кровообігу, синдром зворотної задньої енцефалопатії, інсульт.З боку серцево-судинної системи: аритмії, найчастіше суправентикулярні за походженням; серцева недостатність, інфаркт міокарда, клінічні прояви периферичного васкуліту та гангрени, артеріальна гіпотензія, синдром капілярного просочування.З боку респіраторної системи, органів грудної клітки та середостіння: задишка (найчастіше легка, що проходила без лікування); кашель, риніт, інтерстиціальний пневмоніт, бронхоспазм (найчастіше легкий та транзиторний, але може виникнути необхідність парентерального лікування); набряк легень, дистрес-синдром у дорослих.З боку травної системи: нудота, блювання, діарея, стоматит та поява виразок у ротовій порожнині, запор, ішемічний коліт.З боку гепатобіліарної системи: підвищення рівнів печінкових ферментів, таких як аспартат-амінотрансфераза (АSТ), аланін-амінотрансфераза (АLТ) та лужна фосфатаза, рівнів білірубіну; серйозна гепатотоксичність, що призводила до печінкової недостатності та летального наслідку; підвищення рівнів гамма-глутаміл трансферази (GGT) та алкалін-фосфатази.З боку шкірu і підшкірної тканини: алергічні висипання на шкірі, які часто супроводжуються свербежем; облисіння, свербіж, пітливість; тяжкі шкірні реакції, зокрема десквамація та бульозні висипання на шкірі, виразки, пухирцеві формування, злущування, токсичний епідермальний синдром, синдром Стівенса-Джонсона та синдром Лайєлла.З боку опорно-рухового апарату: біль у спині, міалгія.З боку видільної та сечостатевої системи: гематурія, помірна протеїнурія, ниркова недостатність, гемолітичний уремічний синдром.Загальні розлади: грипоподібні симптоми, про які найчастіше повідомлялося: пропасниця, головний біль, озноб, міалгія, астенія та відсутність апетиту; кашель, риніт, нездужання, пітливість та розлади сну – симптоми про які теж було повідомлено; набряки, зокрема периферичні (у тому числі на обличчі), що зникали із припиненням лікування; пропасниця, астенія, озноб, помірні шкірні реакції у місці ін’єкції. Ушкодження, отруєння та ускладнення при проведенні процедури. Рідко повідомлялося про радіотоксичність та радіаційну пам’ять.Комбіноване застосування при раку молочної залози.Повідомлялося, що частота випадків явищ гематологічної токсичності ступеня ІІІ та IV, зокрема нейтропенії, підвищується при комбінованому застосуванні гемцитабіну з паклітакселем, хоча підвищення частоти виникнення даних побічних реакцій не асоційоване з підвищеною частотою виникнення інфекцій або геморагічних явищ. Слабкість та фебрильна нейтропенія спостерігаються частіше при комбінованому застосуванні гемцитабіну з паклітакселем. Слабкість, яка не асоційована з анемією, зазвичай проходить після першого циклу терапії.

Побічні явища ІІІ та IV ступеня при монотерапії паклітакселем порівняно з комбінованим застосуванням гемцитабіну з паклітакселем
	Кількість пацієнтів (%)
Монотерапія паклітакселем (N=259)	Комбіноване застосування гемцитабіну з паклітакселем (N=262)
Ступінь ІІІ	Ступінь IV	Ступінь ІІІ	Ступінь IV
Лабораторні показники
Анемія	5 (1,9)	1 (0,4)	15 (5,7)	3 (1,1)
Тромбоцитопенія	0	0	14 (5,3)	1 (0,4)
Нейтропенія	11 (4,2)	17 (6,6)*	82 (31,3)	45 (17,2)*
Нелабораторні показники
Фебрильна нейтропенія	3 (1,2)	0	12 (4,6)	1 (0,4)
Слабкість	3 (1,2)	1 (0,4)	15 (5,7)	2 (0,8)
Діарея	5 (1,9)	0	8 (3,1)	0
Моторна нейропатія	2 (0,8)	0	6 (2,3)	1 (0,4)
Сенсорна нейропатія	9 (3,5)	0	14 (5,3)	1 (0,4)

* Нейтропенія IV -го ступеня, яка тривала понад 7 днів, спостерігалась у 12,6 % пацієнтів при комбінованому застосуванні та у 5 % пацієнтів при застосуванні тільки паклітакселу.Комбіноване застосування при раку сечового міхура.

Побічні явища ІІІ та IV ступеня при застосуванні МВДЦ (метотрексат, вінбластин, доксорубіцин, цисплатин) порівняно з комбінованим застосуванням гемцитабіну з цисплатином
	Кількість пацієнтів (%)
Комбінація МВДЦ (N=196)	Комбіноване застосування гемцитабіну з цисплатином (N=200)
Ступінь ІІІ	Ступінь IV	Ступінь ІІІ	Ступінь IV
Лабораторні показники
Анемія	30 (16)	4 (2)	47 (24)	7 (4)
Тромбоцитопенія	15 (8)	25 (13)	57 (29)	57 (29)
Нелабораторні показники
Нудота та блювання	37 (19)	3 (2)	44 (22)	0 (0)
Діарея	15 (8)	1 (1)	6 (3)	0 (0)
Інфекція	19 (10)	10 (5)	4 (2)	1 (1)
Стоматит	34 (18)	8 (4)	2 (1)	0 (0)

Комбіноване застосування при раку яєчників.

Побічні явища ІІІ та IV ступеня при монотерапії карбоплатином порівняно з комбінованим застосуванням гемцитабіну з карбоплатином
	Кількість пацієнтів (%)
Карбоплатин (N=174)	Комбіноване застосування гемцитабіну з карбоплатином (N=175)
Ступінь ІІІ	Ступінь IV	Ступінь ІІІ	Ступінь IV
Лабораторні показники
Анемія	10 (5,7)	4 (2,3)	39 (22,3)	9 (5,1)
Нейтропенія	19 (10,9)	2 (1,1)	73 (41,7)	50 (28,6)
Тромбоцитопенія	18 (10,3)	2 (1,1)	53 (30,3)	8 (4,6)
Лейкопенія	11 (6,3)	1 (0,6)	84 (48,0)	9 (5,1)
Нелабораторні показники
Геморагія	0 (0)	0 (0)	3 (1,8)	0 (0)
Фебрильна нейтропенія	0 (0)	0 (0)	2 (1,1)	0 (0)
Інфекція без нейтропенії	0 (0)	0 (0)	0 (0)	1 (0,6)

Повідомлялося, що сенсорна нейропатія також спостерігалася частіше при комбінованому застосуванні порівняно із застосуванням одного карбоплатину.Постмаркетингові дані.Порушення з боку нервової системи: цереброваскулярні розлади.Порушення з боку травного тракту: ішемічний коліт.Порушення з боку ресnіраторної системи: набряк легенів, інтерстиціальний пневмоніт або респіраторний дистрес-синдром (ARDS). Порушення з боку видільної та сечостатевої системи. Клінічні дані, пов’язані з гемолітико-уремічним синдромом (HUS), рідко відзначались у пацієнтів, які отримували гемцитабін. Введення препарату потрібно припинити при появі перших ознак будь-якого доказу мікроангіопатичної гемолітичної анемії, наприклад при швидкому зниженні вмісту гемоглобіну із супровідною тромбоцитопенією, підвищенні рівня білірубіну сироватки крові, креатиніну сироватки крові, сечовини крові чи лактатдегідрогенази. Ниркова недостатність може не бути оборотною навіть у разі припинення терапії і може з’явитися потреба в діалізі. Порушення з боку серцево-судинної системи: інфаркт міокарда, аритмії, переважно суправентрикулярні.Порушення з боку судин: периферичний васкуліт, гангрена.Порушення з боку шкірu і підшкірних тканин: тяжкі реакції з боку шкіри, наприклад десквамація та бульозні висипання; синдром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла.Порушення з боку гепатобіліарного тракту: підвищення рівнів печінкових тестів, таких як аспартат-амінотрансфераза (АSТ), аланін-амінотрансфераза (АLТ), гамма-глутаміл трансфераза (GGT), алкалін-фосфатаза, білірубін; серйозна гепатотоксичність, що призводила до печінкової недостатності та летального наслідку.Ушкодження, отруєння та ускладнення при проведенні процедури: реакції на опромінення.

Специфічних досліджень взаємодії не проводилося.Радіотерапія.Супутня радіотераnія (разом або ≤ 7 днів після). Токсичність, спричинена терапією різними методами, залежить від багатьох факторів, включаючи дозу гемцитабіну, частоту інфузій, дозу радіації, використовувану техніку, зону та обсяг опромінювання. У доклінічних та клінічних дослідженнях показано, що гемцитабін має радіосенсибілізуючу активність. Повідомлялося, що у ході одного випробування, де гемцитабін у дозі 1000 мг/м2 вводили протягом періоду до 6 тижнів разом із терапевтичним опромінюванням грудної клітки пацієнтам з недрібноклітинним раком легенів, спостерігалася значна токсичність у вигляді тяжкого і потенційно загрозливого для життя пацієнта мукозиту, зокрема у вигляді езофагіту та пневмоніту, особливо в пацієнтів, для лікування яких застосовували радіотерапію у великих дозах (медіана лікування обсягом 4,795 см3). Повідомлялося, що у ході наступних досліджень було запропоновано доцільність вводити гемцитабін у нижчих дозах із супутньою радіотерапією із очікуваною токсичністю, як було зроблено в ході дослідження II фази недрібноклітинного раку легень, де опромінювання грудної клітки в дозі 66 Gy застосовувалося разом із введенням гемцитабіну (600 мг/м2, чотири рази) та цисплатину (80 мг/м2, двічі) впродовж 6 тижнів. Оптимальний режим безпечного застосування гемцитабіну з терапевтичними дозами опромінення ще не визначений для всіх типів пухлин. Несупутня радіотерапія (> 7 днів). Аналіз даних не виявив підвищення токсичності при застосуванні гемцитабіну понад 7 днів до чи після опромінення, крім випадків прояву радіаційної пам’яті. Дані показують, що застосування гемцитабіну можна починати після того, як гострі ефекти опромінення минають або щонайменше через тиждень після радіотерапії.Повідомлялося про ушкодження тканин опромінених зон після радіотерапії (наприклад езофагіти, коліти та пневмоніти) при застосуванні як із супутнім, так і з несупутнім призначенням гемцитабіну.Інші.Сумісне застосування живих ослаблених вакцини, в тому числі вакцини проти жовтої лихоманки, не рекомендується через ризик виникнення системного, можливо, летального захворювання, зокрема у пацієнтів із імуносупресією.

2 роки.

Зберігати при температурі не вище 25ºС у недоступному для дітей місці. Не зберігати в холодильнику.

По 1 флакону з препаратом у картонній коробці.

Несумісність

Єдиним випробуваним розчинником для розчинення стерильного порошку Онкогемâ є 0,9 % розчин натрію хлориду для ін’єкцій без консервантів.