Татьяна Рубан о воспалительных болезнях ЖКТ

На вопросы «Медправде» ответила Татьяна Рубан, врач-гастроэнтеролог, педиатр с 33-летним стажем работы, специалист высшей категории. 

– Татьяна Владимировна, хотелось бы поговорить с Вами о таких распространенных заболеваниях, как гастрит и язва желудка. Как можно правильно диагностировать данное заболевание?

– Если речь идет о классическом гастрите при язвенной болезни, или эрозивном или атопическом, то этот диагноз должен ставиться по результатам биопсии. Для этого пациенту делают эндоскопию. Эндоскопическая биопсия проводится при помощи ФГС, колоноскопии, при этом для изучения берут часть слизистого слоя или образования желудка, кишечника, пищевода. В ней можно обнаружить Helicobacter pylori, вызывающую и поддерживающую образование язвы, атрофические, гипертрофические, воспалительные, склерозирующие процессы, доброкачественное или злокачественное перерождение. Это помогает поставить диагноз и разработать эффективный план лечения.

– А если такое исследование не проводилось, можно ли поставить диагноз гастрит?

– Когда мы не делали такое исследование, то ставится диагноз – функциональная диспепсия желудка, которая может быть язвенная или не язвенная.

– Уточните пожалуйста, что такое функциональная диспепсия? 

– Функциональная диспепсия – это заболевание, при котором возникают такие симптомы как тяжесть, вздутие, дискомфорт в верхней части живота при отсутствии для этого очевидных причин.

– Есть ли другие заболевания ЖКТ, которые имеют такие же симптомы?

– Проявления функциональной диспепсии схожи с признаками других заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, язвенной болезнью желудка). Но это не обязательно будет гастрит, это может быть эзофагит, т. е. воспаление нижнего отдела пищевода, или рефлюкс-эзофагит, когда содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки «забрасывается» в пищевод (в обратном порядке). Может быть гастрит смешанный, атрофический, эрозивный или неэрозивный. Может быть отдельно дуоденит (острое или хроническое воспалительное поражение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК)) или может быть гастродуоденит. Это все разные заболевания, которые могут существовать отдельно, а могут существовать и вместе. Поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение всегда можно, обратившись к гастроэнтерологу.

– Какие основные причины этих воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта?

– Воспалительный процесс в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, начиная с пищевода, заканчивая двенадцатиперстной кишкой, это достаточно распространенные заболевания. В основном они начинаются с нарушения моторики.

Например, если мы говорим о детях, то нужно сказать, что эти заболевания начинаются в основном с нарушения моторики. Ведь у детей еще нет повышенной кислотности. Очень редко у кого-то из детей есть нарушение кислотности, т.е. когда включаются клетки, продуцирующие пепсин и соляную кислоту. Обычно их выработка начинается потихонечку, постепенно, где-то после 6 лет. Вначале эти клетки находятся как бы в «замороженном» состоянии, а потом, в связи с тем, что меняется гормональный фон, они начинают работать и продуцировать пепсин и соляную кислоту. У маленьких деток такого нет.

У маленьких детей нередко бывают нарушения моторики. В частности, это различные рефлюксы. Очень яркий пример – бронхиальная астма, которая вызвана рефлюксом, в частности гастроэзофагеальным рефлюксом. Т. е. приступы возникают, когда забрасывается содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, и на этом фоне возникает бронхиальная астма. И уже сейчас аллергологи и ЛОРы, когда смотрят пациентов с частыми обструктивными бронхитами, бронхиальной астмой, хроническими фарингитами, т.е. воспалениями задней стенки, направляют к гастроэнтерологу на консультацию для исключения рефлюксов. Нередко имеют место обратные забросы желчи с двенадцатиперстной кишки, которая потом смешивается в желудке с его содержимым (у взрослых там присутствует пепсин и соляная кислота) и все это дружненько может потом забрасываться в пищевод, в рот и носоглотку, соответственно, приводя к раздражению.

– Какими могут быть причины рефлюксов?

– У взрослых и у детей, к сожалению, бывает, что по каким-то причинам неплотно смыкаются сфинктеры желудка, которые должны смыкаться плотно. Представьте: пища идет по пищеводу, открывается сфинктер, пища выходит, и он должен закрыться. Потом 2 часа наша пища переваривается в желудке, ее обрабатывают ферменты и соляная кислота, а затем она должна поступить в двенадцатиперстную кишку. Пока наша пища измельчается в желудке, двенадцатиперстная кишка уже готовится своими ферментами расщепить ее дальше. Выделяются ферменты желчного пузыря, поджелудочной железы, и двенадцатиперстная кишка уже готова принять пищу. Сфинктер нижнего отдела желудка раскрывается, пища «уходит» и он закрывается. И если вот эта система сфинктеров работает нормально, то рефлюксов, как правило не возникает. Но на работу сфинктера влияет не только наличие воспалительного процесса, не только соляная кислота, уровень пепсина, но и опять же таки – нейрогуморальная регуляция.

– А какие, на Ваш взгляд, глубинные причины язвенной болезни и гастрита?

– Например, одна из форм вегетативной функции называется по висцеральному типу, т. е. когда нарушается моторика и двигательная активность органа. Поэтому, если мы говорим о язвенной болезни или о гастритах, это не только сам воспалительный или атрофический процесс, это уже как бы следствие. Сначала, все-таки, нарушается моторика. Почему она нарушается, это уже другой вопрос, который нужно детально анализировать. И тут мы тоже вспоминаем о хеликобактер пилори.

– Расскажите, пожалуйста, немного о бактерии хеликобактер пилори и ее влиянии на возникновение язвенной болезни: какие мифы и какая реальность?

– Когда нашли хеликобактер, то казалось, что это прям панацея. И если Вы от него избавитесь, то будет все хорошо, и язва не вернется. Но когда начали лечить, причем это естественно было лечение антибиотиками, то речь шла в первую очередь о больных с хроническими гастритами, с эрозивно-язвенными. Динамика была хорошая.

Но хеликобактер – это микроб. Он всегда приспосабливается. В специальных исследованиях определяется чувствительность к хеликобактеру, по-хорошему должна определяться. 

Почему? Потому что за сколько лет он приспособился к применяемым препаратам. И теперь мнение по поводу хеликобактер пилори разделились. Часть специалистов считает, что лечить его надо обязательно. Потому что он может приводить к атрофии/изменению слизистой к метаплазии, а это уже онкозаболевание. Ну и вторая причина – поддерживающее лечение эрозивных заболеваний. 

Вторая часть специалистов говорит о том, что если хеликобактер пилори есть, но нет проявлений, то «трогать» никого не надо, потому что лечение – это антибактериальная терапия. Причем для лечения хеликобактер пилори применяется традиционно два антибиотика, продолжительность приема 10-14 дней. Т. е. полмесяца человек пьет антибиотики, и потом ему потребуется, опять же, лечить свой дисбактериоз. Но если есть выраженные клинические проявления и высокий уровень хеликобактера, то лечить его надо.

– Как Вы поступаете?

– Сегодня мне пришел результат анализа двухлетнего ребенка. Они определяли дисбактериоз кишечника по калу и сдавали анализ на хеликобактер пилори. И хеликобактер оказался положительным, и я сейчас в недоумении (ребенку ведь два года). Но я должна на эту информацию прореагировать и решить, как поступать с этим дальше, санировать или нет родственников ребенка. Поэтому я обычно говорю им так: у кого хеликобактер, смотрим клиническую картину. Если по клинической картине у взрослых все болит, есть серьезный воспалительный процесс, не дай бог эрозивно-язвенный, плюс еще хеликобактер повышен – да, мы их  лечим. 

Если это носительство без клинических проявлений, можно (если мы, например, говорим о детях) назначать группу гомеопатических препаратов, к которым хеликобаккр тоже может быть чувствительным. Все зависит от каждого конкретного случая, клинических проявлений. Для этого и есть доктор, он определяет состояние больного, нужно ли ему лечение, какое, нужно ли санировать родственников и в каком объеме их санировать и т.д. 

На сегодняшний день есть достаточно много тестов, быстро показывающих результат. Сдается дыхательный тест на хеликобактер, который делают очень многие лаборатории. Есть анализ кала на хеликобактер. И есть гастроскопия.

Если мы говорим про кровь, то она не очень показательна, особенно у взрослых. Почему: потому что взрослый человек за свою жизнь сталкивался со многим. А вот эти тесты по крови, они суммарные. И когда Вы получаете результат анализа крови, то там не будет понятно: то ли организм уже с этим сталкивался ранее и хеликобактер уже ушел, или процесс продолжается.

Кстати, хеликобактер может и сам «уйти». Если ему что не понравилось, снизилась кислотность, например, то он может Вас покинуть. Антитела делать по крови взрослым я считаю неразумным, потому что это просто трата денег. Эффективнее сдать кал на хеликобактер.

Сейчас меньше стало эрозивных и язвенных состояний, потому что больше эндоскопий делается, раньше это было только в единичных клиниках. Этот анализ стал очень доступным: пожалуйста, хотите с наркозом или без, хотите с кислотностью, хотите без кислотности. На данный момент сделать такой анализ – это уже не проблема. Поэтому на сегодняшний день пациенты уже не досиживают до страшных состояний и кровотечений. Очень редко кто себя до такого доводит. 

Если мы говорим о взрослых, то они чаще встречается у пьющих. Но эрозии могут быть не обязательно связаны с хеликобактером или гастритом. Можете пить жаропонижающие три дня, и возникнут эрозии, если Вы не «прикрылись» пробиотиками. Вы можете переболеть ковидом, а это заболевание, которое оказывает влияние на сосуды и слизистые.

Уже на втором году нашего сталкивания с коронавирусом, мы видим, что это заболевание в первую очередь поражает самые уязвимые наши места. Как говорится, где тонко, там и рвется. Если, например, у Вас была вегетососудистая дистония, он пойдет туда. Мы сейчас говорим не о взрослых пациентах даже, а больше про детей. Если были проблемы с почками, ковид пойдет туда (сейчас очень много случаев постковидных колитов). Если у Вас были проблемы с печенью, то ковид может спровоцировать дисфункции ЖКТ.

Поэтому, к определению причин язвы и хеликобактера надо подходить дифференцированно. Надо анализировать не просто уровень хеликобактера, надо смотреть, каким тестом здан хеликобактер, надо смотреть клинические проявления. 

Обобщая, можно сказать, что начинается это все все-таки с функциональных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода – моторных, а потом уже и секреторных. Если этим не заниматься (а заниматься – это в первую очередь режимные моменты), то дальше это может действительно может переходить в форму гастрита, и он может иметь эрозивно-язвенные проявления. 

– Когда нужно (если нужно) делать колоноскопию?

– После 40 лет колоноскопия и гастроскопия практически показана всем. Онконастороженность всегда была повышена, и сейчас она должна быть даже более повышена. Из-за переключения сознания масс на проблему ковида, снизился порог внимания к профилактике онкозаболеваний, которые никуда не делись, уровень которых растет, особенно в развитых странах. И это может быть связано не с ковидом, а с экологией, с количеством лекарств, которые мы потребляем, с образом жизни, с вредными привычками и заболеваниями ЖКТ, что продолжают расти.

Поэтому причину всех дискомфортов в животе, как говорят пациенты, надо сразу выяснять, а не сидеть и ждать, когда уже будет сильно болеть или начнется рвота. Надо улавливать мельчайшие нюансы в своем мироощущении, чувствовать и слушать себя, если что-то не устраивает. Например, у Вас поменялся вкус, или Вы начали сбрасывать массу, или Вас начало подташнивать, или у Вас поменялся цвет стула, особенно если мы говорим о возрасте 40-50 лет. 

При старении клетка должна уйти в апоптоз, т. е. клетка должна отмереть и уйти из организма, и на ее месте должна появиться новая. Если процесс апоптоза нарушается, такая клетка не умирает до конца. Она может перерождаться, она не так работает, у нее меняется обмен веществ, и она не слущивается. 

Профилактическая колоноскопия и гастроскопия должна делаться после 50 почти всем. Ну а если жалобы, то их надо решать сразу, особенно, если они длятся больше трех недель.