Ольга Срибная о заболеваниях сердца и сосудов

На вопрос «Медправде» ответила Ольга Срибная, кардиолог, врач высшей категории ГУ «ННЦ» Институт кардиологии имени акад. М. Д. Стражеско» НАМН Украины.

– Ольга Владимировна, сегодня особенно актуален вопрос о вакцинации. Скажите, пожалуйста, Вы уже вакцинировались?

– Я переболела Соvid-19 в прошлом году, а летом этого года я вакцинировалась. И уже смогла воспользоваться преимуществами сертификата вакцинации.

– Насколько легко Вам было его получить, не возникло ли каких-либо проблем?

– Совершенно легко. Большинство населения Украины на сегодняшний день имеет своего семейного врача (имеет договор с семейным врачом), и где бы Вы ни вакцинировались, данные о вакцинации передаются в систему e Health, и затем эта информация находится в компьютерной базе и доступна для семейных врачей. Итак, если Вам нужно получить сертификат о вакцинации, Вы приходите к семейному врачу и получаете документальное подтверждение вакцинации.

Хочу обратить внимание, что эта форма выдается с указанием паспортных данных, которые захочет отметить пациент. К примеру, туда могут быть введены данные украинского или загранпаспорта. Если Сovid-сертификат необходим для выезда за границу, он выдается на двух языках – украинском и английском. Если сертификат не имеет QR кода, он абсолютно действителен при пересечении границы. В этом я, по существу, уже убедилась на собственном опыте.

Другая форма Соvid-сертификата, общеизвестная на сегодняшний день – это сертификат в приложении «Дия». На сегодняшний день сертификат, который Вы загружаете в «Дия», тоже действителен в течение года, как и бумажный.

– Ольга Владимировна, пациенты часто спрашивают о длительности гипотензивной терапии и длительности лечения при диагностированной ишемической болезни сердца.

– Пациент, у которого диагностирована артериальная гипертензия, должен ежедневно пожизненно употреблять препараты, которые нормализуют и стабилизируют артериальное давление.

Сегодня нет единого механизма патогенетического развития артериальной гипертензии и «курсового» механизма медикаментозного влияния на процесс повышения артериального давления, но осложнением артериальной гипертензии является инфаркт и инсульт. Исходя из этого, лечение артериальной гипертензии заключается в приеме гипотензивных препаратов. То есть препаратов, которые снижают, нормализуют и стабилизируют АД, профилактируя осложнения артериальной гипертензии.

Кроме этого, наверное, довольно интересным фактом является то, что если раньше, где-то 20-25 лет или, возможно, немного раньше, для этого использовались препараты центрального действия (например, наши бабушки знают препарат Резерпин, Раунатин), то сегодня в основном используются препараты периферического действия. Эти препараты влияют не только на конечные точки, в виде профилактики инсультов и инфарктов, но и влияют, как мы говорим, на процессы кардиального ремоделирования, а также предотвращают возникновение осложнений со стороны других органов-мишеней, которые могут поражаться при артериальной гипертензии (почки, глаза).

То есть препараты, которые предназначены пациенту для снижения артериальной гипертензии, должны применяться ежедневно, согласно рекомендациям врача. Это может быть монотерапия одним препаратом, а может быть комбинированная терапия, если недостаточно одного препарата. Пациента это не должно пугать.

Иногда пациенты задают нам вопрос: «я принимаю один препарат, и он неэффективен». В таком случае это может говорить о том, что неэффективна именно тактика монотерапии. Поэтому должна корректироваться доза или кратность приема данного препарата, или использовать принцип комбинированной гипотензивной терапии.

То же касается ишемической болезни сердца. Даже если пациенту проведены реваскуляционные методы лечения, например аортокоронарное шунтирование или стентирование после инфаркта миокарда, или плановое стентирование коронарных артерий. Сам патологический процесс в виде атеросклероза продолжается в организме, и для того, чтобы уменьшить его прогрессирование, должно быть пожизненное употребление препаратов, которые имеют антиишемический эффект у пациентов с ишемической болезнью сердца. Одними из таких средств являются гиполипидемические препараты – препараты, снижающие и стабилизирующие уровень холестерина. И здесь у пациентов очень часто возникает вопрос: «если у меня уровень холестерина стал нормальным, должен ли я дальше принимать эти препараты?» Мы совершенно четко говорим, что да. Ведь нужно достичь определенных целевых значений уровня холестерина и показателей липидограммы, о которых знает врач, ведущий этого пациента. При определенной дозе препарата достигаются целевые показатели, в частности липидограммы, и тогда доза препарата стабилизируется.

– То есть это все должно проводиться исключительно под наблюдением врача?

– Да. К сожалению, очень часто, когда пациенты только приходят на прием и мы спрашиваем: «а чем вы лечитесь», они называют ряд препаратов. На вопрос о том, кто назначил данную терапию, слышим ответ о телевизионной рекламе, советы соседей, знакомых, употребляющих аналогичный препарат и т. п. Вообще медикаментозная терапия должна быть только по рекомендации и под наблюдением врача. Как бы отрицательно иногда ни относились к медикаментозному лечению, если у пациента есть заболевание, касающееся сердечно-сосудистой патологии, и назначенная терапия, то состояние пациента должно мониториться врачом. Что это значит? Пациент, по крайней мере, дважды в год должен посещать врача с целью возможности коррекции рекомендаций. Если есть необходимость, то и чаще, с мониторингом объективных данных: регистрации ЭКГ, проведение эхокардиографии, применение дополнительных методов обследования, если в этом требуется данная конкретная ситуация.

– Скажите, пожалуйста, нужно ли корректировать терапию, когда больной заболел коронавирусом?

– Возможно, это решается в каждой конкретной ситуации. Но немного забегая вперед, хочу сказать, что ни один кардиологический препарат не может осложнить ситуацию, когда пациент с сердечно-сосудистыми заболеваниями заболел Соvid-19. В начале пандемии были дискуссии относительно препаратов определенной группы, которые применяются как гипотензивная терапия, в частности об ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента, так как вирус является конкурентно связующимся с этим рецепторами. Речь шла о том, что, возможно, эти препараты будут способствовать большему прогрессированию заболевания у пациентов, заразившихся коронавирусом, и их нужно будет отменять. Но на сегодняшний день есть абсолютно четкие данные исследований: ни один из кардиологических препаратов не отменяется у пациента с легким и средним течением коронавируса.

Может изменяться терапия при тяжелом течении, когда пациент находится в условиях стационара. Это зависит от конкретных условий протекания болезни, от осложнений в данной конкретной ситуации. Это все решается индивидуально. При легком и среднем протекании болезни наша кардиологическая терапия может корректироваться, например, в том случае, когда имеется недостаточное действие гипотензивных препаратов и гиполипидемических препаратов.

На сегодняшний день есть научно подтвержденные данные о том, что, например, препараты, снижающие и нормализующие уровень липидов в крови, то есть применяются у определенной группы пациентов, имеющих хроническую ишемическую болезнь сердца, даже улучшают течение заболевания Соvid-19, то есть способствуют уменьшению количества осложнений и тяжелых последствий.

– Но, если пациент заболел коронавирусом, и он знает, что имеет сердечно-сосудистые патологии, посоветовали ли бы Вы ему проконсультироваться еще и с кардиологом?

– Обычно если кто-то из нас заражается Covid-19, то об этом по меньшей мере должен знать семейный врач. Если у пациента появляются какие-то симптомы, он звонит по телефону врачу, назначается диагностика (ПЦР тест для выявления коронавируса). И в дальнейшем семейный врач курирует этого пациента.

Так вот если Вы позвонили семейному врачу, поставили его в известность о болезни, и если врач с вами не знаком по каким-либо причинам, но вы принадлежите к его субвенции, то тогда вы рассказываете врачу, какие препараты Вы принимаете, и возможные коррекции, внесенные семейным врачом. Это первое звено.

Если по каким-то причинам, есть разные пациенты и разные категории сложности, если семейный врач не справляется с пациентом, то у нас есть вторичное и третичное звено оказания медицинской помощи в виде консультативной помощи более узких специалистов.

– Как часто нужно посещать врача после перенесенного инфаркта миокарда?

– Это зависит от методов, которыми проводилось лечение инфаркта миокарда. Было ли, например, проведено стентирование, или это был тромболизис или др. методы лечения. Также многое зависит от степени тяжести инфаркта миокарда, возраста пациента, его сопутствующих патологий и др. Пациенты более старшего возраста, это пациенты, которые имеют много сопутствующих заболеваний. Нередко это пациенты с сахарным диабетом и другими сопутствующими патологиями, в таком случае посещать врача нужно почаще.

Пациент, выписавшийся из стационара после инфаркта миокарда, нуждается через месяц в посещении семейного врача, затем через три месяца, и фактически раз в полгода он должен посещать семейного врача. Но все это зависит от категории сложности пациента и его возраста.

Очень много разных случаев мы имеем в своей практике. К примеру, недавно был такой случай, когда ко мне на консультацию приходит пациент, которому 52 года. Достаточно молодой человек с точки зрения сердечно-сосудистой патологии, так сказать. 12 лет назад перенес инфаркт миокарда, был проведен тромболизис, и в выписке из киевской областной больницы четко указан диагноз, проведено лечение и даны рекомендации пациенту. И у меня вызывало чувство ужаса то, когда я услышала от пациента, что он не использовал эти рекомендации вообще, потому что не счел нужным. Как следствие – прогрессирование ишемической болезни сердца, возникновение осложнения – прогрессирующая стенокардия и сердечная недостаточность.

После перенесенного инфаркта миокарда должна быть, так называемая, вторичная профилактика. Имеются протокольные препараты, входящие в разряд вторичной профилактики. Что это значит? Перенесенный однажды инфаркт миокарда без употребления лекарства не обеспечивает Вам возможности избегания повторного инфаркта миокарда. Просто нужно воспользоваться рекомендациями, которые на сегодняшний день являются стандартными. Каждый врач пользуется на сегодняшний день клиническим опытом, знаниями, но и протоколами, абсолютно четко утвержденными, в данном случае Ассоциацией кардиологов Украины.

– Просим Вас ответить на несколько вопросов от наших читателей. Первый вопрос: если человека ничего не беспокоит, нужно ли проверяться у кардиолога? Если да, то как часто, какие обследования необходимо проводить (женщина/мужчина 35-40 лет)?

– Мужчинам обычно рекомендуется после 40 лет по крайней мере 1 раз в год делать кардиограмму. Здесь уместно вспомнить практику, которую мы имели в Украине еще лет 10 назад. Тогда в нашей стране существовали водительские комиссии. И если на водительскую комиссию приходил мужчина старше 40 лет, то ему в обязательном порядке должны были сделать кардиограмму.

Так что мужчинам после 40 лет, даже при отсутствии жалоб, желательно 1 раз в год делать кардиограмму. Для женщин этот контрольный период составляет 45-50 лет. Особенно это касается женщин, входящих в период предменопаузы, менопаузы и постменопаузы. Этот процесс физиологически очень индивидуальный: у кого-то климактерические изменения начинаются в 40+ лет, у кого-то в 50+. Когда есть первые проявления менопаузального периода, очень желательно сделать кардиограмму и посетить кардиолога.

– Мы получили очень много отзывов о том, что вы очень успешно помогали пациентам с сердечной аритмией. Подскажите, пожалуйста, какие основные причины появления сердечной аритмии?

– Те люди, которые страдают артериальной гипертензией, в большинстве своем имеют какие-то аритмии. Если смотреть с обратной стороны, у 60% пациентов с мерцательной аритмией артериальная гипертензия. У других пациентов с аритмиями есть ишемическая болезнь сердца. Чуть меньше в процентном отношении – это пациенты с дисфункцией щитовидной железы. Гипо или гиперфункция щитовидной железы тоже может быть причиной нарушений ритма сердца.

Это особенно актуальный вопрос в период Соvid. Часто у пациентов после перенесенного Соvid-19 диагностируются нарушения ритма в виде экстрасистолической аритмии или фибрилляции предсердий. Это практически главные предпосылки.

– Расскажите, пожалуйста, о существующих видах сердечной аритмии и ее отличиях. Какая аритмия опасна для жизни? Какие ее признаки, как такую опасную аритмию распознать?

– Относительно видов аритмии следует отметить, что есть нарушение ритма сердца и нарушение проводимости сердца. Пациенты очень часто эти два термина объединяют в один – аритмия. Какие виды аритмии возникают, следует диагностировать и анализировать у каждого конкретного пациента.

Что касается опасных для жизни аритмий, давайте поговорим о структуре в процентном отношении. 40% из всех аритмий – это мерцательная аритмия. Пациенты ее называют мерцательная аритмия, но в термин мерцательная аритмия входит два нарушения ритма – фибрилляция и трепетание предсердий. При возникновении этих нарушений увеличивается процент возникновения тромбоэмболических осложнений, в частности, в виде мозгового, так называемого «кардиоэмболического» инсульта. Поэтому в принципе мы должны за такими пациентами очень внимательно наблюдать и лечить. Есть две разные тактики лечения: тактика поддержания синусового ритма или контроля частоты сердечных сокращений при обязательном применении антикоагулянтной терапии.

15% всех нарушений ритма – это нарушение ритма в виде желудочковой экстрасистолии. Эти нарушения ритма должны рассматриваться совершенно индивидуально потому, что в зависимости от градации, от степени их выраженности, они разные. Есть такие, которые не нуждаются в специальной терапии, а есть такие, которые нуждаются в неотложной антиаритмической терапии, потому что могут быть фактором развития так называемой внезапной кардиальной аритмогенной смерти.

В диагностике и лечении всех нарушений ритма имеет значение детальное обследование пациента, в том числе с проведением суточного мониторирования ЭКГ для решения вопроса о необходимости применения специальной антиаритмической терапии. Нередко пациенты нуждаются в лечении основного заболевания: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или, возможно, активного миокардита. И только при коррекции этих состояний уменьшится количество аритмогенных проявлений.

Каждый пациент индивидуален, для этого есть врач, который должен установить характер аритмии и ее причину по возможности. Важно сначала устранить причину аритмии, а затем должным образом влиять на саму аритмию.

– Читатели спрашивают, возможно ли лечить аритмию в домашних условиях, пациенты очень часто любят лечиться самостоятельно, к сожалению…

– Дома аритмию лечить точно нельзя. Есть очень много видов нарушений ритма, проводимости сердца, а нарушение проводимости сердца может быть разной степени выраженности. Само слово блокада уже говорит о патологическом механизме, это значит, что-то блокируется. Так вот при блокадах блокируется проведение электрического импульса в сердце. И в зависимости от градации степени блокады, есть разные подходы к лечению. Так называемая атрио-вентрикулярная блокада первой ступени может никак не лечиться. Атрио-вентрикулярная блокада второй и третьей степени в большинстве случаев нуждается в имплантации электрических устройств – кардиостимуляторов.

Вопрос о том, как лечить аритмию на дому даже не рассматривается. Для того, чтобы влиять на какой-то процесс, мы должны его обозначить. В данной ситуации наметить процесс и назначить лечение – а это может только врач.

– Дайте, пожалуйста, рекомендации по питанию пациентов с сердечной аритмией.

– Конкретных рекомендаций по сердечной аритмии фактически не существует, за исключением возможности потребления продуктов, содержащих в большем количестве такие катионы, как калий и магний. В зависимости от того, на фоне какого заболевания диагностируется нарушение ритма и будут рекомендации врача по питанию. Например, если это гипертоническая болезнь сердца, то, кроме гипотензивной терапии, есть еще рекомендация по уменьшению употребления поваренной соли и уменьшению потребления в течение дня свободной жидкости.

Если это ишемическая болезнь сердца, то, конечно, будут рекомендации по коррекции липидного спектра крови, в том числе с помощью диетических рекомендаций: уменьшение употребления жирной пищи и увеличение употребления продуктов, которые уменьшают уровень холестерина в крови. Это те продукты, которые содержат ненасыщенные жирные кислоты. Для каждого в данном случае в зависимости от соматики будут разные диетические рекомендации. Есть ведь еще пациенты с хронически почечными заболеваниями, там вообще отдельные рекомендации. Есть еще пациенты с сахарным диабетом, у которых диетические рекомендации касаются уменьшения употребления легкоусвояемых углеводов. Надо все учитывать индивидуально.

– Каковы основные причины инфаркта и инсульта?

– Начнем с того, что причинами инфаркта и инсульта могут быть: гипертоническая болезнь сердца, ишемическая болезнь, наличие нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий – все это факторы риска возникновения кардиоэмболического инсульта.

– Как можно самостоятельно диагностировать инфаркт и инсульт?

– Мы все знаем, что для инфаркта миокарда характерен болевой синдром. Хочу предостеречь сразу, что, к сожалению, в определенном проценте случаев (от 10 до 20%) этот болевой синдром может быть нетипичным. Например, может быть не просто боль в области сердца или грудной клетки, это может быть боль, которая имитирует боль при язве, гастрите. Поэтому при любом болевом синдроме, который продолжается достаточно интенсивно в течение определенного периода времени, возможно усиливающегося при физической нагрузке, в частности при ходьюе, нужно вызвать скорую и обращаться к врачу за медицинской помощью, и не пытаться с этой ситуацией справиться самостоятельно.

Очень часто пациенту, который бывает у меня на приеме, я задаю вопрос: как вы могли себя запустить до такого состояния? Обычно получаю «стандартный ответ: «Я думал, что это все пройдет». Но вот я предостерегаю, что все отклонения в состоянии здоровья нуждаются в квалифицированной помощи. Врач должен определить, нет ли у этого пациента патологии или есть, и точно определить, чем обусловлены его жалобы.

– Какие рекомендации можно дать людям, перенесшим инфаркт для построения правильной стратегии восстановления?

– Если говорить о реабилитации после инфаркта миокарда, то, к сожалению, в Украине нет такой совершенной целостной реабилитационной системы. Она только начинает развиваться – мы перенимаем опыт других европейских стран, где эта система уже развита на достаточно серьезном уровне. Это очень важно, потому что реабилитацией таких пациентов должны заниматься специалисты.

К сожалению, для семейного врача или классического врача-кардиолога, работающего в условиях стационара, это фактически невозможно. Для этого есть специальные отделения, санатории, где работают специалисты-реабилитологи, где создаются индивидуальные программы реабилитации у пациентов после инфаркта миокарда и инсульта.

В Украине реабилитация больных вообще, не только пациентов с кардиоваскулярной патологией, находится на начальном уровне. Она только начинает двигаться вперед. Поэтому с этим у нас в определенной степени есть сложности, но я надеюсь, что когда-нибудь мы их преодолеем довольно быстро.

Программа расширения подвижной активности у пациента после инфаркта миокарда существует во всех каридологических стационарах, где пациентов с инфарктом миокарда лечат протокольно. Есть реабилитационные программы, есть протоколы как это делать, где, кому и как. Но сегодня эти реабилитационные программы частично финансируются государством. Реабилитационная программа, в частности, как этап санаторного лечения после получения стационарной помощи, финансируется для трудоустроенных пациентов, но больные пенсионного возраста или нетрудоустроенные должны оплачивать такой этап реабилитации самостоятельно. И в этом есть сложность.

– Может ли с этим справиться семейный врач?

– Семейный врач, у которого 2000 пациентов на участке, у которого куча обращений (а в период пандемии их стало еще больше), должен не только принимать пациента и назначать лечение. Кроме этого, семейный врач должен адекватно знать и уметь вести электронную медицинскую документацию. Это требует определенных знаний, усилий и времени.

Мы говорим о том, как врач физически может это выполнить. На сегодняшний день существует три звена медицинской помощи: первичное, вторичное и третичное. Это такая градация, которая имеет право на жизнь и должна существовать, так как семейный врач не может быть очень квалифицированным кардиологом, пульмонологом, гастроэнтерологом, эндокринологом и т.д. Но если он понимает, что не справляется на должном уровне, он обязательно нуждается в консультативной помощи более специализированного специалиста.

– Что бы Вы хотели посоветовать нашим читателям как врач-кардиолог, чтобы снизить риск возникновения у них сложных сердечно-сосудистых заболеваний?

– Как практикующий врач-кардиолог у меня есть два замечания. Первое – если вас что-то беспокоит, то не надейтесь, что это пройдет само по себе. Обращайтесь к врачу и не оттягивайте. Чем раньше Вы обратитесь, тем раньше будет определен круг проблем, в частности, должным образом проведена диагностика заболевания, назначено лечение, которое будет иметь большую эффективность при отсутствии осложнений патологического процесса.

Вторая просьба, возможно немного эмоциональная. За 25 лет практики я видела очень много случаев, когда пациенты не выполняли рекомендации врача и последствия этого. Например, у меня есть ряд пациентов, которых после назначенного лечения я не вижу год, два, три или больше. Когда они потом ко мне приходят или звонят, я вижу, что состояние их значительно ухудшилось. Я их спрашиваю: мы с Вами не виделись пять лет, но у Вас были четкие рекомендации по лечению, Вы их выполняли? Пациенты говорят: «нет, мы исполняли полгода, дальше нам стало очень хорошо, для чего мы это будем делать».

Так вот другая инструкция и просьба, которую всегда говорю своим пациентам: в процессе лечения для получения результата работает не только врач, но и пациент. И все те рекомендации, которые Вам дает врач, Вы должны четко выполнять.

Если у Вас есть какие-либо сомнения в назначенном лечении, Вы можете обратиться к другому специалисту в этой области, к смежному специалисту. Выслушать несколько мыслей и в конце концов сделать выводы. Но если речь идет о лечении пациентов с кардиоваскулярной патологией, то это пациенты с хронической патологией, и я, как врач-кардиолог, должна обозначить диагноз и подобрать лечение для того, чтобы улучшить прогноз у этих пациентов и качество их жизни. Если образно визуализировать болезнь как игру, то в ней я, врач, должна определить пациенту правила этой игры. В зависимости от того, как пациент будет следовать этим правилам, может быть проигрыш, ничья или победа.