Хронический панкреатит

Автор: Юлия Жарикова - Пятница, 04 Августа 2023

Хронический панкреатит — длительный воспалительный процесс в поджелудочной железе, который приводит к необратимому повреждению ее тканей. Заболевание может начинаться с острого панкреатита и прогрессировать до хронического на протяжении нескольких месяцев или лет, в зависимости от этиологии и модифицирующих факторов. Но оно также может развиваться постепенно без предшествующего острого воспаления.

Наиболее восприимчивы к хроническому панкреатиту люди среднего и старшего возраста. Тяжесть клинических симптомов различается у разных пациентов. Более запущенное заболевание сопровождается атрофией поджелудочной железы, фиброзом, болевыми синдромами, экзокринной и эндокринной дисфункцией.

Что такое хронический панкреатит

В норме поджелудочная железа имеет мягкую гладкую поверхность. В результате повреждений при хроническом панкреатите ее ткани постепенно отмирают. В воспаленных участках образуется рубцовая ткань (фиброз), что делает структуру поджелудочной железы неравномерной и твердой.

В запущенных случаях хронического панкреатита в рубцовых участках откладывается кальций. В желчных протоках, транспортирующих пищеварительные соки в кишечник, появляются сужения (стриктуры) и раздутые (расширенные) сегменты. В них могут скапливаться белковые пробки и образовываться большие камни. Вокруг поджелудочной железы иногда обнаруживаются заполненные жидкостью полости (псевдокисты).

После рубцевания поджелудочная железа больше не способна производить нужное количество ферментов. В результате организм не в состоянии переваривать жиры и другие основные элементы пищи.

Причины

У многих больных хроническим панкреатитом отмечается сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды.

Основные причины, вызывающие хронический панкреатит:

чрезмерное употребление алкоголя (7 из 10 человек);
тяжелый рецидивирующий острый панкреатит;
желчные камни (желчнокаменный панкреатит);
наличие определенных генов (ген муковисцидоза);
курение;
высокий уровень жиров триглицеридов в крови;
аутоиммунные заболевания (первичный билиарный цирроз);
обструкция желчных протоков, вызванная опухолями, камнями или рубцами от травмы;
гиперактивная паращитовидная железа;
использование некоторых лекарств (особенно сульфаниламидов, тиазидов и азатиоприна и вальпорат натрия);
кистозный фиброз;
аномалии развития поджелудочной железы (удвоение).

Наследственный хронический панкреатит — очень редкое генетическое заболевание, передающееся по наследству. В остальных случаях вполне вероятно, что комбинация небольших генетических изменений у некоторых людей увеличивает риск хронического панкреатита.

У 3 из 10 человек причину болезни установить не удается, несмотря на тщательное обследование. Это известно как «идиопатический» хронический панкреатит.

Симптомы

Среди симптомов хронического панкреатита самым выраженным является боль, которая:

больше ощущается в области желудка;
длится от нескольких часов до суток, а в дальнейшем может стать постоянной;
усиливается после приема пищи или алкоголя;
может ощущаться в спине, как будто пронзает живот.

При хроническом панкреатите с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочная железа страдает от деградации тканей и уменьшает или полностью теряет способность вырабатывать ферменты, что приводит к плохому усвоению пищи.

Проблемы пищеварения сопровождаются следующими симптомами:

потеря веса, даже если пищевые привычки в норме;
диарея, тошнота и рвота;
бледный жирный и зловонный стул.

Некоторые люди имеют только один или два из этих проявлений. Обострение хронического панкреатита вызывает усиление симптоматики.

Характерные симптомы обострения хронического панкреатита:

боль в эпигастрии, постоянная или приступообразная, острая или тупая и ноющая. Она может распространяться на спину и опоясывать туловище;
возможно появление высокой температуры и озноба;
тошнота и рвота, которая обычно не приносит облегчения;
вздутие живота, ощущение переполненности после еды;
диарея или жирный стул, вызванные нарушением в работе кишечника;
плохое самочувствие, общая слабость, чувство усталости.

Как болит хронический панкреатит

Боль ощущается в эпигастральной области (чуть ниже ребер) и может распространяться на спину. Интенсивность боли при хроническом панкреатите варьируется от легкой до сильной, она может присутствовать постоянно или возникать периодически. У 1 из 10 человек, особенно с идиопатическими и генетическими причинами заболевания, отмечается безболевой хронический панкреатит.

Боль может возникнуть из-за высокого давления в закупоренных протоках. Также имеются данные о повышенном возбуждении нервов в самой поджелудочной железе. Мозг тоже может стать более чувствительным к болевым сигналам от поджелудочной железы, образуя болевую петлю.

Другие признаки хронического панкреатита

Классическое описание стула — большой объем рыхлых или жидких бледных фекалий с особенно сильным запахом. Может присутствовать маслянистая пленка, фекалии с трудом смываются и пачкают унитаз. Жирная еда усугубляет этот симптом, но отказ от жиров способствует недоеданию. Потеря веса происходит в результате плохого усвоения пищи и отсутствия аппетита или избегания еды из-за этих симптомов.

Люди с хроническим панкреатитом чувствуют себя вялыми и утомленными. Некоторые страдают от побочных эффектов обезболивающих препаратов. Больные могут испытывать психологические симптомы, например депрессию, и иметь проблемы в отношениях. Физические и психологические проблемы могут повлиять на способность человека работать и его финансовое положение.

Хронический панкреатит сам по себе не вызывает повышение температуры. В стадии ремиссии или в периоды затухания симптомов она обычно остается в нормальных пределах. Но при обострении, когда воспаление усиливается, температура может повыситься до 38°C или выше. Это обусловлено ответом защитных механизмов организма на активизацию воспалительного процесса. Кроме этого, повышение температуры при хроническом панкреатите может указывать на инфекционное осложнение или наличие сопутствующих заболеваний.

Диагностика

На начальных стадиях хронический панкреатит сложно диагностировать. Заболевание встречается редко, а его симптомы совпадают с другими более распространенными состояниями, например, синдромом раздраженного кишечника (СРК). Исследования направлены на выявление аномалий в поджелудочной железе. В диагностике хронического панкреатита также поможет семейный и личный анамнез пациента.

Диагностические процедуры включают:

лабораторную диагностику;
визуализирующие исследования;
верхнюю эндоскопию;
эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ);
эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ).

В настоящее время не существует специфического исследования, обнаруживающего хронический панкреатит. И обычно ткани поджелудочной железы повреждаются до того, как проявятся отклонения в тестах. Количество клеток, вырабатывающих ферменты и инсулин, может истощиться задолго до возникновения симптомов плохого пищеварения или диабета. По мере того как повреждение прогрессирует и становится более серьезным, изменения поджелудочной железы обнаруживаются с помощью анализов крови или визуализации. Однако к этому времени уже могут присутствовать осложнения, включая диабет.

Лабораторная диагностика

Для выявления хронического панкреатита используется комбинация нескольких лабораторных анализов. При этом исследуют кровь, мочу и кал на наличие аномалий или необычных уровней определенных ферментов.

Лабораторные исследования включают:

анализ на избыточный жир в кале — указывает на то, что организм не усваивает все жиры;
анализ на фекальную эластазу — проводится на небольшом образце экскрементов, измеряет количество панкреатической эластазы в кале;
анализ крови на амилазу — измеряет количество амилазы, фермента, помогающего переваривать углеводы;
анализ крови на липазу — измеряет количество липазы в крови. Этот фермент помогает организму расщеплять жир;
анализ на трипсиноген — измеряет количество трипсиногена в сыворотке крови. Это вещество помогает расщеплять белки;
бентиромидный тест — анализ мочи, который диагностирует запущенный хронический панкреатит;
13С смешанный триглицеридный дыхательный тест — современный метод оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы, позволяет выявить нарушения задолго до появления изменений, видимых на КТ и МРТ.

Дополнительные анализы, которые выявляют причину хронического панкреатита:

сывороточный IgG4 — для диагностики аутоиммунного панкреатита;
генетическое тестирование — проводится при отсутствии других причин или наличии семейного анамнеза.

Визуализация

Визуализирующие исследования, которые могут показать отек, рубцевание и кальцификацию поджелудочной железы:

УЗИ — начальный метод обследования, выявляющий изменения в протоках и отложения кальция;
КТ — мощное излучение, более чувствительное, чем УЗИ;
МРХПГ — специализированная МРТ, которая позволяет рассмотреть область поджелудочной железы более подробно.

Что показывает УЗИ при хроническом панкреатите:

размеры поджелудочной железы — обычно уменьшены, но иногда остаются нормальными или могут быть увеличенными в случае образования псевдокист или кальцинатов;
эхогенность — это способность тканей органа отражать ультразвуковые волны. При хроническом панкреатите наблюдается увеличение эхогенности поджелудочной железы в связи с замещением обычной железистой ткани на фиброзные участки или кальцинаты;
кальцинаты — осадки кальция в тканях;
псевдокисты — закрытые полости, заполненные жидкостью;
обструкция желчных протоков — их сдавление или сужение.

Верхняя эндоскопия

Если при диагностике хронического панкреатита необходима дополнительная информация, используют эндоскоп. Это тонкая гибкая трубка с камерой, которую вводят в пищеварительный тракт через рот к тонкой кишке.

Верхняя эндоскопия обеспечивает улучшенную визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Она также позволяет провести биопсию пищеварительного тракта, чтобы подтвердить диагноз. Для этого в эндоскоп вводят щипцы, чтобы получить образцы тканей, которые отправляют в лабораторию для окончательного диагноза.

Во время верхней эндоскопии пациенту вводят анестетик, чтобы ослабить рвотный рефлекс. Дополнительно может быть использовано обезболивающее и седативное средство.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Это чувствительный и специфичный эндоскопический метод диагностики хронического панкреатита, позволяющий визуализировать желчные и панкреатические протоки. Для выполнения процедуры используют специальный эндоскоп бокового обзора, называемый дуоденоскопом, вводя его в двенадцатиперстную кишку. Чтобы получить подробные рентгеновские снимки, в протоки вводят специальный краситель.

Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ)

Эндоскоп также используется для получения внутренних ультразвуковых изображений пищеварительного тракта (ЭУЗИ или эндоскопическое ультразвуковое исследование). Процедура аналогична верхней эндоскопии. К концу эндоскопа прикрепляют ультразвуковое устройство, которое дает подробные изображения поджелудочной железы. ЭУЗИ обычно рекомендуют для исключения рака.

Как лечить хронический панкреатит

К сожалению, терапевтических методов, которые полностью излечивают от хронического панкреатита, не существует. Цель лечения заключается в предотвращении дальнейшего повреждения поджелудочной железы:

замедлить развитие болезни;
контролировать симптомы;
уменьшить осложнения;
улучшить качество жизни.

Как только установлен диагноз хронический панкреатит, необходимо отказаться от сигарет и алкоголя, чтобы предотвратить развитие заболевания. Это также имеет дополнительные преимущества в виде уменьшения осложнений и облегчения болезненных симптомов. Пациенты, употреблявшие алкоголь и курящие сигареты, отмечали большее количество рецидивов боли.

Варианты лечения хронического панкреатита:

медикаментозная терапия;
блокада чревного нерва;
эндоскопическая терапия;
операция.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение хронического панкреатита включает назначение следующих препаратов:

обезболивающие средства — анальгетики, опиоиды, нейромодуляторы, которые уменьшают боль. Прием начинают с самой низкой эффективной дозы. По мере необходимости дозировку увеличивают или уменьшают;
ферментная терапия — для контроля диареи, уменьшения боли и помощи в наборе веса. Ферментные препараты помогают организму усваивать питательные вещества;
ингибиторы протонной помпы — замедляют высвобождение желудочной кислоты, что способствует безопасной доставке ферментных препаратов в кишечный тракт;
антибиотики при хроническом панкреатите — назначают, если обострение связано с инфекцией или присутствуют дополнительные инфекционные осложнения. Препаратами выбора являются Меропенем и Имипенем.

Боль при хроническом панкреатите лечится поэтапно приемом пероральных обезболивающих средств. Минимально эффективное лечение используется в любое время, чтобы облегчить боль и свести к минимуму побочные эффекты. Если «простые» обезболивающие, такие как Парацетамол, неэффективны, могут потребоваться более сильные препараты.

Опиоидные обезболивающие, например, Морфин, отлично справляются с кратковременной болью, но при длительном применении вызывают привыкание и запор. Лучший долгосрочный контроль обеспечивают болеутоляющие препараты, которые изменяют интерпретацию болевых сигналов нервами и мозгом (нейромодуляторы), Амитриптилин, Нейралгин (габапентин) или Прегабалин. В некоторых случаях для краткосрочного облегчения болевых приступов используются обезболивающие препараты на основе опиоидов вместе с нейромодуляторами.

Каждый случай хронического панкреатита должен обсуждаться между врачом и пациентом. Цель лечения состоит в том, чтобы дать человеку возможность достичь разумного качества жизни, при этом максимально справляясь с болью.

Экзокринную недостаточность лечат заместительной ферментной терапией, препаратами Панкреатин, Креон. Их назначают в форме таблеток или капсул с порошком. Препараты принимают с основными приемами пищи, а также с закусками, содержащими жиры, и питательными напитками, такими как молоко. Ферментные препараты взаимодействуют с едой, а не с организмом.

Также могут помочь препараты, снижающие кислотность, ИПП (ингибиторы протонной помпы), включая Омепразол, Ланзоптол (лансопразол) и Эзомепразол. При экзокринной недостаточности верхняя часть тонкой кишки более кислая, чем обычно, поскольку поджелудочная железа вырабатывает меньше бикарбоната, нейтрализующего желудочную кислоту. Ферменты поджелудочной железы не работают в кислой среде. Поэтому капсулы имеют покрытие, которое предотвращает высвобождение ферментов в кислоту.

У некоторых больных развивается белково-энергетическая недостаточность. В этом случае терапия требует коррекции мальабсорбции и назначения высокобелкового высококалорийного питания. У людей с тяжелым истощением при хроническом панкреатите предпочтительным лечением может быть полное парентеральное питание.

Блокада чревного нерва

Некоторым людям с сильной болью, которую не контролируют обезболивающие препараты, помогает инъекция анестетика, блокирующая брюшной нерв. Анестетик не позволяет нервам посылать болевые сообщения в мозг.

Блокада чревного нерва выполняется через кожу или с помощью эндоскопа. Это успешный, но краткосрочный способ облегчения боли. Пациентам часто требуются повторные инъекции.

Эндоскопическая терапия

Хронический панкреатит можно лечить с помощью эндоскопических процедур:

ЭРХПГ — позволяет установить панкреатический стент, взять образец ткани (биопсия), расширить (вскрыть) стриктуру (суженную область), удалить камни;
эндоскопическая сфинктеротомия — помогает снизить давление на панкреатические протоки.

Лечение стриктур (сужения) желчных протоков выполняется с помощью ЭРХПГ и размещения стентов. Процедура с помощью эндоскопического доступа менее инвазивна, чем обычная операция. Для достижения или поддержания положительного результата пациенту может потребоваться более одной процедуры. Вскрытие стриктур облегчит боль, связанную с хроническим панкреатитом.

Камни в протоках поджелудочной железы препятствуют оттоку панкреатического сока. Их можно удалить с помощью эндоскопической процедуры ЭРХПГ. Врач может комбинировать эндоскопический подход с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ). Это процедура, при которой камни разрушаются перед их удалением.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное и эндоскопическое лечение не помогло, рекомендуется хирургическое вмешательство. Тип операции зависит от тяжести боли и распространенности хронического панкреатита.

Хирургические процедуры включают:

операция Пьюстау (продольная панкреатоеюностомия) — создание искусственного прохода, соединяющего поджелудочную железу с тощей кишкой. Процедура успешно снимает боль у многих пациентов;
операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) — удаление части поджелудочной железы, желчного пузыря и части его протоков, двенадцатиперстной кишки, и дальнейшее соединение оставшихся кишок. Это сложная процедура, которую должен выполнять хирург с большим опытом;
тотальная панкреатэктомия и аутотрансплантация островков — показана для пациентов, которые не реагируют на традиционное лечение. В первой части процедуры поджелудочную железу удаляют хирургическим путем (тотальная панкреатэктомия). Затем островки (инсулинпродуцирующие клетки), обнаруженные в поджелудочной железе, пересаживают в печень. Это уменьшает потребность в инсулине, необходимом людям без поджелудочной железы;
дистальная панкреатэктомия — хирург резецирует (удаляет) часть поджелудочной железы.

Лечение обострения

Обычно меры, принимаемые для лечения обострения хронического панкреатита, включают:

голодание и поддержание режима покоя — при обострении рекомендуется соблюдать покой и временное голодание, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу;
гидратация — важно поддерживать хороший уровень гидратации, особенно если рвота и понос приводят к потере жидкости;
облегчение боли — могут использоваться анальгетики или более мощные обезболивающие средства, например, опиоиды;
антибиотики — при обострении, связанном с инфекцией;
регидратация — в тяжелых случаях, когда обострение приводит к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса, требуется регидратация через внутривенное введение жидкости;
диета — временное ограничение жирной и острой пищи.

Лечение должно быть индивидуальным и определяться в зависимости от тяжести обострения.

Питание при хроническом панкреатите

Людям с хроническим панкреатитом рекомендуется придерживаться сбалансированного питания. Диетические ограничения могут быть вредны, к тому же, они маскируют симптомы экзокринной недостаточности.

Обеспечить нормальное питание поможет прием пищеварительных ферментов (при необходимости). Целью ферментотерапии является бессимптомное переваривание обычной пищи и восстановление веса. Редким исключением являются случаи, когда у пациентов диагностированы наследственные (генетические) проблемы, связанные с очень высоким уровнем холестерина или триглицеридов в крови.

Некоторым людям может потребоваться помощь в удовлетворении потребностей в питании с помощью зонда для кормления, если они не могут удовлетворить их при обычном питании.

Что нельзя при хроническом панкреатите

Продукты и привычки, которые вызывают обострение симптомов:

алкоголь — необходимо полностью исключить;
пища, богатая жирами (особенно насыщенными и трансжирами) — вызывает повышенное выделение ферментов и обостряет воспаление;
специи и пряности — вызывают раздражение и ухудшение симптомов;
курение — фактор риска, который усугубляет хронический панкреатит;
кофеин — стимулирует выработку желудочной кислоты;
шоколад — содержит жиры и кофеин;
жареная пища — содержит больше жира и может усугубить хронический панкреатит;
большие порции пищи — нагружают пищеварительную систему и ухудшают симптомы.

Вместо перечисленных продуктов рекомендуются:

низкожирные и легкоусвояемые продукты;
белки растительного происхождения, такие как бобы, нут, соя;
прием пищи маленькими порциями, чтобы не перегружать поджелудочную железу;
употребление пищи с ферментами, если они назначены врачом.

Хронический панкреатит в стадии ремиссии

Когда заболевание находится в стадии ремиссии, происходит временное улучшение состояния поджелудочной железы, симптомы смягчаются или полностью исчезают.

В период ремиссии отмечается:

снижение или полное исчезновение болей;
нормализация пищеварения, отсутствие диареи, жирного стула и диспепсии;
увеличение аппетита;
улучшение общего состояния.

Стадия ремиссии не означает полного излечения от хронического панкреатита. Это временное улучшение, и болезнь может вернуться или обостриться в будущем.

Чем опасен хронический панкреатит

Двумя серьезными последствиями хронического панкреатита являются диабет 3 типа и ферментная недостаточность поджелудочной железы.

Сахарный диабет типа 3с развивается в результате повреждения клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Стандартное лечение — диабетические препараты Метформин и инъекции инсулина.

Ферментная недостаточность приводит к нарушению пищеварения, потере веса, недостатку витаминов и недоеданию. Лечение заключается в приеме ферментных препаратов и сбалансированном питании.

Другие последствия хронического панкреатита:

билиарная непроходимость — воспаление и рубцевание нарушают отток желчи по желчным протокам;
псевдокисты — образуются при скоплении панкреатической жидкости вне протоков;
дуоденальная непроходимость — сужение панкреатических и желчных протоков приводит к непроходимости двенадцатиперстной кишки;
панкреатический свищ — аномальное отверстие, выходящее из поджелудочной железы или ее протока;
панкреатогенный асцит — патологическое скопление панкреатического сока в брюшной полости.

В зависимости от вида и тяжести осложнения, его можно лечить эндоскопически, хирургически или с помощью чрескожного вмешательства.

Как жить с хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит может привести к инвалидности и смерти. Чтобы замедлить его развитие, пациенты должны соблюдать рекомендации врача, включая питание, лечение и меры предосторожности по предотвращению обострения.

Стресс от жизни с хронической болезнью часто приводит к тревоге и депрессии. Люди с хроническим панкреатитом могут бороться с изоляцией, проблемами в отношениях, зависимостью, безработицей и финансовыми трудностями. Справиться с этими проблемами поможет психологическая коррекция: помощь в отказе от алкоголя, когнитивно-поведенческая терапия и личное консультирование, предоставляемые специализированными психологическими службами.

Руководство NICE по панкреатиту рекомендует людям с хроническим панкреатитом проходить мониторинг экзокринной функции поджелудочной железы и их нутритивного статуса не реже одного раза в 12 месяцев, а детям и подросткам до 16 лет — каждые 6 месяцев. Это должно быть сделано путем клинической и биохимической оценки. Обычно мониторинг включает в себя анализы крови для выявления дефицита питательных веществ, анализ кала на фекальную эластазу и оценку симптомов врачом.