Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит — це аутоімунне запальне захворювання, яке призводить до руйнування, деформації та втрати функцій суглобів. Відмінною рисою хвороби є симетричне ураження дрібних суглобів, але можуть страждати й більші суглоби. Також спостерігаються й інші позасуглобові прояви, зокрема зниження кількості лейкоцитів, підшкірні вузлики, ураження очей, легень, серця та системи кровообігу. До частих симптомів відносяться: втома, болючість і тугорухливість суглобів, особливо вранці та після тривалих періодів відпочинку.

Ревматоїдний артрит викликає ураження суглобів у 80-85% хворих, причому основне пошкодження припадає на перші 2 роки хвороби. Запалення з часом призводить до руйнування суглоба із втратою хряща та ерозіями кістки. Без відповідного лікування несприятливими наслідками цього захворювання є хронічний біль, інвалідність та смертність. Неліковані хворі помирають у 2 рази частіше порівняно з нехворіючими людьми того ж віку.

Причини ревматоїдного артриту

Захворювання розвивається внаслідок того, що імунна система виділяє запальні речовини, які атакують синовіальну тканину, вистилаючу суглоби, або тендосиновіальну оболонку всередині сухожильних піхв. Приплив запальних клітин у синовіальну тканину призводить до її потовщення та набряку. При подальшому прогресуванні захворювання ревматоїдна синовіальна оболонка проникає в навколишні тканини, руйнуючи хрящ та суглобову поверхню кістки.

Тендосиновіальна оболонка може проростати й пошкоджувати зв’язки та сухожилля, які підтримують суглоб. Зазвичай це відбувається у верхніх кінцівках. Тому іноді першою ознакою захворювання є набряк та запалення сухожильних відділів кисті. Ослаблення зв’язок часто призводить до деформації, контрактур (постійна напруга м’язів, що викликає обмеження рухів) та посилення болю.

Точні причини виникнення ревматоїдного артриту невідомі. Дослідники припускають, що деякі люди можуть мати певні гени, які роблять їх уразливими до захворювання. Вони вважають, що для активації хвороби у носіїв генів потрібен хімічний чи екологічний «спусковий механізм». Коли організм зазнає впливу цього тригера, імунна система реагує неправильно. Двома можливими тригерами ревматоїдного артриту вважаються інфекція та тютюнопаління.

Симптоми

Ревматоїдний артрит впливає на людей по-різному, і його прояви часто варіюються. Багато людей відчувають постійні легкі симптоми протягом усього життя, причому іноді виникають спалахи з більш болючими проявами.

Характерні симптоми ревматоїдного артриту:

• суглобовий біль;
• скутість, особливо ранкова;
• припухлість, набряк;
• втома.

Інші ознаки ревматоїдного артриту:

• почервоніння шкіри біля суглоба;
• вузлики чи припухлості;
• деформації та контрактури;
• бурсит та молоткоподібні пальці;
• слабкість через низьку кількість еритроцитів (анемія).

Пацієнти зазвичай мають кілька хворих суглобів кистей, рук, ніг і стоп, можуть бути залучені суглоби шиї. Поперековий відділ хребта не задіяний.

Характер симптомів може посилюватися та слабшати протягом дня. Іноді «спалахи» відчуваються як посилення системних симптомів, а не дискретна припухлість чи болючість суглобів. Іноді виникає температура при ревматоїдному артриті, майже завжди субфебрильна (від 37°C до 38°C). Більш висока температура вказує на інше захворювання, і необхідно враховувати інфекційні причини, особливо у пацієнтів, які приймають біологічні препарати та імунодепресанти.

Ревматоїдні вузлики є найчастішими позасуглобовими проявами ревматоїдного артриту. Вони зазвичай виявляються біля ліктьового відростка, але також можуть виникати в інших суглобах рук і ніг, над колінною чашкою та на ахілових сухожиллях.

Діагностика ревматоїдного артриту

Немає єдиного дослідження, яке підтверджує ревматоїдний артрит. Тому лікарі використовують результати історії хвороби пацієнта, фізичного огляду, лабораторних аналізів та візуалізуючих досліджень, щоб виключити інші стани та поставити діагноз.

Оскільки симптоми захворювання розвиваються повільно, його досить важко діагностувати. Лікар збирає повну історію хвороби, розпитуючи пацієнта про загальний стан здоров’я, прийняті препарати, суглобовий біль та інші симптоми (коли вони почалися і чи змінилися з часом), наявність у сімейному анамнезі артриту або аутоімунних захворювань.

Під час фізичного огляду лікар шукає прояви ревматоїдного артриту, включаючи припухлість чи болючість суглобів, обмеження рухів та ранню деформацію, ознаки запалення сухожильних піхв кисті чи зап’ястя, розриви сухожиль (повні чи часткові). Він перевіряє обидві сторони тіла, тому що ураження часто буває двостороннім.

Аналізи крові при ревматоїдному артриті допомагають виявити:

• ревматоїдний фактор — присутній приблизно у 85% пацієнтів з ревматоїдним артритом;
• антитіла до циклічного цитрулінового пептиду (АЦЦП) — виявляються у 70-80% хворих;
• швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивний білок (СРБ) — поширені показники, які зазвичай використовуються для вимірювання запалення.

У пацієнтів із позитивним ревматоїдним фактором та/або АЦЦП визначають серопозитивний ревматоїдний артрит. Але іноді у хворих на ревматоїдний артрит аналізи в нормі. У такому разі діагностують серонегативний ревматоїдний артрит.

Візуалізуючі дослідження включають:

• рентген при ревматоїдному артриті — рентгенівські промені створюють зображення щільних структур, таких як кістка. Оскільки ураження кісток відбувається на пізніших стадіях захворювання, рентгенологічне дослідження може бути не дуже корисним для виявлення хвороби на початковій стадії. Хоча припухлість навколосуглобових м’яких тканин буде видно на рентгенівському зображенні. Лікар може використовувати рентген, щоб унеможливити інші ймовірні діагнози. У разі підтвердженого ревматоїдного артриту періодичні рентгенівські знімки дозволяють контролювати його прогресування;
• МРТ при ревматоїдному артриті — допомагає виявити пошкодження суглобів на початковій стадії захворювання. Може показати запальний процес, який посилюється при прийомі гадолінію, і ранні ерозії. Роль цього методу в динамічному спостереженні за пацієнтами у клінічній практиці досі не встановлена. Але він покращує здатність виявляти ревматоїдний артрит на початковій стадії та підтверджувати діагноз.

Стадії розвитку та перебіг

Стадії ревматоїдного артриту за визначенням ACR:

• 1 стадія — відсутність деструктивних змін на рентгенівських знімках;
• 2 стадія — наявність рентгенологічних ознак періартикулярного остеопорозу, деструкція субхондральної кістки, але відсутність деформації суглоба;
• 3 стадія — рентгенологічні ознаки руйнування хрящів і кісток на додачу до деформації суглобів та періартикулярного остеопорозу;
• 4 стадія — наявність кісткового або фіброзного анкілозу поряд з ознаками третьої стадії.

Перебіг ревматоїдного артриту у кожного конкретного пацієнта передбачити неможливо. У медичній літературі описано кілька моделей перебігу захворювання:

• спонтанна ремісія, особливо у серонегативних пацієнтів протягом перших шести місяців після появи симптомів (менш як 10%);
• повторювані напади, за якими йдуть періоди затишшя, найчастіше на ранніх стадіях;
• звичайна картина персистуючої та прогресуючої хвороби, інтенсивність якої то наростає, то слабшає.

Як лікувати ревматоїдний артрит

Існує кілька методів лікування ревматоїдного артриту, які допомагають зменшити суглобовий біль та покращити функціонування суглобів. Медикаментозна терапія є ключем до запобігання прогресуючого захворювання, а хірургічне втручання зазвичай необхідне при болісному руйнуванні суглобів або розривах сухожиль.

Який лікар лікує ревматоїдний артрит? Лікуванням цього захворювання займається команда медичних фахівців — сімейний лікар, хірург-ортопед, ревматолог, фізіотерапевт та ерготерапевт.

Препарати для лікування ревматоїдного артриту поділяються на дві категорії:

• ліки, які полегшують симптоми;
• ліки, які змінюють перебіг захворювання — базисні протизапальні препарати (БПЗП).

Часто засоби для полегшення симптомів використовуються разом з БПЗП для зниження доз сильніших препаратів та як доповнення до плану лікування при загостреннях ревматоїдного артриту. Сімейний лікар може призначити прийом ліків, які полегшують симптоми, доки пацієнт не буде оглянутий ревматологом.

Дослідники працюють над біологічними препаратами, які зупиняють розвиток хвороби. Вони націлені на певні речовини в організмі, щоб запобігти їхньому впливу на суглобові тканини.

Препарати для полегшення симптомів

Нестероїдні протизапальні засоби — Напроксен, Ібупрофен знижують хворобливі відчуття та зменшують запалення.

Кортикостероїди — Преднізолон є потужним протизапальним засобом. Його можна приймати внутрішньо (таблетки) або вводити в запалений суглоб та сухожильну піхву. Через побічні ефекти, пов’язані з тривалим застосуванням кортикостероїдів, їх зазвичай призначають на короткостроковій основі.

Лікування нестероїдними протизапальними засобами або кортикостероїдами короткочасної дії може полегшити симптоми, але воно не зупинить прогресування захворювання. Для запобігання руйнації суглобів імунною системою призначені конкретні засоби, які називаються хворобо-модифікуючими антиревматичними препаратами (ХМАРП). Вони зменшують запалення та запобігають пошкодженню суглобових тканин. Виділяють два типи ХМАРП: небіологічні та біологічні. Оптимальне використання препаратів визначається ревматологом.

Небіологічні БПЗП

Існує велика кількість небіологічних ХМАРП для лікування ревматоїдного артриту. Зазвичай вони випускаються у формі таблеток, у деяких випадках їх приймають лише один раз на тиждень.

Ці БПЗП не забезпечують негайного полегшення симптомів — можуть пройти тижні чи місяці, перш ніж можна буде оцінити ефективність препарату. Тим часом лікар може продовжувати призначати швидкодіючі НПЗП або кортикостероїди (Преднізолон). Пацієнта зазвичай відлучають від протизапальних препаратів (поступово знижуючи дозу) після того, як подіє ХМАРП.

Можна використовувати більше одного ХМАРП одночасно або за потреби додати ще один препарат до плану лікування. Лікар стежить за симптомами та тривалий час працює з пацієнтом, щоб визначити найефективніший підхід.

Небіологічні ХМАРП, які часто використовуються при ревматоїдному артриті:

• Метотрексат;
• Сульфасалазин;
• гідроксихлорохін Ксиноксис;
• лефлуномід Лефно, Багеда.

Якщо хвороба не відповідає на початкові ліки, використовують наступні ХМАРП:

• азатіоприн Імуран;
• циклоспорин Сандімун Неорал, Екворал.

Варто зазначити, що небіологічні препарати втрачають популярність через наявність нових та ефективних агентів, перерахованих нижче.

Біологічні БПЗП

Біологічні ХМАРП запобігають ушкодженню суглобів, блокуючи активацію певних типів імунних клітин, які стимулюють запалення. Різні типи біопрепаратів впливають на конкретні клітини, залучені до патологічного процесу.

Біологічні препарати, хоч і дорожчі, ніж звичайні ХМАРП, діють швидко, знижуючи надмірну імунну та запальну активність організму. Їхній ефект можна відчути протягом 2-6 тижнів лікування.

У більшості випадків біопрепарати призначають, коли симптоми артриту зберігаються після лікування небіологічними ХМАРП. У багатьох пацієнтів комбінація звичайного БПЗП (найчастіше метотрексату) та біологічного агента ефективно знімає симптоми та запобігає пошкодженню суглобів.

Біологічні препарати вводять підшкірно чи внутрішньовенно. Підшкірні ін’єкції зазвичай виконуються в домашніх умовах пацієнтом або особою, яка здійснює лікування. Внутрішньовенні ліки вводяться у кабінеті лікаря, лікарні чи медичному центрі.

Найчастіше використовуваними та ефективними біологічними препаратами для лікування ревматоїдного артриту є інгібітори фактора некрозу пухлини (анти-ФНП). Ці ліки зменшують запалення, блокуючи фактор некрозу пухлини — тип білка, який активує запалення під час імунної відповіді. Вони включають:

• етанерцепт Енбрел, Брензіс — щотижня підшкірно;
• адалімумаб Хуміра, Хадліма — кожні 2 тижні підшкірно;
• інфліксимаб Ремікейд — внутрішньовенно кожні 6-8 тижнів;
• голімумаб Сімпоні — щомісяця підшкірно.

Є й інші менш поширені біологічні препарати, які можуть перервати запальний процес при ревматоїдному артриті. До них відноситься інгібітор інтерлейкіну 6 тоцилізумаб Актемра. Його також вводять підшкірно чи внутрішньовенно кожні кілька тижнів.

Існує також новіша група ХМАРП, так звані інгібітори JAK. Вони включають:

• тофацитиніб Ксельянз;
• упадацитиніб Рінвок.

Перевагою цих препаратів є те, що вони випускаються у формі таблеток.

Дієта при ревматоїдному артриті

Варто зазначити, що дієта не може замінити медикаментозне лікування ревматоїдного артриту. Але певні зміни в раціоні допомагають впоратися із симптомами хвороби та покращити загальний стан здоров’я.

Рекомендації щодо харчування при ревматоїдному артриті:

• вживати збалансовану їжу — фрукти, овочі, цільні зерна та білки;
• включити в раціон протизапальні продукти — жирна риба (лосось), горіхи, насіння, оливкова олія та листова зелень;
• уникати перероблених продуктів — вони часто містять багато шкідливих жирів, рафінованих вуглеводів та цукру, які можуть погіршити симптоми;
• обмежити вживання насичених і трансжирів — вершкове масло, червоне м’ясо та смажена їжа можуть посилювати запальний процес в організмі;
• залишатися гідратованим — вживання достатньої кількості води допоможе зберегти синовіальну рідину, зменшити тугорухливість та біль.

Ведення харчового щоденника дозволяє виявити продукти, що спричиняють загострення симптомів. Також можна звернутися до дієтолога, який допоможе розробити індивідуальний план харчування.

Психосоматика ревматоїдного артриту

Психосоматика — це вивчення взаємозв’язку між фізичними симптомами та психологічними факторами, що сприяють розвитку, загостренню або поліпшенню перебігу хвороби.

Психосоматичні фактори, які впливають на перебіг ревматоїдного артриту:

• стрес — відомий тригер запалення. Він може послабити імунну систему та підвищити сприйнятливість організму до аутоімунних захворювань;
• негативні емоції — гнів, тривога та депресія пов’язані з підвищеним рівнем запалення. Вони призводять до зниження якості життя та погіршення загального самопочуття, що може ще більше вплинути на тяжкість хвороби;
• копінг-механізми — те, як людина справляється зі стресом та емоціями, також впливає на тяжкість симптомів. Нездорові механізми подолання (тютюнопаління, надмірне вживання алкоголю) можуть посилювати запалення та погіршувати перебіг захворювання;
• риси особистості — перфекціонізм, песимізм і невротизм підвищують ризик розвитку ревматоїдного артриту або посилюють симптоми у людей, які вже страждають на цю хворобу;
• соціальна підтримка — у людей, які мають сильні соціальні зв’язки, прояви захворювання менш виражені й загальний стан здоров’я кращий.

Психосоматичні фактори можуть відігравати значну роль у розвитку та прогресуванні ревматоїдного артриту. Управління цими факторами, наприклад, за допомогою методів зниження стресу, терапії, здорових механізмів подолання труднощів та соціальної підтримки може покращити симптоми захворювання.

Як лікувати ревматоїдний артрит у домашніх умовах

Крім медикаментозного лікування, можна вжити додаткових заходів, які допоможуть полегшити біль та зменшити втому. Дієта, фізичні вправи, відмова від тютюнопаління та психічне здоров’я є ключем до хорошого самопочуття та контролю ревматоїдного артриту.

Рекомендації щодо самостійного лікування:

• здорове харчування — збалансована, поживна дієта, що складається з рекомендованих продуктів, сприяє хорошому самопочуттю та полегшує підтримання здорової ваги;
• щоденний рух — навіть якщо немає часу займатися спортом, необхідно зробити рух частиною повсякденного життя: використовувати сходи замість ліфта, припаркуватися далі й трохи пройтися, вибрати довший шлях на роботу;
• чергування активності з відпочинком — відпочинок допомагає зменшити втому та інші прояви, що супроводжують загострення захворювання;
• теплові та холодні процедури — тепло заспокоює опухлі скуті суглоби та знімає втому м’язів. Холод підходить при загостреннях, він знеболює болючі ділянки;
• креми, гелі та пластирі — допомагають полегшити біль. Деякі з них містять протизапальні речовини, а в інших використовуються інгредієнти, які подразнюють нервові закінчення, щоб відвернути увагу від болю;
• добавки — куркумін/куркума, жирні кислоти «Омега-3» та вітамін D можуть полегшити перебіг ревматоїдного артриту. Але перед прийомом добавок необхідно проаналізувати їх побічні дії й те, як вони взаємодіють із препаратами, які приймаються хворим.

Важливо також спілкуватися з друзями, членами сім’ї та колегами, які можуть надати емоційну підтримку. Бажано знаходити час для занять улюбленою справою, щоб підняти настрій та полегшити болючі відчуття.