Ревматоидный артрит — симптомы, причины, лечение

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное воспалительное заболевание, которое приводит к разрушению, деформации и потере функций суставов. Отличительной чертой болезни является симметричное поражение мелких суставов, но могут затрагиваться и более крупные суставы. Также наблюдаются и другие внесуставные проявления, в том числе снижение количества лейкоцитов, подкожные узелки, поражение глаз, легких, сердца и системы кровообращения. К частым симптомам относятся: усталость, болезненность и тугоподвижность суставов, особенно по утрам и после продолжительных периодов отдыха.

Ревматоидный артрит вызывает поражение суставов у 80-85% больных, причем основной ущерб приходится на первые 2 года болезни. Воспаление со временем приводит к разрушению сустава с потерей хряща и эрозиями кости. Без соответствующего лечения неблагоприятными исходами этого заболевания являются хроническая боль, инвалидность и смертность. Нелеченые больные умирают в 2 раза чаще по сравнению с не болеющими людьми того же возраста.

Причины ревматоидного артрита

Заболевание развивается вследствие того, что иммунная система выделяет воспалительные вещества, которые атакуют синовиальную ткань, выстилающую суставы, или тендосиновиальную оболочку внутри сухожильных влагалищ. Приток воспалительных клеток в синовиальную ткань приводит к ее утолщению и отеку. При дальнейшем прогрессировании заболевания ревматоидная синовиальная оболочка проникает в окружающие ткани, разрушая хрящ и суставную поверхность кости.

Тендосиновиальная оболочка может прорастать и повреждать связки и сухожилия, поддерживающие сустав. Обычно это происходит в верхних конечностях. Поэтому иногда первым признаком заболевания является отек и воспаление сухожильных отделов кисти. Ослабление связок часто приводит к деформации, контрактурам (постоянное напряжение мышц, вызывающее ограничение движений) и усилению боли.

Точные причины возникновения ревматоидного артрита неизвестны. Исследователи предполагают, что у некоторых людей могут быть определенные гены, которые делают их уязвимыми к заболеванию. Они считают, что для активации болезни у носителей генов требуется химический или экологический «спусковой механизм». Когда организм подвергается воздействию этого триггера, иммунная система реагирует неправильно. Двумя вероятными триггерами ревматоидного артрита считаются инфекция и курение.

Симптомы

Ревматоидный артрит влияет на людей по-разному, и его проявления часто варьируются. Многие люди испытывают постоянные легкие симптомы на протяжении всей жизни, при этом время от времени возникают вспышки с более болезненными проявлениями.

Характерные симптомы ревматоидного артрита:

• суставная боль;
• скованность, особенно утренняя;
• припухлость, отек;
• усталость.

Другие признаки ревматоидного артрита:

• покраснение кожи возле сустава;
• узелки или припухлости;
• деформации и контрактуры;
• бурсит и молоткообразные пальцы;
• слабость из-за низкого количества эритроцитов (анемия).

Пациенты обычно имеют несколько больных суставов кистей, рук, ног и ступней, могут быть вовлечены суставы шеи. Поясничный отдел позвоночника не задействован.

Характер симптомов может усиливаться и ослабевать в течение дня. Иногда «вспышки» ощущаются как усиление системных симптомов, а не дискретная припухлость или болезненность суставов. Время от времени возникает температура при ревматоидном артрите, почти всегда субфебрильная (от 37°C до 38°C). Более высокая температура указывает на другое заболевание, и необходимо учитывать инфекционные причины, особенно у пациентов, принимающих биологические препараты и иммунодепрессанты.

Ревматоидные узелки являются наиболее частыми внесуставными проявлениями ревматоидного артрита. Они обычно обнаруживаются возле локтевого отростка, но также могут возникать в суставах рук и ног, над коленной чашечкой и на ахилловых сухожилиях.

Диагностика ревматоидного артрита

Не существует единого исследования, подтверждающего ревматоидный артрит. Поэтому врачи используют результаты истории болезни пациента, физического осмотра, лабораторных анализов и визуализирующих исследований, чтобы исключить другие состояния и поставить диагноз.

Поскольку симптомы заболевания развиваются медленно, его довольно сложно диагностировать. Врач собирает полную историю болезни, расспрашивая пациента об общем состоянии здоровья, принимаемых препаратах, суставной боли и других симптомах (когда они начались и изменились ли с течением времени), наличии в семейном анамнезе артрита или аутоиммунных заболеваний.

Во время физического осмотра врач ищет проявления ревматоидного артрита, включая припухлость или болезненность суставов, ограничение движений и раннюю деформацию, признаки воспаления сухожильных влагалищ кистей или запястий, разрывы сухожилий (полные или частичные). Он проверяет обе стороны тела, потому что поражение часто бывает двусторонним.

Анализы крови при ревматоидном артрите помогают выявить:

• ревматоидный фактор — присутствует примерно у 85% пациентов с ревматоидным артритом;
• антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП) — обнаруживается у 70-80% больных;
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ) — распространенные показатели, обычно используемые для измерения воспаления.

У пациентов с позитивным ревматоидным фактором и/или АЦЦП определяют серопозитивный ревматоидный артрит. Но иногда у больных ревматоидным артритом анализы в норме. В таком случае диагностируют серонегативный ревматоидный артрит.

Визуализирующие исследования включают:

• рентген при ревматоидном артрите — рентгеновские лучи создают изображения плотных структур, таких как кость. Поскольку поражение костей происходит на более поздних стадиях заболевания, рентгенологическое исследование может быть не очень полезным для выявления болезни на начальной стадии. Хотя припухлость околосуставных мягких тканей уже будет видна на рентгеновском изображении. Врач может использовать рентген, чтобы исключить другие возможные диагнозы. При подтвержденном ревматоидном артрите периодические рентгеновские снимки позволяют контролировать его прогрессирование;
• МРТ при ревматоидном артрите — помогает обнаружить повреждение суставов на начальной стадии заболевания. Может показать воспалительный процесс, усиливающийся при приеме гадолиния, и ранние эрозии. Роль этого метода в динамическом наблюдении за пациентами в клинической практике до сих пор не установлена. Но он улучшает способность выявлять ревматоидный артрит на начальной стадии и подтверждать диагноз.

Стадии развития и течение

Стадии ревматоидного артрита по определению ACR:

• 1 стадия — отсутствие деструктивных изменений на рентгеновских снимках;
• 2 стадия — наличие рентгенологических признаков периартикулярного остеопороза, деструкция субхондральной кости, но отсутствие деформации сустава;
• 3 стадия — рентгенологические признаки разрушения хрящей и костей в дополнение к деформации суставов и периартикулярному остеопорозу;
• 4 стадия — наличие костного или фиброзного анкилоза наряду с признаками третьей стадии.

Течение ревматоидного артрита у каждого конкретного пациента предсказать невозможно. В медицинской литературе описано несколько моделей течения заболевания:

• спонтанная ремиссия, особенно у серонегативных пациентов в течение первых 6 месяцев после появления симптомов (менее 10%);
• повторяющиеся приступы, за которыми следуют периоды затишья, чаще всего на ранних стадиях;
• обычная картина персистирующей и прогрессирующей болезни, интенсивность которой то нарастает, то ослабевает.

Как лечить ревматоидный артрит

Существует несколько методов лечения ревматоидного артрита, которые помогают уменьшить суставную боль и улучшить функционирование суставов. Медикаментозная терапия является ключом к предотвращению прогрессирующего заболевания, а хирургическое вмешательство обычно необходимо при болезненном разрушении суставов или разрывах сухожилий.

Какой врач лечит ревматоидный артрит? Лечением этого заболевания занимается команда медицинских специалистов — семейный врач, хирург-ортопед, ревматолог, физиотерапевт и эрготерапевт.

Препараты для лечения ревматоидного артрита подразделяются на две категории:

• облегчающие симптомы;
• изменяющие течение заболевания — базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Часто средства для облегчения симптомов используются вместе с БПВП для снижения доз более сильных препаратов и в качестве дополнения к плану лечения при обострениях ревматоидного артрита. Семейный врач может назначить прием лекарств, облегчающих симптомы, до тех пор, пока пациент не будет осмотрен ревматологом.

Исследователи также работают над биологическими препаратами, останавливающими развитие болезни. Они нацелены на определенные вещества в организме, чтобы предотвратить их воздействие на суставные ткани.

Препараты для облегчения симптомов

Нестероидные противовоспалительные средства — Напроксен, Ибупрофен снижают болезненные ощущения и уменьшают воспаление.

Кортикостероиды — Преднизолон является мощным противовоспалительным средством. Его можно принимать внутрь (таблетки) или вводить в воспаленный сустав и сухожильное влагалище. Из-за побочных эффектов, связанных с длительным применением кортикостероидов, их обычно назначают на краткосрочной основе.

Лечение НПВП или кортикостероидами кратковременного действия может облегчить симптомы, но оно не остановит прогрессирование заболевания. Для предотвращения разрушения суставов иммунной системой предназначены конкретные средства, называемые болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП). Они уменьшают воспаление и предотвращают повреждение суставных тканей. Выделяют два типа БМАРП: небиологические и биологические. Оптимальное использование препаратов определяется ревматологом.

Небиологические БПВП

Существует большое количество небиологических БМАРП для лечения ревматоидного артрита. Обычно они выпускаются в форме таблеток, в некоторых случаях их принимают всего один раз в неделю.

Эти БПВП не обеспечивают немедленного облегчения симптомов — могут пройти недели или месяцы, прежде чем можно будет оценить эффективность препарата. Тем временем врач может продолжать назначать быстродействующие НПВП или кортикостероиды (Преднизолон). Пациента обычно отлучают от противовоспалительных препаратов (постепенно снижая дозу) после того, как подействует БМАРП.

Можно использовать более одного БМАРП одновременно или при необходимости добавить еще один препарат к плану лечения. Врач следит за симптомами и долгое время работает с пациентом, чтобы определить наиболее эффективный подход.

Часто используемые небиологические БМАРП при ревматоидном артрите:

• Метотрексат;
• Сульфасалазин;
• гидроксихлорохин Ксиноксис;
• лефлуномид Лефно, Багеда.

Если болезнь не отвечает на первоначальные лекарства, используют следующие БМАРП:

• азатиоприн Имуран;
• циклоспорин Сандимун Неорал, Экворал.

Стоит отметить, что небиологические препараты теряют популярность из-за наличия более новых и эффективных агентов, перечисленных ниже.

Биологические БПВП

Биологические БМАРП предотвращают повреждение суставов, блокируя активацию определенных типов иммунных клеток, которые стимулируют воспаление. Различные типы биопрепаратов воздействуют на конкретные клетки, вовлеченные в патологический процесс.

Биологические препараты, хотя и более дорогие, чем обычные БМАРП, действуют быстро, снижая чрезмерную иммунную и воспалительную активность организма. Их эффект можно почувствовать в течение 2-6 недель лечения.

В большинстве случаев биопрепараты назначают, когда симптомы артрита сохраняются после лечения небиологическими БМАРП. У многих пациентов комбинация обычного БПВП (чаще всего метотрексата) и биологического агента эффективно снимает симптомы и предотвращает повреждение суставов.

Биологические препараты вводят подкожно или внутривенно. Подкожные инъекции обычно выполняются в домашних условиях пациентом или лицом, осуществляющим лечение. Внутривенные лекарства вводятся в кабинете врача, больнице или медицинском центре.

Наиболее часто используемыми и эффективными биологическими препаратами для лечения ревматоидного артрита являются ингибиторы фактора некроза опухоли (анти-ФНО). Эти лекарства уменьшают воспаление, блокируя фактор некроза опухоли — тип белка, который активирует воспаление во время иммунного ответа. Они включают:

• этанерцепт Энбрел, Брензис — каждую неделю подкожно;
• адалимумаб Хумира, Хадлима — каждые 2 недели подкожно;
• инфликсимаб Ремикейд — внутривенно каждые 6–8 недель;
• голимумаб Симпони — ежемесячно подкожно.

Есть и другие, менее распространенные биологические препараты, которые могут прервать воспалительный процесс при ревматоидном артрите. К ним относится ингибитор интерлейкина 6 тоцилизумаб Актемра. Его тоже вводят подкожно или внутривенно каждые несколько недель.

Существует также более новая группа БМАРП, называемая ингибиторами JAK. Они включают:

• тофацитиниб Ксельянз;
• упадацитиниб Ринвок.

Преимуществом этих препаратов является то, что они выпускаются в форме таблеток.

Диета при ревматоидном артрите

Стоит отметить, что диета не может заменить медикаментозное лечение ревматоидного артрита. Но определенные изменения в рационе питания помогают справиться с симптомами болезни и улучшить общее состояние здоровья.

Рекомендации по питанию при ревматоидном артрите:

• употреблять сбалансированную пищу — фрукты, овощи, цельные зерна и белки;
• включить в рацион противовоспалительные продукты — жирная рыба (лосось), орехи, семечки, оливковое масло и листовая зелень;
• избегать переработанных продуктов — они часто содержат много вредных жиров, рафинированных углеводов и сахара, которые могут ухудшить симптомы;
• ограничить употребление насыщенных и трансжиров — сливочное масло, красное мясо и жареная пища могут усиливать воспалительный процесс в организме;
• оставаться гидратированным — употребление достаточного количества воды поможет сохранить синовиальную жидкость, уменьшить тугоподвижность и боль.

Ведение пищевого дневника позволяет выявить продукты, вызывающие обострение симптомов. Можно также обратиться к диетологу, который поможет разработать индивидуальный план питания.

Психосоматика ревматоидного артрита

Психосоматика — это изучение взаимосвязи между физическими симптомами и психологическими факторами, способствующими развитию, обострению или улучшению течения болезни.

Психосоматические факторы, воздействующие на течение ревматоидного артрита:

• стресс — является известным триггером воспаления. Он может ослабить иммунную систему и повысить восприимчивость организма к аутоиммунным заболеваниям;
• негативные эмоции — гнев, тревога и депрессия связаны с повышенным уровнем воспаления. Они приводят к снижению качества жизни и ухудшению общего самочувствия, что может еще больше повлиять на тяжесть болезни;
• копинг-механизмы — то, как человек справляется со стрессом и эмоциями, также влияет на тяжесть симптомов. Нездоровые механизмы совладания (курение, чрезмерное употребление алкоголя) могут усиливать воспаление и ухудшать течение заболевания;
• черты личности — перфекционизм, пессимизм и невротизм повышают риск развития ревматоидного артрита или усугубляют симптомы у людей, которые уже страдают этой болезнью;
• социальная поддержка — у людей, имеющих сильные социальные связи, проявления заболевания менее выражены и общее состояние здоровья лучше.

Психосоматические факторы могут играть значительную роль в развитии и прогрессировании ревматоидного артрита. Управление этими факторами, например, с помощью методов снижения стресса, терапии, здоровых механизмов преодоления трудностей и социальной поддержки, может улучшить симптомы заболевания.

Как лечить ревматоидный артрит в домашних условиях

Кроме медикаментозного лечения, можно принять дополнительные меры, которые помогут облегчить боль и уменьшить усталость. Диета, физические упражнения, отказ от курения и психическое здоровье являются ключом к хорошему самочувствию и контролю ревматоидного артрита.

Рекомендации по самостоятельному лечению:

• здоровое питание — сбалансированная, питательная  диета, состоящая из рекомендуемых продуктов, способствует хорошему самочувствию и облегчает поддержание здорового веса;
• ежедневное движение — даже если нет времени заниматься спортом, необходимо сделать движение частью повседневной жизни: использовать лестницу вместо лифта, припарковаться дальше и немного пройтись, выбрать более длинный путь на работу;
• чередование активности с отдыхом — отдых помогает уменьшить усталость и другие проявления, которые сопровождают обострение заболевания;
• тепловые и холодные процедуры — тепло успокаивает опухшие скованные суставы и снимает усталость мышц. Холод подходит при обострениях, обезболивает болезненные участки;
• кремы, гели и наклеиваемые пластыри — помогают облегчить боль. Некоторые содержат противовоспалительные вещества, а в других используются ингредиенты, которые раздражают нервные окончания, чтобы отвлечь внимание от боли;
• добавки — куркумин/куркума, жирные кислоты Омега-3 и витамин D могут облегчить течение ревматоидного артрита. Но перед приемом добавок необходимо проанализировать их побочные действия и то, как они взаимодействуют с принимаемыми препаратами.

Важно также общаться с друзьями, членами семьи и коллегами, которые могут оказать эмоциональную поддержку. Желательно находить время для занятий любимым делом, чтобы поднять настроение и облегчить болевые ощущения.