Хронічний панкреатит

Автор: Юлія Жарікова - Пʼятниця, 04 Серпня 2023

Хронічний панкреатит — тривалий запальний процес у підшлунковій залозі, що призводить до незворотного пошкодження її тканини. Захворювання може починатися з гострого панкреатиту та прогресувати до хронічного протягом кількох місяців чи років, в залежності від етіології та модифікуючих факторів. Але воно також може поступово розвиватися без попереднього гострого запалення.

Найбільш схильні до хронічного панкреатиту люди середнього та старшого віку. Тяжкість клінічних симптомів відрізняється у різних пацієнтів. Більше запущене захворювання супроводжується атрофією підшлункової залози, фіброзом, больовими синдромами, екзокринною та ендокринною дисфункцією.

Що таке хронічний панкреатит

У нормі підшлункова залоза має м’яку гладку поверхню. Внаслідок пошкоджень при хронічному панкреатиті її тканини поступово відмирають. У запалених ділянках утворюється рубцева тканина (фіброз), що робить структуру підшлункової залози нерівномірною та твердою.

У занедбаних випадках хронічного панкреатиту у рубцевих ділянках відкладається кальцій. У жовчних протоках, що транспортують травні соки в кишківник, з’являються звуження (стриктури) та роздуті (розширені) сегменти. У них можуть накопичуватися білкові пробки та утворюватися великі камені. Навколо підшлункової залози іноді виявляються заповнені рідиною порожнини (псевдокісти).

Після рубцювання підшлункова залоза більше не здатна виробляти необхідну кількість ферментів. В результаті організм не в змозі перетравлювати жири та інші основні елементи їжі.

Причини

У багатьох хворих на хронічний панкреатит відзначається поєднання генетичних факторів та факторів навколишнього середовища.

Основні причини, які викликають хронічний панкреатит:

надмірне вживання алкоголю (7 із 10 осіб);
тяжкий рецидивуючий гострий панкреатит;
жовчні камені (жовчнокам’яний панкреатит);
наявність певних генів (ген муковісцидозу);
тютюнопаління;
високий рівень жирів тригліцеридів у крові;
аутоімунні захворювання (первинний біліарний цироз);
обструкція жовчних проток, спричинена пухлинами, каменями чи рубцями від травми;
гіперактивна паращитоподібна залоза;
використання деяких ліків (особливо сульфаніламідів, тіазидів, азатіоприну та вальпорат натрію);
кістозний фіброз;
аномалії розвитку підшлункової залози (подвоєння).

Спадковий хронічний панкреатит — дуже рідкісне генетичне захворювання, яке передається у спадок. В інших випадках цілком ймовірно, що комбінація невеликих генетичних змін у деяких людей збільшує ризик хронічного панкреатиту.

У 3 із 10 осіб причину хвороби встановити не вдається, попри ретельне обстеження. Це захворювання відоме, як ідіопатичний хронічний панкреатит.

Симптоми

Серед симптомів хронічного панкреатиту найбільш вираженим є біль, який:

більше відчувається у ділянці шлунка;
триває від кількох годин до доби, а надалі може стати постійним;
посилюється після вживання їжі або алкоголю;
може відчуватися в спині, ніби пронизує живіт.

При хронічному панкреатиті з порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункова залоза страждає від деградації тканин і зменшує або повністю втрачає здатність виробляти ферменти, що призводить до поганого засвоєння їжі.

Проблеми травлення супроводжуються наступними симптомами:

втрата ваги, навіть якщо харчові звички не змінилися;
діарея, нудота та блювання;
блідий жирний і смердючий стілець.

Деякі люди мають лише один або два з цих проявів. Загострення хронічного панкреатиту спричиняє посилення симптоматики.

Характерні симптоми загострення хронічного панкреатиту:

біль в епігастрії, постійний або нападоподібний, гострий або тупий і ниючий. Він може поширюватися на спину та оперізувати тулуб;
можлива поява високої температури та ознобу;
нудота та блювання, яке зазвичай не приносить полегшення;
здуття живота, відчуття переповненості після їди;
діарея або жирний стілець, спричинені порушенням у роботі кишківника;
погане самопочуття, загальна слабкість, почуття втоми.

Як болить хронічний панкреатит

Біль відчувається в епігастральній ділянці (трохи нижче ребер) і може поширюватися на спину. Інтенсивність болю при хронічному панкреатиті варіюється від легкої до сильної, він може бути постійним або виникати періодично. У 1 із 10 осіб, особливо з ідіопатичними та генетичними причинами захворювання, відзначається безболісний хронічний панкреатит.

Біль може виникнути через високий тиск у закупорених протоках. Також є дані про підвищене збудження нервів у самій підшлунковій залозі. Мозок також може стати більш чутливим до больових сигналів від підшлункової залози, утворюючи больову петлю.

Інші ознаки хронічного панкреатиту

Класичний опис випорожнень — великий обсяг розсипчастих або рідких блідих фекалій з особливо сильним запахом. Може бути масляниста плівка, фекалії важко змиваються і бруднять унітаз. Жирна їжа посилює цей симптом, але відмова від жирів спричиняє недоїдання. Втрата ваги відбувається внаслідок поганого засвоєння їжі та відсутності апетиту чи уникнення їжі через ці симптоми.

Люди з хронічним панкреатитом почуваються млявими та втомленими. Деякі страждають від побічних ефектів знеболювальних препаратів. Хворі можуть відчувати психологічні симптоми, наприклад, депресію, і мати проблеми у відносинах. Фізичні та психологічні проблеми можуть вплинути на здатність людини працювати та її фінансове становище.

Хронічний панкреатит сам по собі не викликає підвищення температури. У стадії ремісії або в періоди згасання симптомів вона зазвичай залишається в нормальних межах. Але при загостренні, коли запалення посилюється, температура може збільшитися до 38°C або вище. Це зумовлено відповіддю захисних механізмів організму на активізацію запального процесу. Крім того, підвищення температури при хронічному панкреатиті може вказувати на інфекційне ускладнення або наявність супутніх захворювань.

Діагностика

На початкових стадіях хронічний панкреатит важко діагностувати. Захворювання зустрічається рідко, а симптоми збігаються з іншими більш поширеними станами, наприклад, синдромом подразненого кишківника (СПК). Дослідження спрямовані на виявлення аномалій у підшлунковій залозі. У діагностиці хронічного панкреатиту також допоможе сімейний та особистий анамнез пацієнта.

Діагностичні процедури включають:

лабораторну діагностику;
візуалізуючі дослідження;
верхню ендоскопію;
ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ);
ендоскопічний УЗД (ЕУЗД).

Нині немає специфічного дослідження, яке виявляє хронічний панкреатит. І зазвичай тканини підшлункової залози пошкоджуються до того, як виявляться відхилення у тестах. Кількість клітин, які виробляють ферменти та інсулін, може виснажитися задовго до виникнення симптомів поганого травлення чи діабету. У міру того, як ушкодження прогресує і стає серйознішим, зміни підшлункової залози виявляються за допомогою аналізів крові або візуалізації. Однак до цього часу вже можуть розвинутись різні ускладнення, включаючи діабет.

Лабораторна діагностика

Для виявлення хронічного панкреатиту використовується комбінація кількох лабораторних аналізів. При цьому досліджують кров, сечу та кал на наявність аномалій чи незвичайних рівнів певних ферментів.

Лабораторні дослідження включають:

аналіз на надлишковий жир у калі — вказує на те, що організм не засвоює всі жири;
аналіз на фекальну еластазу — проводиться на невеликому зразку екскрементів, вимірює кількість панкреатичної еластази у калі;
аналіз крові на амілазу — вимірює кількість амілази, ферменту, що допомагає перетравлювати вуглеводи;
аналіз крові на ліпазу — вимірює кількість ліпази у крові. Цей фермент допомагає організму розщеплювати жир;
аналіз на трипсиноген — вимірює кількість трипсиногену в сироватці крові. Ця речовина допомагає розщеплювати білки;
бентиромідний тест — аналіз сечі, який діагностує запущений хронічний панкреатит;
13С змішаний тригліцеридний дихальний тест — сучасний метод оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, що дозволяє виявити порушення задовго до появи змін, які простежуються на КТ та МРТ.

Додаткові аналізи, які виявляють причину хронічного панкреатиту:

сироватковий IgG4 — для діагностики аутоімунного панкреатиту;
генетичне тестування — проводиться за відсутності інших причин чи наявності сімейного анамнезу.

Візуалізація

Візуалізуючі дослідження, які можуть показати набряк, рубцювання та кальцифікацію підшлункової залози:

УЗД — початковий метод обстеження, що виявляє зміни в протоках та відкладення кальцію;
КТ — потужне випромінювання, більш чутливе, ніж УЗД;
МРХПГ — спеціалізована МРТ, яка дозволяє розглянути область підшлункової залози більш ретельно.

Що показує УЗД при хронічному панкреатиті:

розміри підшлункової залози — зазвичай зменшені, але іноді залишаються нормальними або можуть бути збільшеними у разі утворення псевдокист або кальцинатів;
ехогенність — це здатність тканин органу відбивати ультразвукові хвилі. При хронічному панкреатиті спостерігається збільшення ехогенності підшлункової залози через заміщення звичайної залозистої тканини на фіброзні ділянки або кальцинати;
кальцинати — відкладення кальцію у тканинах;
псевдокісти — закриті порожнини, заповнені рідиною;
обструкція жовчних проток — їх здавлення чи звуження.

Верхня ендоскопія

Якщо при діагностиці хронічного панкреатиту потрібна додаткова інформація, використовують ендоскоп. Це тонка гнучка трубка з камерою, яку вводять у травний тракт через рот до тонкої кишки.

Верхня ендоскопія забезпечує покращену візуалізацію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Вона також дозволяє провести біопсію травного тракту, щоб підтвердити діагноз. Для цього в ендоскоп вводять щипці, щоб отримати зразки тканин, які відправляють в лабораторію для остаточного діагнозу.

Під час верхньої ендоскопії пацієнту вводять анестетик, щоб послабити блювотний рефлекс. Додатково може бути використаний знеболювальний та седативний засіб.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)

Це чутливий та специфічний ендоскопічний метод діагностики хронічного панкреатиту, що дозволяє візуалізувати жовчні та панкреатичні протоки. Для виконання процедури використовують спеціальний ендоскоп бічного огляду, так званий дуоденоскоп, вводячи його у дванадцятипалу кишку. Щоб отримати докладні рентгенівські знімки, в протоку вводять спеціальний барвник.

Ендоскопічний УЗД (ЕУЗД)

Ендоскоп також використовується для отримання внутрішніх ультразвукових зображень травного тракту (ЕУЗД або ультразвукове ендоскопічне дослідження). Процедура аналогічна до верхньої ендоскопії. До кінця ендоскопа прикріплюють ультразвуковий пристрій, який дає докладні зображення підшлункової залози. ЕУЗД зазвичай рекомендують для виключення раку.

Як лікувати хронічний панкреатит

На жаль, терапевтичних методів, що повністю виліковують від хронічного панкреатиту, не існує. Мета лікування полягає у запобіганні подальшому пошкодженню підшлункової залози:

уповільнити розвиток хвороби;
контролювати симптоми;
зменшити ускладнення;
покращити якість життя.

Як тільки встановлено діагноз хронічний панкреатит, необхідно відмовитися від сигарет та алкоголю, щоб запобігти розвитку захворювання. Це також має додаткові переваги у вигляді зменшення ускладнень та полегшення хворобливих симптомів. Пацієнти, які вживали алкоголь і палили, відзначали більшу кількість рецидивів болю.

Варіанти лікування хронічного панкреатиту:

медикаментозна терапія;
блокада черевного нерва;
ендоскопічна терапія;
операція.

Медикаментозна терапія

Консервативне лікування хронічного панкреатиту включає призначення наступних препаратів:

знеболювальні засоби — анальгетики, опіоїди, нейромодулятори, які зменшують біль. Прийом починають із найнижчої ефективної дози. При необхідності дозування збільшують або зменшують;
ферментна терапія — для контролю діареї, зменшення болю та допомоги у наборі ваги. Ферментні препарати допомагають організму засвоювати поживні речовини;
інгібітори протонної помпи — уповільнюють вивільнення шлункової кислоти, що сприяє безпечній доставці ферментних препаратів до кишківника;
антибіотики при хронічному панкреатиті — призначають, якщо загострення пов’язане з інфекцією або є додаткові інфекційні ускладнення. Препаратами вибору є Меропенем та Іміпенем.

Біль при хронічному панкреатиті лікується поетапно прийомом пероральних знеболювальних засобів. Мінімально ефективне лікування використовується у будь-який час, щоб полегшити біль та звести до мінімуму побічні ефекти. Якщо «прості» знеболювальні, такі як Парацетамол, неефективні, можуть знадобитися сильніші препарати.

Опіоїдні знеболювальні, наприклад, Морфін, чудово справляються з короткочасним болем, але при тривалому застосуванні викликають звикання та запор. Кращий довгостроковий контроль забезпечують болезаспокійливі препарати, які змінюють інтерпретацію больових сигналів нервами та мозком (нейромодулятори), Амітриптилін, Нейралгін (габапентин) або Прегабалін. У деяких випадках для короткострокового полегшення больових нападів використовуються знеболювальні препарати на основі опіоїдів разом з нейромодуляторами.

Кожен випадок хронічного панкреатиту має обговорюватися між лікарем та пацієнтом. Ціль лікування полягає в тому, щоб дати людині можливість досягти розумної якості життя, при цьому максимально справляючись з болем.

Екзокринну недостатність лікують замісною ферментною терапією, препаратами Панкреатин, Креон. Їх призначають у формі таблеток або капсул з порошком. Препарати приймають з основними прийомами їжі, а також із закусками, що містять жири, та поживними напоями, такими як молоко. Ферментні препарати взаємодіють із їжею, а не з організмом.

Також можуть допомогти препарати, що знижують кислотність, ІПП (інгібітори протонної помпи), включаючи Омепразол, Ланзоптол (лансопразол) і Езомепразол. При екзокринній недостатності верхня частина тонкої кишки кисліша, ніж зазвичай, оскільки підшлункова залоза виробляє менше бікарбонату, що нейтралізує шлункову кислоту. Ферменти підшлункової залози не працюють у кислому середовищі. Тому капсули мають покриття, яке запобігає вивільненню ферментів у кислоту.

У деяких хворих розвивається білково-енергетична недостатність. У цьому випадку терапія вимагає корекції мальабсорбції та призначення високобілкового висококалорійного харчування. Для людей з важким виснаженням при хронічному панкреатиті кращим лікуванням може бути повне парентеральне харчування.

Блокада черевного нерва

Деяким людям із сильним болем, який не контролюють знеболювальні препарати, допомагає ін’єкція анестетика, що блокує черевний нерв. Анестетик не дозволяє нервам посилати болючі повідомлення в мозок.

Блокада черевного нерва виконується через шкіру або ендоскоп. Це успішний, але короткостроковий спосіб полегшення болю. Пацієнтам часто потрібні повторні ін’єкції.

Ендоскопічна терапія

Хронічний панкреатит можна лікувати за допомогою ендоскопічних процедур:

ЕРХПГ — дозволяє встановити панкреатичний стент, взяти зразок тканини (біопсія), розширити (розкрити) стриктуру (звужену область), видалити камені;
ендоскопічна сфінктеротомія — допомагає знизити тиск на панкреатичні протоки.

Лікування стриктур (звуження) жовчних проток виконується за допомогою ЕРХПГ та розміщення стентів. Процедура з ендоскопічним доступом є менш інвазивною, ніж звичайна операція. Для досягнення або підтримання позитивного результату пацієнту може знадобитися більше однієї процедури. Розтин стриктур полегшить біль, пов’язаний із хронічним панкреатитом.

Камені у протоках підшлункової залози перешкоджають відтоку панкреатичного соку. Їх можна видалити за допомогою ендоскопічної процедури ЕРХПГ. Лікар може комбінувати ендоскопічний підхід з екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією (ЕУХЛ). Це процедура, при якій камені руйнуються перед видаленням.

Хірургічне лікування

Якщо медикаментозне та ендоскопічне лікування не допомогло, рекомендується хірургічне втручання. Тип операції залежить від тяжкості болю та поширеності хронічного панкреатиту.

Хірургічні процедури включають:

операція П’юстау (поздовжня панкреатоеюностомія) — створення штучного проходу, що з’єднує підшлункову залозу з худою кишкою. Процедура успішно знімає біль у багатьох пацієнтів;
операція Уіппла (панкреатодуоденальна резекція) — видалення частини підшлункової залози, жовчного міхура і частини його проток, дванадцятипалої кишки, і подальше з’єднання кишок, що залишилися. Це складна процедура, яку має виконувати хірург із великим досвідом;
тотальна панкреатектомія та аутотрансплантація острівців — показана для пацієнтів, які не реагують на традиційне лікування. У першій частині процедури підшлункову залозу видаляють хірургічним шляхом (тотальна панкреатектомія). Потім острівці (інсулінпродукуючі клітини), виявлені в підшлунковій залозі, пересаджують у печінку. Це зменшує потребу в інсуліні, який необхідний людям без підшлункової залози;
дистальна панкреатектомія — хірург видаляє частину підшлункової залози.

Лікування загострення

Зазвичай заходи, які вживаються для лікування загострення хронічного панкреатиту, включають:

голодування та підтримка режиму спокою — при загостренні рекомендується дотримуватися спокою та тимчасового голодування, щоб знизити навантаження на підшлункову залозу;
гідратація — важливо підтримувати хороший рівень гідратації, особливо якщо блювання та пронос призводять до втрати рідини;
полегшення болю — можуть використовуватися анальгетики або потужніші знеболювальні засоби, наприклад, опіоїди;
антибіотики — при загостренні, пов’язаному з інфекцією;
регідратація — у важких випадках, коли загострення призводить до зневоднення та порушення електролітного балансу, потрібна регідратація через внутрішньовенне введення рідини;
дієта — тимчасове обмеження жирної та гострої їжі.

Лікування має бути індивідуальним та визначатися залежно від тяжкості загострення.

Харчування при хронічному панкреатиті

Людям із хронічним панкреатитом рекомендується дотримуватись збалансованого харчування. Дієтичні обмеження можуть бути шкідливими, до того ж вони маскують симптоми екзокринної недостатності.

Забезпечити нормальне харчування допоможе прийом травних ферментів (за потреби). Метою ферментотерапії є безсимптомне перетравлення звичайної їжі та відновлення ваги. Рідкісним винятком є випадки, коли у пацієнтів діагностовано спадкові (генетичні) проблеми, пов’язані з дуже високим рівнем холестерину або тригліцеридів у крові.

Деяким людям може бути потрібна допомога у задоволенні потреб у харчуванні за допомогою зонда для годування, якщо вони не можуть задовольнити їх при звичайному харчуванні.

Що не можна при хронічному панкреатиті

Продукти та звички, які викликають загострення симптомів:

алкоголь — необхідно повністю виключити;
їжа, що містить жири (особливо насичені та трансжири) — викликає підвищене виділення ферментів та загострює запалення;
спеції та прянощі — викликають подразнення та погіршення симптомів;
тютюнопаління — фактор ризику, який посилює хронічний панкреатит;
кофеїн — стимулює вироблення шлункової кислоти;
шоколад — містить жири та кофеїн;
смажена їжа — містить більше жиру і може посилити хронічний панкреатит;
великі порції їжі — навантажують травну систему та погіршують симптоми.

Замість цих продуктів рекомендуються:

низькожирні та легкозасвоювані продукти;
білки рослинного походження, такі як боби, нут, соя;
прийом їжі маленькими порціями, щоб не перевантажувати підшлункову залозу;
вживання їжі з ферментами, якщо вони призначені лікарем.

Хронічний панкреатит у стадії ремісії

Коли захворювання знаходиться в стадії ремісії, відбувається тимчасове поліпшення стану підшлункової залози, симптоми пом’якшуються або повністю зникають.

У період ремісії відзначається:

зниження або повне зникнення болю;
нормалізація травлення, відсутність діареї, жирного стулу та диспепсії;
збільшення апетиту;
покращення загального стану.

Стадія ремісії не означає повного вилікування від хронічного панкреатиту. Це тимчасове покращення, і хвороба може повернутися чи загостритися у майбутньому.

Чим небезпечний хронічний панкреатит

Двома серйозними наслідками хронічного панкреатиту є діабет 3 типу та ферментна недостатність підшлункової залози.

Цукровий діабет типу 3с розвивається внаслідок пошкодження клітин підшлункової залози, які виробляють інсулін. Стандартне лікування — діабетичні препарати Метформін та ін’єкції інсуліну.

Ферментна недостатність призводить до порушення травлення, втрати ваги, нестачі вітамінів та недоїдання. Лікування полягає у прийомі ферментних препаратів та збалансованому харчуванні.

Інші наслідки хронічного панкреатиту:

біліарна непрохідність — запалення та рубцювання порушують відтік жовчі по жовчних протоках;
псевдокісти — утворюються при скупченні панкреатичної рідини поза протоками;
дуоденальна непрохідність — звуження панкреатичних та жовчних проток призводить до непрохідності дванадцятипалої кишки;
панкреатичний свищ — аномальний отвір, що виходить із підшлункової залози або її протоки;
панкреатогенний асцит — патологічне скупчення панкреатичного соку в черевній порожнині.

В залежності від виду та тяжкості ускладнення його можна лікувати ендоскопічно, хірургічно або за допомогою черезшкірного втручання.

Як жити з хронічним панкреатитом

Хронічний панкреатит може призвести до інвалідності та смерті. Щоб уповільнити його розвиток, пацієнти повинні дотримуватися рекомендацій лікаря, включаючи харчування, лікування та запобіжні заходи щодо запобігання загостренню.

Стрес від життя з хронічною хворобою часто призводить до тривоги та депресії. Люди з хронічним панкреатитом можуть боротися з ізоляцією, проблемами у відносинах, залежністю, безробіттям та фінансовими труднощами. Впоратися з цими проблемами допоможе психологічна корекція: допомога у відмові від алкоголю, когнітивно-поведінкова терапія та особисте консультування, що надаються спеціалізованими психологічними службами.

Керівництво NICE з панкреатиту рекомендує людям з хронічним панкреатитом проходити моніторинг екзокринної функції підшлункової залози та їх нутритивного статусу не рідше ніж один раз на 12 місяців, а дітям та підліткам до 16 років — кожні 6 місяців. Це має бути зроблено шляхом клінічної та біохімічної оцінки. Зазвичай моніторинг включає аналізи крові для виявлення дефіциту поживних речовин, аналіз калу на фекальну еластазу й оцінку симптомів лікарем.