Сергей Лупырь про синдром сухого глаза

Прослушать аудиоверсию

• слушать на платформе Apple Podcasts
• слушать на платформе Google Podcasts

Когда глаза здоровы и видят со стопроцентной точностью, мы редко посещаем офтальмолога. Условно говоря, не проводим никакого технического обслуживания, но при этом вовсю их эксплуатируем. «Медправда» продолжает серию интервью с доктором-офтальмологом высшей категории, кандидатом медицинских наук, преподавателем Киевского медицинского университета им. А. А. Богомольца, сотрудником Национальной детской специализированной больницы «Охматдет» Сергеем Анатольевичем Лупырем.

«Синдром сухого глаза – часть компьютерного»

– Сергей Анатольевич, в последнее время я часто слышу о синдроме сухого глаза. Что это такое?

– Симптом сухого глаза – это совокупность отдельных симптомов, то есть признаков, которые вызывают у человека дискомфорт. Они могут быть обусловлены, как снижением количества слезы, так и ухудшением ее качества, что приводит к повышенному испарению.

– То есть это не болезнь? 

– В соответствии с последним соглашением международных экспертов по сухому глазу просматривается как болезнь сухого глаза. 

– Это очень дискомфортное состояние меняет качество жизни человека?

– В тяжелых случаях – да, меняет качество жизни вплоть до ограничения профессиональных возможностей. 

– И мешает работать? 

– Да! 

– Если учесть, что многие работают за монитором компьютера, вероятно, у них чаще всего возникает этот синдром? 

– Верно! Сейчас для многих людей глаза и голова – это рабочие органы. И синдром сухого глаза ограничивает использование этого инструмента. А так как это заболевание очень распространено, страдают от него даже подростки вследствие того, что долго занимаются за монитором. То есть симптом сухого глаза – это часть компьютерного синдрома, который связан с продолжительной  работой за компьютером. Он проявляется остеохондрозом, дискомфортом в верхнем плечевом поясе и в шейном отделе позвоночника, головной болью, искривлением осанки, писчим спазмом, судорогами в кистях после длительной работы за клавиатурой и синдромом сухого глаза. То есть для подростков характерен симптом сухого глаза, как часть компьютерного, если они занимаются за монитором более 2-3 ч. 

Давно установлено, что при длительном смотрении в монитор, а также при наблюдении ярких объектов, у человека снижается количество моргательных движений, то есть он просто забывает моргать. В результате, глаз высыхает, что приводит к целому комплексу неприятных ощущений. 

Слеза не водица 

– Для чего нам надо моргать? 

– Моргание одновременно простой и сложный физиологический процесс, который связан с опусканием верхнего века до нижнего. В результате мы, во-первых, равномерно распределяем слезную пленочку по поверхности глаза. Во-вторых, сметаются частицы пыли, которые образуются на его поверхности. И, в-третьих, словно растягиваем тонкую пленочку жира липидного слоя слезы. 

Слеза не просто соленая жидкость. Это – биологически активная среда, наполненная различными биологическими веществами. В том числе, она является и продуктом выделения, например, как слизистая ротовой полости. 

Слеза, подобно пирогу, состоит из трех слоев. Внутренний слой, наполненный углеводами, или мукополисахаридами, удерживает слезную пленку на глазной поверхности. Дальше идет водный слой: в нем есть соли, иммунная и белковая фракции. Последний слой – липидный, или жировой, обеспечивает сохранность слезы на поверхности и препятствует ее высыханию. Если липидный слой в силу каких-то причин истощается, он становится несовершенным, некачественным. Например, вследствие гормональной перестройки организма человек страдает от симптома сухого глаза, связанного с повышенной испаряемостью слезы. Это так называемый эвапаративный тип синдрома. Если же наблюдается недостаток количества слезы, задет водный слой. Например, при синдроме Шегрена, который характеризуется снижением секретности слюны и слезы, потому что эти жидкости немного похожи. 

– Но она развивается не потому, что в организме не хватает влаги? Это все-таки нарушаются какие-то процессы? 

– Если в организме недостаток жидкости, то есть достаточно серьезное обезвоживание, это тоже ведет к снижению слезопродукции. Но эти заболевания – это тип секреции: в организме слабо выделяется жидкость. Например, можно спросить у человека, как интенсивно у него происходит слюноотделение? Насколько он любит запивать пищу? Если человек любит запивать пищу, то, возможно, у него физиологически недостаток слюны и, соответственно, слезы. 

– То есть они взаимосвязаны между собой, слюна и слезы? 

– Не то, чтобы совсем взаимосвязаны… Но это тип секреции или, как мы говорим, тип экскреции, потому что это – железы наружной секреции, а не внутренней. У нас есть в целом в организме недостаток секреторных жидкостей. 

– В смысле, это бывает у некоторых людей, не у всех? 

– Да, не у всех. При определенном заболевании, например, синдроме Шегрена. 

– Сколько всего образовывается слезы в течение суток? Кто-то подсчитывал? 

– Не могу сказать точно, это зависит от многих факторов. В среднем 100-150 мл слезы выделяется в сутки. 

– Достаточно много. Получается, что слеза выделяется, омывает глаз и уходит вновь вовнутрь. 

– Она уходит через специальные слезоотводящие пути глаза в носик, а потом – в носоглотку. По сути, мы постоянно пьем свои слезы. 

– Те слезы, которые омывают глаз, и те слезы, которые выделяются в эмоциональном состоянии, когда человек плачет от счастья, от боли, от горя, это – одно и то же или они как-то отличаются? 

– По составу слезы похожи. Обычно, в норме, базовая слезопродукция обеспечивается добавочными слезными железками, которые расположены в конъюнктиве глазного яблока. Конъюнктива – это поверхностная ткань глаза. Она, как кожа покрывает тело, а слизистая – внутренние полости, например, слизистая ротовой полости. Слизистая глазного яблока называется конъюнктива. В толще конъюнктивы находятся добавочные слезные железки, которые выделяют слезу для увлажнения глазного яблока. 

Слезная железа, которую все знают, работает только в случае эмоционального или физического раздражения. И она работает достаточно интенсивно: вырабатывает сразу много слезы. И, когда человек плачет, слезы текут по его щекам, потому что их больше, чем может справиться слезоотводящая система. Так вот эта слеза похожа с базовой, просто она более разведенная, менее концентрированная. Но в целом примерно одна и та же жидкость.

– Получается, что это – контролируемый процесс, когда человек плачет от счастья или от горя. А выделение слез для увлажнения глаза – это, наверное, какой-то неконтролируемый нами осознанный процесс, который происходит самостоятельно. 

– Это просто часть функции конъюнктивы: выделение слезы для своего увлажнения. 

– Но когда возникает синдром сухого глаза, это значит, что уменьшается количество слезопродукции? 

– Либо уменьшается количество слезы, либо меняется ее качественный состав. И тогда она быстрее испаряется, и не успевает выделиться новая слеза. 

– Чаще всего это бывает из-за того, что меняется стиль жизни человека, он много времени проводит перед экраном и редко моргает? Или из-за того, что происходят внутренние физиологические изменения, в том числе и гормональные?

– Это может происходить из-за того, что человек много времени проводит у компьютера. Раз. Или меняется гормональный фон. Два. Или у человека хроническое воспалительное заболевание поверхности глаза. Три. Или воспалительное заболевание края века. Четыре. Или какая-то инфекция края века. Пять. Или все это вместе, или что-то с этим связанное. Не существует только одной причины, это – комплексное состояние. Человек может быть абсолютно здоровым, просто со временем, с возрастом, уменьшается количество базовой слезопродукции. И тогда начинает работать слезная железа. Она, как я уже говорил, работает при эмоциональном или физическом раздражении. 

Что происходит? Базовой слезопродукции недостаточно, глаз высыхает, это ведет к раздражению его поверхности, и дает сигнал к работе слезной железе. Приходит человек к врачу и говорит: «У меня на ветру, на морозе, при ярком солнце текут слезы». Доктор смотрит, проводит пробы и ставит диагноз синдром сухого глаза. Пациент смотрит на доктора, крутит пальцем у виска: «Я же вам четко сказал: «У меня текут слезы». Да, слезы текут, потому что есть синдром сухого глаза и работают не базовые железы, а слезы, выделяемые слезной железой. А она работает как хороший насос. Она не базирует. Если надо, она выделяет сразу много слезы, больше чем необходимо просто для увлажнения. 

– Это часто возрастная история или нет?

– Это встречается у любого человека с синдромом сухого глаза. Возраст – понятие условное. В каком возрасте развивается синдром сухого глаза? В любом, если есть предрасполагающие факторы. Даже у подростков, которые сидят у компьютера. Он посидел шесть часов, встал, побежал на улицу и – потекли слезы. Потому что выбежал, и не успела еще восстановиться глазная поверхность. 

– Но если подросток так дисциплинирован, что не забывает моргать, сидя возле экрана. У него не разовьется синдром сухого глаза? 

– Не разовьется. Есть даже такие маленькие прикладные программки, которые напоминают, что надо моргать. 

«Соблюдайте гигиену зрения» 

– Насколько тяжело это состояние поддается коррекции? 

– Абсолютно легко, если вовремя обратиться к доктору. 

– Вовремя – это когда? 

– Если вы почувствовали дискомфорт и пошли к врачу. В случае развитой стадии, когда уже развивается хроническое воспаление поверхности глаза, мы должны сначала справиться с этим воспалением, а потом уже ожидать какого-то эффекта. А справляемся мы с воспалением с помощью различных препаратов. Они могут сами по себе обладать подсушивающим эффектом и не всегда быть эффективными. Ведь при синдроме сухого глаза в качестве лечебных форм  применяются даже противовоспалительные вещества, цитостатики. Если это – начальное состояние, то проблема решается правильным выбором увлажняющих глазных капель, их еще называют «искусственные слезы». Это – общее название, которое объединяет огромное количество капель, служащих для увлажнения глазной поверхности. 

– А что в их составе? 

– Можно выделить три основные группы. Это – капли, содержащие многоатомные спирты в виде увлажнителя. Капли, содержащие натриевую соль гиалуроновой кислоты, и капли, содержащие липидные ингредиенты, призванные восстановить жировой слой слезы. Иногда они между собой могут сочетаться. 

Прослушать аудиоверсию

• слушать на платформе Apple Podcasts
• слушать на платформе Google Podcasts

– Офтальмолог определяет, какие капли нужны конкретному пациенту? Ведь если ему вместо гиалуроновых выпишут липидные капли, облегчение может не наступить? 

– Облегчение наступит. Но насколько оно будет длительным и эффективным? Капая, мы, как минимум, восстанавливаем объем слезы в глазу. А вот если с липидным слоем все в порядке, но страдает поверхность глаза, то дополнительные липидные элементы улучшат качество слезы, но недостаточно будут питать поверхность глаза. И наоборот. Если качество слезы в порядке или она страдает и испаряется, мы назначим гиалуроновую кислоту. Да, мы будем питать поверхность глаза, и человек почувствует облегчение. Но тогда он эти капли должен заливать каждый час для того чтобы восстанавливать объем. А если мы применим капельки, которые восстанавливают липидную пленку слезы, то решим проблему ее повышенной испаряемости. 

– Но какие капли нужно применять решает офтальмолог?

– Конечно. Есть так называемые слезные пробы. Они выполняются с помощью специальных красок и бумажных полосочек. Доктор определяет слезопродукцию и качество слезной пленки, то есть сохранность липидного слоя. Это так называемый инвазивный, или внутренний, метод. Есть неинвазивные методы определения качества слезы. Они есть аппаратные, с использованием специальных приборов. Так, качество слезной пленки можно определить с помощью обычной щелевой лампы, которая есть в каждом кабинете офтальмолога.

– Нужно ли профилактически определять, насколько глаз увлажнен или нет? Или когда уже есть дискомфорт, идти к врачу? 

– Профилактика заболевания сухого глаза больше режимная. То есть надо соблюдать гигиену зрительной нагрузки, если это подросток или молодой человек. Если это человек в возрасте, нужно соблюдать гигиену ухода за краем века. 

– Можете рассказать, что это такое? 

– Липидная пленочка слезы образуется в результате работы так называемых мейбомиевых желез. Эти железы вырабатывают секрет, чем-то похожий на секрет, который вырабатывают железы кожи, но более жидкий. Этот жидкий жировой секрет растворяется слезной пленочкой и словно образует пятна бензина на поверхности воды. Со временем эти железки снижают свою работоспособность. 

– Со временем – это с возрастом? 

– Да. Секрет становится густой, он омыляется, как любой жир, и тем самым забивает протоки мейбомиевых желез. Мужчины страдают меньше, женщины – больше. Можно мужчине посоветовать делать теплые компрессы и массажи края века. Но будет ли он это делать? А женщинам можно это рекомендовать. Ставьте для края века теплые компрессы, температурой около 38-40°C. А затем круговыми движениями хорошенько помассируйте основание ресничек. Там, где находятся выводные протоки, чтобы выдавить скопившейся жир. К тому же любой массаж улучшает кровоснабжение и, соответственно, функцию любого органа, в том числе и мейбомевых желез. 

– Почему у женщин встречается чаще это состояние? 

– Это связано с гормональным фондом. Это состояние может развиваться в предменопаузе, в течение нее и после. 

– Получается, есть два фактора, которые способствуют развитию синдрома сухого глаза: это – изменения внутренние, и изменения поведения. Мы еще говорили о гигиене зрения… 

– Гигиена зрения заключается в правильном использовании наших глаз. Мы должны заботиться о них. Нельзя сидеть часами, не отрываясь от монитора. Я люблю рекомендовать пациентам правило 15/5/5. Что это значит? 15 мин смотрим на монитор, потом 5 мин стоим и смотрим на расстояние 5 м. Сделать это упражнение в течение часа три раза по 5 мин не так уж и много. А для любого органа важно не столько продолжительность отдыха, сколько его частота. Пусть это будет не час отдыха после трехчасовой работы. Пусть работа длится четыре часа, но при этом каждые четверть часа делайте перерыв, если не на 5 мин, то хотя бы на 3 мин. 

– Самый сложный вопрос – вопрос самодисциплины. 

– Понимаю, но есть масса вещей, которые можно себе запланировать. Например, 15-20 мин поработали, встали, осмыслили. Или позвонили коллегам, друзьям, чтобы поделиться тем, что сделали. Или просто посидели, спланировали свою работу дальше. Или оставили все звонки друзьям-подругам на эти 3-5 мин. Наведите порядок на рабочем столе или на кухне, если вы работаете дома. Всегда можно найти, чем занять себя в это время. 

Почему «Визин» – враг офтальмолога

– Что будет, если синдром сухого глаза не лечить, не предпринимать никаких мер?

– Со временем увеличится количество железок, которые перестанут выделять слезу. Это как комок снега: сначала не работает одна-две железы, потом – три-четыре, и так – по нарастающей. Со временем, чем больше подсыхает глаз, тем больше таких железок не функционируют. В конце концов, это приводит к тяжело выраженному синдрому сухого глаза, к постоянному хроническому воспалению конъюнктиву и к резкому ухудшению качества жизни. 

Часто 50-60-летние пациенты спрашивают: «А что я теперь буду капать всю жизнь?». И я отвечаю: «Да, все следующие 60 лет будете капать, но частота закапывания будет уменьшаться». Наша задача – восстановить жизнедеятельность функцию тех железок, которые еще могут это сделать, т.е. которые уже не работают, но еще не высохли полностью и не некротизировались. И, постепенно капая, – сначала часто, потом реже и реже, – мы тем самым восстанавливаем естественную слезопродукцию, хотя бы ту, которая осталась в соответствии с возрастом или заболеванием. И постепенно частота закапывания уменьшается. Начинают закапывать по пять-шесть раз в день, заканчивают, когда достаточно закапывать капли два-три раза в течение дня. 

– Но это уже будет пожизненная процедура? 

– Но мы же пожизненно кушаем! Дышим все время. Поэтому закапать глазки не так уж и тяжело. 

– Это уже вопрос привычки? 

– Да, есть и другие заболевания, которые с возрастом требуют соблюдения режима, принятия таблеток, закапывания глаз. Добавляется еще одно. 

– Получается, капли, которые прописывает врач, они отличаются от того же «Визина»? 

– «Визин» – это враг офтальмолога и друг косметолога. Почему? «Визин» представляет собой адреномиметик, который суживает сосуды. Предположим, у вас бактериальный конъюнктивит. В глазу у вас полно инфекций. И вместо того чтобы эту инфекцию вымывать из глаза и подавлять антибактериальными каплями, вы капаете «Визин». Ваш глаз стал беленьким, потому что сосуды сузились, и глаз восстановил естественный «здоровый» вид. Но бактериальная инфекция никуда не делась, и воспаление в глазу продолжается. Вместо того чтобы лечить глаз, инфекцию, помочь организму, чтобы по широким сосудам кровь поступала к очагу инфекции, (это – локальная иммунная реакция организма на инфекцию), вы суживаете сосуды и перекрываете кислород. И таким образом не даете иммунологическим препаратам поступить к месту очагу борьбы с инфекцией. Вы получаете красивый косметический эффект – белизну глаз, но при этом усиливается инфекционность глазной поверхности, усиливается воспаление. Тоже самое касается и сухого глаза. Если вы капаете «Визин», вы вместо того, чтобы помочь глазной поверхности, улучшить ее кровоснабжение и работоспособность, только перекрываете доступ питательных веществ. Косметически вы выглядите безукоризненно. Но с точки зрения лечения это – ужасная ошибка. 

– Мы снова возвращаемся к тому, что прописывать себе лекарства нельзя. Нельзя прописывать себе лекарство с помощью фармацевта в аптеке. Нужно, прежде всего, обратиться к врачу и провести диагностику. 

– Вы можете выбрать и купить в аптеке капли из предложенных вам врачом. Например, липидных капель, восстанавливающих липидный слой слезы, насчитывается около четырех-пяти видов. Если вам доктор выписал их, вы можете прийти в аптеку и определиться по цене. У них разный состав, но действие, эффективность одинаковы. Или капли с гиалуроной кислотой. Спросите у фармацевта, какие есть в наличие. Тут вы свободны в своем выборе, но в рамках состава глазных капель. 

– Дорогие ли это капли? 

– Понятие «дорогие» условно. В среднем, хорошие капли стоят в пределах 10 долларов, до 300 грн. 

– Насколько их хватит? 

– Зависит от того, как их капать. Если часто, то хватит на неделю-две-три. Если редко – то может хватить и на несколько месяцев. Есть капли, которые открытые могут храниться до полугода. Большинство хранятся около двух месяцев. 

Если выбирать капли, то лучше, но не обязательно, те, которые не содержат консервантов. Консервант по большому счету тот же самый яд, только для мелких бактерий. А наши клетки те же микроорганизмы. Поэтому консервант может обладать для них легким или выраженным токсическим действием на поверхность глаза. Как правило, всегда на упаковке указано, есть консерванты или нет, и какой их вид. Ведь есть консерванты агрессивные, а есть неагрессивные. Да и сам человек может быть как восприимчив к этим консервантам, так и невосприимчив. В последнем случае действующее вещество предпочтительнее, чем консервант, который находится в составе этих глазных капель. Все нужно делать взвешенно. Мы говорим, что применение любого препарата оправдано, если ожидаемый эффект просто или значительно превосходит вероятные осложнения. 

– Получается, что синдром сухого глаза – это не такое уж страшное заболевание. Все можно исправить, если вовремя обратиться к врачу. 

– Если вовремя обратиться к врачу, можно исправить любую проблему. Любую! Вопрос только в том: кто это делает вовремя? И когда это вовремя? Достаточно ли глубоко обследовали данного пациента? Смог ли доктор понять, чего он хочет, выражаясь языком маркетологов, выявить потребности данного пациента. 

– Может, человек даже не догадывается, какая проблема у него есть? 

– Есть врачебная шутка, что не бывает людей здоровых, бывают недообследованные. Главное, чтобы тут не было гипердиагностики. В своей практике я сталкивался с такими состояниями, которые у другого бы человека посчитали за тяжелую болезнь или за какую-то патологию. Но в медицине редко что однозначно оценивается. Редко мы ставим диагноз по какому-то одному симптому. Так, если из глаза торчит щепка, то ее надо удалять. И то бывают разные состояния: она может торчать из глаза, но глазное яблоко при этом не повреждено. Я видел это сам несколько раз, потому что работал в травматическом центре. То же самое и с состоянием глаза. Наличие какого-то отклонения в строении, какой-то части, это еще не означает, что это – проблема патологии. Это может быть особенность строения или функционирования данного конкретного человека. 

– Сколько приблизительно людей в процентном соотношении сегодня страдают синдромом сухого глаза?

– Не помню, чтобы я сталкивался с такими цифрами. Знаю, что достаточно много. Правда, если брать и легкие стадии. Если брать во внимание транзиторный синдром сухого глаза, то есть ситуационный: работаем мы с компьютером – он есть, не работаем – нет. 

– Бывает синдром сухого глаза у людей, которые работают на ветру, на морозе, в других неблагоприятных условиях? 

– Люди, которые работают на открытом воздухе, входят в группу риска по развитию синдрома сухого глаза. Кроме этого, у них развиваются доброкачественные образования гипертрофии конъюнктивы, которые называются пингвекулы; обветривается и начинает меняться кожа век, соответственно, и край века, потому что постоянно подвержен атмосферным явлениям. Особенно это происходит при неблагоприятных погодных условиях, например, морозе, жаре, ветре, сухом воздухе. Так, наверное, вредно для здоровья торговать на базаре в Саудовской Аравии. Тоже самое можно сказать про Гренландию или Аляску.

– Спасибо, что вы объяснили основные моменты синдрома сухого глаза и как с ним бороться: бороться можно, достаточно эффективно. И традиционный совет-офтальмолога? 

– Раньше женщины-бухгалтера ставили перед мониторами кактус, чтобы он заземлял вредные излучения. Современный человек перед монитором должен держать флакончик увлажняющих глазных капель. Для того чтобы регулярно смачивать поверхность и предотвращать развитие синдрома сухого глаза. 

Прослушать аудиоверсию

• слушать на платформе Apple Podcasts
• слушать на платформе Google Podcasts