Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) — хроническое рецидивирующее воспаление кожи, возникающее как вследствие нарушения эпидермального барьера, так и влекущее дальнейшую его дисфункцию. Заболевание обычно начинается в младенчестве, но может возникнуть в любом возрасте. Оно проявляется зудом, сухостью кожи, экзематозными поражениями и лихенизацией.

Считается, что атопический дерматит связан с другими IgE-ассоциированными расстройствами, такими как аллергический ринит, астма и пищевая аллергия. АтД имеет значительную заболеваемость, распространенность расстройства увеличилась за последние несколько десятилетий.

Причины возникновения

Причины атопического дерматита до конца не известны. Заболевание имеет сложную этиологию, включающую генетические и окружающие факторы, которые приводят к нарушениям в эпидермисе и иммунной системе. Оно является частью атопической триады (атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит и астма), которая может начинаться одновременно или последовательно. Пациенты с атопической триадой имеют дефектный барьер кожи и дыхательных путей, что приводит к определенной симптоматике.

При атопическом дерматите происходит значительная потеря влаги через эпидермис в результате нарушения регуляции эпителиального барьера. Считается, что это происходит в следствие дисфункции филаггрина, который имеет решающее значение для целостности эпителия.

Исследователи считают, что изменения в кожном барьере, регулирующем влажность, могут вызвать следующие причины:

• изменения (мутации) в генах;
• нарушения в иммунной системе;
• воздействие факторов окружающей среды — стресс, табачный дым.

Генетические изменения включают мутации с потерей функции филаггрина. Это эпидермальный белок, который расщепляется на натуральный увлажняющий фактор. Мутации филаггрина присутствуют у 30% пациентов с атопическим дерматитом и могут также предрасполагать пациентов к вульгарному ихтиозу, аллергическому риниту и фолликулярному кератозу.

Пищевая гиперчувствительность также может вызвать или усугубить атопический дерматит у 10-30% пациентов. 90% таких реакций или обострений вызваны употреблением яиц, молока, арахиса, сои и пшеницы.

Недавние исследования показывают, что может существовать связь между курением и развитием атопического дерматита у взрослых.

Ученые выявили аномальные уровни иммунных веществ у людей, страдающих атопическим дерматитом. Это указывает на то, что иммунная дисфункция играет важную роль, вызывая аллергические реакции на обычно безвредные вещества. Например, у некоторых больных химические соединения, содержащиеся в определенных продуктах питания, растениях и шерсти животных, могут стимулировать неадекватную иммунную реакцию, которая вызывает не только кожные симптомы, но и заложенность носа, хрипы и желудочно-кишечные расстройства.

Исследования также показали, что люди, страдающие атопическим дерматитом и пищевой аллергией, имеют структурные и молекулярные различия во внешних слоях кожи. У лиц, пораженных только атопическим дерматитом, эти различия не проявляются. Предполагается, что дисфункциональный кожный барьер позволяет пищевым аллергенам легче раздражать иммунные клетки, способствуя пищевой аллергии.

Клинические симптомы

Наиболее распространенный симптом заболевания — это сильный зуд. Другие признаки, как выглядит атопический дерматит, включают:

• сухие, красные участки кожи;
• высыпания, которые могут сочиться, выделять экссудат или кровоточить;
• утолщение кожи.

Атопический дерматит, где появляется? Он может развиться на любом участке кожи. Однако в определенном возрасте он возникает на разных участках тела и имеет уникальный внешний вид. Наиболее распространенные симптомы на каждом этапе жизни включают:

• у младенцев появляются отечные папулы и бляшки, которые могут иметь пузырьки или корки на коже головы, лица и разгибательных поверхностях конечностей. Младенцы редко имеют очаги атопического дерматита, поражающие область подгузника, но могут быть восприимчивы к другим видам пеленочного дерматита, таким как кандидозный или себорейный дерматит;
• у детей в возрасте от 2 лет и до полового созревания может появиться атопический дерматит на ногах (в подколенных ямках) и руках (в локтевых сгибах) в виде зудящих шелушащихся пятен. Другими распространенными местами возникновения высыпаний являются шея, запястья, лодыжки и складки между ягодицами;
• взрослые люди имеют хронический атопический дерматит на руках, шее, лице, включая веки. Отдельные поражения также могут быть дополнительно классифицированы на острые (отечные, эритематозные папулы и бляшки или везикулы/корки), подострые (эритема, чешуйки, различные корки) или хронические (толстые бляшки с лихенизацией и чешуйками) стадии.

На этой странице можно посмотреть фото атопического дерматита и вариантов его проявления на руках.

Диагностика

Атопический дерматит обычно является клиническим диагнозом, учитывая классическое распределение поражений в каждой возрастной группе. Наличие сопутствующих признаков (например, фолликулярный кератоз) может облегчить диагностику.

Некоторым людям также потребуется биопсия кожи, которая показывает экзематозный рисунок. В детских случаях, не поддающихся лечению, для выявления антител иммуноглобулина Е (IgE) к специфическим аллергенам могут быть выполнены иммуноферментные анализы с флуоресцентными ферментами или кожные прик-тесты.

Стадии развития и течение заболевания

Выделяют 4 стадии атопического дерматита:

• начальная — развивается гиперемия, отек и шелушение кожи. При отсутствии лечения может произойти обострение;
• выраженные изменения (прогрессирование) — обычно состоит из острой и хронической фазы. Острая фаза сопровождается красными, отечными, иногда влажными поражениями, с чешуйчатыми пятнами или бляшками. Хроническая — сухими, лихенизированными высыпаниями;
• ремиссия — значительное снижение или исчезновение проявлений. Длительность стадии составляет от нескольких недель до 7 лет;
• полное клиническое выздоровление — симптомы отсутствуют на протяжении более 7 лет.

Тяжесть течения определяется по интенсивности и распространенности высыпаний:

• легкое — отличается небольшой гиперемией, выделением экссудата, шелушением, незначительными высыпаниями и зудом. Обострения бывают 1-2 раза в год;
• среднетяжелое — усиливается выделение жидкости и зуд, образуются множественные очаги поражения. Обострения происходят до 4 раз в год;
• тяжелое — образуются множественные воспалительные очаги, глубокие трещины, изъязвления. Зуд становится интенсивным и непроходящим.

К какому врачу обратиться

Диагностировать и лечить атопический дерматит может:

• дерматолог, специализирующийся на состояниях кожи, волос и ногтей;
• аллерголог, занимающийся лечением аллергии;
• семейный врач, терапевт, педиатр.

Как лечить

Четыре основных компонента лечения атопического дерматита включают:

• предотвращение триггеров;
• ежедневный уход за кожей;
• противовоспалительную терапию;
• дополнительные методы.

Ежедневный уход за кожей включает в себя нанесение смягчающих средств 2 раза в день в течение 3 минут после выхода из теплого душа или ванны, чтобы предотвратить высыхание кожи.

При обострениях перед смягчающими средствами следует наносить топические стероиды невысокой активности Гидрокортизон или средней активности — триамцинолона ацетонид Фокорт, флуоцинолон Синафлан, Алергодерм. На чувствительных участках (лицо, подмышечные впадины, пах) может потребоваться местное применение нестероидных препаратов, ингибиторов кальциневрина, таких как такролимус Протопик и пимекролимус Элидел.

Если атопический дерматит не контролируется местными средствами, назначают фототерапию и системное лечение, которое включает:

• иммуносупрессивные препараты — циклоспорин, азатиоприн, микофенолата мофетил, Метотрексат;
• биопрепараты — омализумаб Ксолар, инфликсимаб Ремикейд.

Облегчить зуд могут пероральные антигистаминные препараты: цетиризин Цетрин, фексофенадин Аллегра, лоратадин Кларитин.

Другие дополнительные методы лечения включают ванночки с хлорной известью (0,5 стакана хлорной извести на ванну объемом 150 л) 1-2 раза в неделю для уменьшения колонизации бактерий, низкоаллергенную диету для матерей во время грудного вскармливания, а также использование пробиотиков и пребиотиков беременными матерями и детьми из групп риска, которые показали 50% снижение частоты атопического дерматита в возрасте от 1 до 4 лет по сравнению с плацебо. Считается, что бактериальные продукты могут усиливать иммунную систему и предотвращать развитие аллергического ответа IgE-антител.

Когда проходит атопический дерматит? Болезнь часто проходит сама по себе до достижения ребенком 18-летнего возраста. Однако в некоторых случаях атопический дерматит может быть пожизненным заболеванием.

Домашние средства

Облегчить симптомы атопического дерматита в домашних условиях помогут следующие рекомендации:

• увлажнять кожу после купания и при ощущении сухости;
• выбирать средства по уходу за кожей без запаха;
• ежедневно принимать ванну в течение 5-10 минут или душ в теплой (не горячей) воде;
• избегать триггеров, которые вызывают вспышку АтД;
• носить свободную одежду из 100% хлопка;
• стирать одежду в моющем средстве, не содержащем отдушек и красителей;
• защищать кожу от воздействия низких и высоких температур.

Для облегчения зуда можно использовать ванночки с бикарбонатом натрия или коллоидной овсянкой. Во избежание травм кожи от расчесов ногти на руках следует коротко подстригать, ребенку на ночь можно надевать хлопчатобумажные перчатки.

Осложнения

Осложнения атопического дерматита включают:

• бактериальные поражения кожи, которые усугубляются при расчесывании;
• вирусные кожные инфекции;
• нарушение сна, которое может вызвать проблемы с поведением у детей;
• поражения глаз (конъюнктивит, блефарит).

Особенные ситуации

Дети

Методы лечения зависят от тяжести симптомов, возраста ребенка и локализации сыпи. Необходимо корректировать лечение в разные сезоны года, во время обострений или по мере взросления детей.

Важно увлажнять кожу изнутри, поэтому нужно давать ребенку пить много воды. Для купания следует использовать мягкое очищающее средство и ограничить время пребывания в ванне или душе до 5-10 минут. Необходимо наносить местные лекарства или увлажняющие средства в соответствии с инструкциями сразу после купания, пока кожа еще влажная.

Местные стероиды следует наносить на пораженные участки до 2 раз в день по мере необходимости и всегда перед увлажняющим кремом. При улучшении состояния местные препараты можно использовать 2-3 раза в неделю или реже.

Даже если у ребенка нет признаков активного атопического дерматита, необходимо продолжать использовать увлажняющий крем не менее 2 раз в день, чтобы предотвратить обострение.

Для уменьшения зуда можно использовать антигистаминные препараты: цетиризин Зодак, Цетрин, лоратадин Кларитин или фексофенадин Аллегра.

Если у ребенка кожная инфекция, врач может назначить местный или пероральный антибиотик. Антибиотики местного действия, такие как мазь или крем Мупироцин, Бактробан, следует наносить 2 раза в день на любые открытые или покрытые коркой участки кожи в течение нескольких дней, пока они не заживут.

Беременные и кормящие

Беременность часто является триггером для атопического дерматита, ухудшение заболевания обычно отмечается во втором и третьем триместрах. Для лечения АтД во время беременности и грудного вскармливания могут безопасно использоваться местные кортикостероиды «Гидрокортизон», ингибиторы кальциневрина и узкополосная фототерапия УФ-В.

Если не удается достичь достаточного контроля с помощью этих методов, следует рассмотреть возможность системной терапии. Короткие курсы пероральных кортикостероидов (до 0,5 мг/кг/день) могут использоваться в качестве первой линии для беременных, когда необходим немедленный или краткосрочный контроль при обострениях, или второй линии, когда требуется длительная терапия.

Циклоспорин считается вариантом системного лечения первой линии, когда местное лечение и фототерапия оказались неэффективными и показана необходимость лучшего долгосрочного контроля заболевания. Однако это может увеличить риск рождения ребенка с низкой массой тела. По возможности следует избегать использования азатиоприна во время беременности. Тем не менее, его можно применять в случаях тяжелого атопического дерматита, если пациентка начала получать это лечение до зачатия или если другие варианты лечения недоступны. Доза азатиоприна должна быть уменьшена на 50%, если лечение продолжается во время беременности.

Пожилые люди

При выборе вариантов лечения необходимо учитывать клинические характеристики старческого атопического дерматита и возрастные факторы пожилых пациентов. Как и в других возрастных группах, основные методы лечения АтД пожилого возраста составляют: регулярное применение увлажняющих средств в сочетании с топическими кортикостероидами и ингибиторами кальциневрина, дополнительное назначение пероральных антигистаминных препаратов и предотвращение усугубляющих факторов.

В случаях средней и тяжелой степени и/или при сниженной способности использовать местные средства в качестве дополнительных вариантов может потребоваться мощное противовоспалительное лечение. Пероральные кортикостероиды в низких дозах могут быть полезны при атопическом дерматите пожилого возраста, но следует уделять особое внимание побочным эффектам. Пероральный циклоспорин используется реже из-за повышенного риска злокачественных новообразований и органной токсичности у пожилых пациентов с АтД.

Узкополосная фототерапия ультрафиолетом В также может быть полезна для пожилых пациентов, но необходимость частых посещений больницы может стать для них обременительной. Терапия биологическими препаратами заметно улучшает кожные поражения и зуд у пожилых пациентов с АтД, с быстрым ответом и несерьезными побочными эффектами. Тем не менее, боль при инъекциях, дорогостоящее медицинское обслуживание и регулярное наблюдение каждые 2 недели являются недостатками терапии.

Распространение

Атопический дерматит встречается примерно у 10-30% детей и у 2-10% взрослых в развитых странах. За последние десятилетия его распространенность увеличилась в два-три раза. Некоторые люди перерастают это состояние, в то время как у других оно сохраняется на протяжении всей жизни.

Атопический дерматит поражает мужчин и женщин в равной степени. Заболевание чаще встречается у людей, у которых в личном или семейном анамнезе есть астма, аллергический риноконъюнктивит или пищевая аллергия.

Профилактика

Чтобы предотвратить вспышки атопического дерматита, можно предпринять следующие меры:

• пациенты должны носить одежду из хлопка и избегать шерсти;
• температура в доме должна быть более прохладной, поскольку это поможет уменьшить потоотделение и зуд;
• рекомендуется использовать увлажнитель, чтобы предотвратить пересыхание воздуха и кожи;
• все предметы одежды следует стирать с использованием мягкого моющего средства без кондиционера для белья или отбеливателя;
• выходя на улицу, необходимо наносить увлажняющий или солнцезащитный крем;
• следует избегать продуктов, которые вызывают симптомы АтД;
• необходимо исключать деятельность, вызывающую избыточное потоотделение;
• пациенты с астмой должны соблюдать режим приема лекарств и избегать аллергенов.

Основные положения

• Дерматит атопический является распространенным воспалительным заболеванием кожи, которое поражает до 30% детей и до 10% взрослых людей.
• К воспалению кожи и развитию атопического дерматита предрасполагает генетически обусловленный дефект кожного барьера и предрасположенность к IgE-опосредованной гиперчувствительности.
• Общие признаки отличаются в зависимости от возраста, включают сильный зуд, шелушащиеся эритематозные высыпания, утолщение кожи в локтевых сгибах, подколенных ямках, на лице, шее и запястьях.
• Терапия первой линии состоит из применения мягких увлажняющих средств, местных кортикостероидов, антигистаминных препаратов, ограничения использования мыла и снижения температуры воды для купания.
• Если заболевание не реагирует на местное лечение, следует использовать фототерапию, системные иммунодепрессанты, биопрепараты.