Ольга Срібна про захворювання серця та судин

Ольга Срібна про захворювання серця та судин

На запитання «Медправді» відповіла Ольга Срібна, кардіолог, лікар вищої категорії ДУ «ННЦ» Інститут кардіології імені акад. М. Д. Стражеска» НАМН України.

– Ольга Володимирівна, сьогодні особливо актуальним є питання про вакцинацію. Скажіть будь ласка, Ви вже вакцинувались?

– Я перехворіла Сovid-19 минулого року, а влітку цього року я вакцинувалась. І вже змогла скористатися перевагами вакцинувального сертифікату.

– Наскільки легко Вам було його отримати, чи не виникло якихось проблем?

– Абсолютно легко. Більшість населення України на сьогоднішній день має свого сімейного лікаря (має договір з сімейним лікарем), і де б Ви не вакцинувалися, дані про вакцинацію передаються в систему e Health, і потім ця інформація є в комп’ютерній базі та доступна для сімейних лікарів. Отже якщо Вам потрібно отримати сертифікат про вакцинацію, Ви приходите до сімейного лікаря і отримуєте документальне підтвердження вакцинації. 

Хочу звернути увагу, що ця форма видається з внесенням тих паспортних даних, які захоче зазначити пацієнт. Наприклад, туди можуть бути введені дані українського чи закордонного паспорту. Якщо Сovid-сертифікат потрібен для виїзду за кордон, він видається на двох мовах – українській та англійській. Якщо сертифікат не має QR коду, він є абсолютно дійсним при перетині кордону. В цьому я, власне кажучи, вже переконалася на власному досвіді.

Інша форма Соvid-сертифікату, загально відома на сьогоднішній день – це сертифікат в додатку «Дія». На сьогоднішній день сертифікат, який Ви завантажуєте в «Дія», теж дійсний протягом року, як власне й паперовий.

– Ольга Володимирівна, пацієнти часто запитують про тривалість гіпотензивної терапії та тривалість лікування при діагностованій ішемічній хворобі серця.

– Пацієнт, у якого діагностована артеріальна гіпертензія, повинен щоденно пожиттєво вживати препарати, які нормалізують та стабілізують артеріальний тиск. 

Сьогодні не має єдиного механізму патогенетичного розвитку артеріальної гіпертензії та «курсового» механізму медикаментозного впливу на процес підвищення артеріального тиску, але ускладненням артеріальної гіпертензії є інфаркт та інсульт. Виходячи з цього, на лікування артеріальної гіпертензії полягає в прийомі гіпотензивних препаратів. Тобто препаратів, які знижують, нормалізують та стабілізують артеріальний тиск, профілактуючи ускладнення артеріальної гіпертензії.

Крім цього, напевно, досить цікавим фактом є те, що якщо раніше, десь 20-25 років чи можливо трошки менше тому, для цього використовувалися препарати центральної дії (наприклад, наші бабусі знають препарат Резерпін, Раунатин), то сьогодні в основному використовуються препарати периферійної дії. Ці препарати впливають не тільки на кінцеві точки, у вигляді профілактики інсультів та інфарктів, а ще й впливають, як ми говоримо, на процеси кардіального ремоделювання, а також запобігають виникненню ускладнень з боку інших органів-мішеней, які можуть уражатися при артеріальній гіпертензії (нирки, очі). 

Тобто препарати, які призначені пацієнту для зниження артеріального тиску, повинні застосовуватись щоденно, згідно рекомендацій лікаря. Це може бути монотерапія одним препаратом, а може бути комбінована терапія, якщо недостатньо одного препарату. Пацієнта це не повинно лякати. 

Іноді пацієнти нам задають питання: «я приймаю один препарат, і він неефективний». В такому випадку це може говорити про те, що неефективна сааме тактика монотерапії. Тому повинна коригуватися доза або кратність прийому даного препарату, або використовуватись принцип комбінованої гіпотензивної терапії. 

Теж саме стосується ішемічної хвороби серця. Навіть якщо пацієнту проведені реваскуляційні методи лікування, наприклад, аортокоронарне шунтування чи стентування після інфаркту міокарду, чи планове стентування коронарних артерій. Сам патологічний процес у вигляді атеросклерозу триває в організмі, і для того, щоб зменшити його прогресування, повинне бути пожиттєве вживання препаратів, які мають антиішемічний ефект у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Одними з таких засобів є гіполіпідемічні препарати – препарати, які знижують і стабілізують рівень холестерину. І тут у пацієнтів дуже часто виникає питання: «якщо у мене рівень холестерину став нормальним, чи я повинен далі приймати ці препарати?» Ми абсолютно чітко кажемо, що «так». Адже треба досягти певних цільових значень рівня холестерину і показників ліпідограми, про які знає лікуючий лікар, який веде цього пацієнта. При певній дозі препарату досягаються цільові показники, зокрема ліпідограми, і тоді доза препарату стабілізується. 

– Тобто, це все повинно проводитись виключно під наглядом лікаря?

– Так. На жаль, дуже часто, коли пацієнти тільки приходять на прийом і ми запитуємо: «а чим Ви лікуєтесь», вони називають ряд препаратів. На запитання про те, хто призначив дану терапію, чуємо відповідь про телевізійну рекламу, поради сусідів, знайомих, які вживають аналогічний препарат і т. ін. Взагалі, медикаментозна терапія повинна бути тільки за рекомендацією і під наглядом лікаря. Як би негативно іноді не ставилися до медикаментозного лікування, якщо у пацієнта є захворювання, яке стосується серцево-судинної патології, і є призначена терапія, то стан пацієнта повинен моніторитися лікарем. Що це означає? Пацієнт принаймні двічі в рік повинен відвідувати лікаря з метою можливості корекції рекомендацій. Якщо є необхідність, то й частіше, з моніторингом об’єктивних даних: реєстрації ЕКГ, проведення ехокардіографії, застосування додаткових методів обстеження, якщо цього потребує дана конкретна ситуація.

– Скажіть, будь ласка, чи потрібно коригувати терапію, коли хворий захворів на коронавірус?

– Можливо, це вирішується в кожній конкретній ситуації. Але трішечки забігаючи наперед, хочу сказати, що жоден кардіологічний препарат не може ускладнити ситуацію, коли пацієнт з серцево-судинними захворюваннями захворів на Сovid-19. На початку пандемії були дискусії щодо препаратів певної групи, які застосовуються як гіпотензивна терапія, зокрема про інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, тому що вірус є конкурентно зв’язувальним з цим рецепторами. Йшлося про те, що можливо ці препарати будуть сприяти більшому прогресуванню захворювання у пацієнтів, які заразилися коронавірусом, і їх потрібно буде відміняти. Але на сьогоднішній день є абсолютно чіткі дані досліджень: жоден з кардіологічних препаратів не відміняється у пацієнта з легким та середнім перебігом коронавірусу.

Може змінюватися терапія при тяжкому перебігу, коли пацієнт знаходиться в умовах стаціонару. Це залежить від конкретних умов перебігу хвороби, від ускладнень, в даній конкретній ситуації. Це все вирішується індивідуально. При легкому і середньому протіканні хвороби наша кардіологічна терапія може коригуватися, наприклад, у тому випадку коли є недостатня дія гіпотензивних препаратів та гіполіпідемічних препаратів.

На сьогоднішній день є науково підтверджені дані про те, що наприклад, препарати, які знижують і нормалізують рівень ліпідів в крові, тобто застосовуються у певної групи пацієнтів, які мають хронічну ішемічну хворобу серця, навіть покращують перебіг захворювання на Сovid-19, тобто сприяють зменшенню кількості ускладнень та важких наслідків.

– Але якщо пацієнт захворів на коронавірус, і він знає, що має серцево-судинні патології, чи порадили б Ви йому проконсультуватися ще й з кардіологом?

– Зазвичай, якщо хтось з нас заражається Covid-19, то про це щонайменше повинен знати сімейний лікар. Якщо у пацієнта з’являються якісь симптоми, він телефонує лікарю, призначається діагностика (ПЛР тест для виявлення коронавірусу). І в подальшому сімейний лікар курує цього пацієнта. 

Так ось якщо Ви зателефонували сімейному лікарю, поставили його до відома про хворобу, і якщо лікар з вами не знайомий з якихось причин, але ви належите до його субвенції, то тоді ви розповідаєте лікарю, які препарати Ви приймаєте, і можливі корекції, внесені сімейним лікарем. Це перша ланка.

Якщо з якихось причин, є різні пацієнти і різні категорії складності, якщо сімейний лікар не справляється з пацієнтом, то в нас є вторинна і третинна ланка надання медичної допомоги у вигляді консультативної допомоги більш вузьких фахівців.

– Як часто потрібно відвідувати лікаря після перенесеного інфаркту міокарда?

– Це залежить від методів, якими проводилося лікування інфаркту міокарду. Чи було, наприклад, проведено стентування, чи це був тромболізис чи ін. методи лікування. Також багато залежить від ступеня тяжкості інфаркту міокарду, віку пацієнта, його супутніх патологій і ін. Пацієнти більш старшого віку, це пацієнти які мають багато супутніх захворювань. Нерідко це пацієнти з цукровим діабетом і іншими супутніми патологіями, в такому випадку відвідувати лікаря потрібно частіше. 

Пацієнт який виписався зі стаціонару після інфаркту міокарда потребує через місяць відвідування сімейного лікаря, потім через три місяці, і фактично раз в пів року він повинен відвідувати сімейного лікаря. Але все це залежить від категорії складності пацієнта та його віку. 

Дуже багато різних випадків ми маємо у своїй практиці. Наприклад, нещодавно був такий випадок, коли до мене на консультацію приходить пацієнт, якому 52 роки. Досить молода людина з точки зору серцево-судинної патології, так би мовити. 12 років тому переніс інфаркт міокарду, був проведений тромболізис, і у виписці з київської обласної лікарні чітко вказаний діагноз, проведене лікування і дані рекомендації пацієнту. І у мене викликало почуття жаху те, коли я почула від пацієнта, що він не використовував ці рекомендації взагалі, тому що не вважав за потрібне. Як наслідок – прогресування ішемічної хвороби серця, виникнення ускладнення – прогресуюча стенокардія та серцева недостатність.

Після перенесеного інфаркту міокарда повинна бути, так звана, вторинна профілактика. Є протокольні препарати, які входять в розряд вторинної профілактики. Що це значить? Перенесений одного разу інфаркт міокарду без вживання ліків не забезпечує Вам можливості уникнення повторного інфаркту міокарду. Просто потрібно скористатися рекомендаціями, які на сьогоднішній день є стандартними. Кожен лікар користується на сьогоднішній день клінічним досвідом, знаннями, але і протоколами, які абсолютно чітко затверджені, в даному випадку Асоціацією кардіологів України. 

– Просимо Вас відповісти на декілька запитань від наших читачів. Перше питання: якщо людину нічого не турбує, чи потрібно перевірятися у кардіолога? Якщо так, то як часто, які обстеження необхідно проводити (жінка/чоловік 35-40 років)?

– Чоловікам, зазвичай, рекомендується після 40 років принаймні 1 раз на рік робити кардіограму. Тут доречно згадати практику, яку ми мали в Україні ще років 10 тому. Тоді в нашій країні існували водійські комісії. І якщо на водійську комісію приходив чоловік старший 40 років, то йому в обов’язковому порядку повинні були зробити кардіограму.

Отже чоловікам після 40 років, навіть при відсутності скарг, бажано 1 раз в рік робити кардіограму. Для жінок цей контрольний період складає 45-50 років. Особливо це стосується жінок, які входять в період передменопаузи, менопаузи і пост менопаузи. Цей процес фізіологічний є дуже індивідуальним: у когось клімактеричні зміни починаються в 40+ років, у когось в 50+. Коли є перші прояви менопаузального періоду, дуже бажано було б зробити кардіограму і відвідати кардіолога.

– Ми отримали дуже багато відгуків про те, що Ви дуже успішно допомогали пацієнтам з серцевою аритмією. Підкажіть будь ласка, які основні причини появи серцевої аритмії? 

– Ті люди, які страждають на артеріальну гіпертензію, в більшості своїй мають якісь аритмії. Якщо дивитись зі зворотного боку, у 60% пацієнтів з миготливою аритмією є артеріальна гіпертензія. У інших пацієнтів з аритміями є ішемічна хвороба серця. Трохи менше у відсотковому відношенні – це пацієнти з дисфункцією щитовидної залози. Гіпо або гіперфункція щитовидної залози, теж може бути причиною порушень ритму серця.

Це особливо актуальне питання в період Соvid. Часто у пацієнтів після перенесеного Соvid-19 діагностуються порушення ритму у вигляді екстрасистолічної аритмії, чи фібриляції передсердь. Це фактично основні причини.

– Розкажіть, будь ласка, про існуючі види серцевої аритмії і її відмінності. Яка аритмія небезпечна для життя? Які її ознаки, як таку небезпечну аритмію розпізнати?

– Стосовно видів аритмії потрібно зауважити, що є порушення ритму серця і порушення провідності серця. Пацієнти дуже часто ці два терміни поєднують в один – аритмія. Які види аритмії виникають, потрібно діагностувати і аналізувати у кожного конкретного пацієнта.

Стосовно небезпечних для життя аритмій, давайте поговоримо про структуру у відсотковому відношенні. 40% з усіх аритмій – це миготлива аритмія. Пацієнти її називають миготлива аритмія, але в термін миготлива аритмія входить два порушення ритму – фібриляція та тріпотіння передсердь. При виникненні цих порушень збільшується відсоток виникнення тромбоемболічних ускладнень, зокрема у вигляді мозкового, так званого «кардіоемболічного» інсульту. Тому, в принципі, ми повинні за такими пацієнтами дуже уважно спостерігати та лікувати. Є дві різні тактики лікування: тактика підтримання синусового ритму або контролю частоти серцевих скорочень при обов’язковому застосування антикоагулянтної терапії. 

15% з усіх порушень ритму – це порушення ритму у вигляді шлуночкової екстрасистолії. Ці порушення ритму повинні розглядатися абсолютно індивідуально тому, що в залежності від градації, від ступеню їх вираженості, вони є різні. Є такі, які не потребують спеціальної терапії, а є такі, які потребують нагальної антиаритмічної терапії, тому що можуть бути фактором розвитку так званої раптової кардіальної аритмогенної смерті.

У діагностиці та лікуванні всіх порушень ритму має значення детальне обстеження пацієнта, у тому числі, з проведенням добового моніторування ЕКГ для вирішення питання щодо необхідності застосування спеціальної антиаритмічної терапії. Нерідко пацієнти потребують лікування основного захворювання: артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця чи, можливо, активного міокардиту. І тільки при корекції цих станів зменшиться кількість аритмогенних проявів. 

Кожний пацієнт індивідуальний, для цього є лікар, який повинен встановити характер аритмії та її причину, по можливості. Важливо спершу усунути причину аритмії, а потім належним чином впливати на саму аритмію.

– Читачі запитують, чи можливо лікувати аритмію в домашніх умовах, пацієнти дуже часто люблять лікуватись самостійно, на жаль…

– Вдома аритмію лікувати точно не можна. Є дуже багато видів порушень ритму, провідності серця, а порушення провідності серця може бути різного ступеня вираженості. Саме слово блокада уже говорить про патологічний механізм, це означає, що щось блокується. Так ось при блокадах блокується проведення електричного імпульсу в серці. І в залежності від градації ступеня блокади, є різні підходи до лікування. Так звана атріо-вентрикулярна блокада першого ступеню може ніяк не лікуватися. Атріо-вентрикулярна блокада другого і третього ступеня в більшості випадків потребує імплантації електричних пристроїв – кардіостимуляторів.

Питання про те, як лікувати аритмію вдома навіть не розглядається. Для того, щоб впливати на якийсь процес, ми повинні його означити. В даній ситуації означити процес і призначити лікування – а це може тільки лікар.

– Дайте, будь ласка, рекомендації щодо харчування пацієнтів з серцевою аритмією.

– Конкретних рекомендацій щодо серцевої аритмії фактично не існує, за виключенням можливості споживання продуктів, які містять в більшій кількості такі катіони, як калій і магній. У залежності від того, на фоні якого захворювання діагностується порушення ритму і будуть рекомендації лікаря щодо харчування. Наприклад, якщо це гіпертонічна хвороба серця, то крім гіпотензивної терапії є ще рекомендація щодо зменшення вживання кухонної солі та зменшення споживання протягом дня вільної рідини.

Якщо це ішемічна хвороба серця, то звісно будуть рекомендації щодо корекції ліпідного спектру крові, в тому числі за допомогою дієтичних рекомендацій: зменшення вживання жирної їжі та збільшення вживання продуктів, які зменшують рівень холестерину в крові. Це ті продукти які містять ненасичені жирні кислоти. Для кожного в даному випадку в залежності від соматики будуть різні дієтичні рекомендації. Адже є ще пацієнти з хронічно нирковими захворюваннями, там взагалі окремі рекомендації. Є ще пацієнти з цукровим діабетом, у котрих дієтичні рекомендації стосуються зменшення вживання легкозасвоюваних вуглеводів. Потрібно все враховувати індивідуально.

– Які основні причини інфаркту та інсульту?

– Почнемо з того, що причинами інфаркту і інсульту можуть бути: гіпертонічна хвороба серця, ішемічна хвороба, наявність порушення ритму у вигляді фібриляції передсердь – все це є факторами ризику виникнення кардіоемболічного інсульту.

– Як можна самостійно діагностувати інфаркт і інсульт?

– Ми всі знаємо, що для інфаркту міокарду характерний больовий синдром. Хочу застерегти відразу, що на жаль в певному відсотку випадків (від 10 до 20%) цей больовий синдром може бути нетиповим. Наприклад, може бути не просто біль в області серця або грудної клітини, це може бути біль, який імітує біль при виразковій хворобі, гастриті. Тому при будь якому больовому синдромі, який триває досить інтенсивно протягом певного періоду часу, який можливо посилюється при фізичному навантаженні, зокрема ході, потрібно викликати швидку й звертатись до лікаря за медичною допомогою, і не намагатися з цією ситуацією справитися самостійно.

Дуже часто пацієнту, який буває у мене на прийомі я задаю питання: як ви могли себе допустити до такого стану? Зазвичай, отримую «стандартну відповідь: «Я думав, що це все пройде». Та ось я застерігаю, що всі відхилення в стані здоров’я потребують кваліфікованої допомоги. Лікар повинен означити, чи в цього пацієнта не має патології, чи вона є, і точно визначити, чим зумовлені його скарги.

– Які рекомендації можна дати людям, які перенесли інфаркт для вибудовування правильної стратегії відновлення?

– Якщо говорити про реабілітацію після інфаркту міокарду, то на жаль, в Україні не має такої досконалої цілісної реабілітаційної системи. Вона тільки починає розвиватися – ми переймаємо досвід інших європейських країн, де дана система вже розвинута на досить серйозному рівні. Це дуже важливо, тому що реабілітацією таких пацієнтів повинні займатися фахівці.

На жаль, для сімейного лікаря чи класичного лікаря-кардіолога, який працює в умовах стаціонару це фактично неможливо. Для цього є спеціальні відділення, санаторії, в яких працюють фахівці-реабілітологи, де створюються індивідуальні програми реабілітації у пацієнтів після інфаркту міокарду та інсульту.

В Україні реабілітація хворих взагалі, не тільки пацієнтів з кардіоваскулярною патологією, знаходиться на початковому рівні. Вона тільки починає рухатися вперед. Тому з цим в нас певною мірою є складнощі, але я сподіваюсь, що колись ми їх подолаємо досить швидко.

Програма розширення рухливої активності у пацієнта після інфаркту міокарда існує у всіх карідологічних стаціонарах, де лікують пацієнтів з інфарктом міокарду протокольно. Існують реабілітаційні програми, є протоколи як це робити, де, кому і як. Але на сьогоднішній день ці реабілітаційні програми частково фінансуються державою. Реабілітаційна програма, зокрема як етап санаторного лікування після отримання стаціонарної допомоги, фінансується для працевлаштованих пацієнтів, але хворі пенсійного віку або непрацевлаштовані повинні оплачувати такий етап реабілітації самостійно. І в цьому є складність.

– Чи може з цим впоратись сімейний лікар?

– Сімейний лікар, у якого 2000 пацієнтів на дільниці, який має купу звернень (а в період пандемії їх стало ще більше), повинен не тільки приймати пацієнта та призначати лікування. Крім цього сімейний лікар повинен адекватно знати і вміти вести електронну медичну документацію. Це потребує певних знань, зусиль і часу.

Ми говоримо про те, наскільки лікар фізично може це виконати. На сьогоднішній день існує три ланки медичної допомоги: первинна, вторинна і третинна. Це така градація, яка має право на життя і повинна існувати, тому що сімейний лікар не може бути дуже кваліфікованим кардіологом, пульмонологом, гастроентерологом, ендокринологом і т. д. Він може запідозрити патологію, може її виявити, призначити базове лікування. Але якщо він розуміє, що не справляється на належному рівні, він обов’язково потребує консультативної допомоги більш спеціалізованого фахівця.

– Що б Ви хотіли порадити нашим читачам як лікар-кардіолог, щоб знизити ризик виникнення у них складних серцево-судинних хвороб?

– Як практикуючий лікар-кардіолог я маю два зауваження. Перше – якщо Вас щось турбує, то не сподівайтесь, що це пройде само по собі. Звертайтеся до лікаря і не відтягуйте. Чим раніше Ви звернетесь, тим раніше буде означене коло проблем, зокрема, належним чином проведена діагностика захворювання, призначене лікування, яке матиме більшу ефективність за умови відсутності ускладнень патологічного процесу.

Друге прохання, можливо трішки емоційне. За 25 років практики я бачила дуже багато випадків, коли пацієнти не виконували рекомендацій лікаря і наслідки цього. Наприклад, в мене є ряд пацієнтів, яких після призначеного лікування я не бачу рік, два, три чи більше. Коли вони потім до мене приходять чи телефонують, я бачу що стан їх значно погіршився. Я їх запитую: «ми з Вами не бачилися п’ять років, але у Вас були чіткі рекомендації по лікуванню, Ви їх виконували?» Пацієнти кажуть: «ні, ми виконували пів року, далі нам стало дуже добре, для чого ж ми це будемо робити».

Так от інша настанова і прохання, яку завжди кажу своїм пацієнтам: в процесі лікування для отримання результату працює не тільки лікар, але і пацієнт. І всі ті рекомендації, які Вам надає лікар, Ви повинні чітко виконувати.

Якщо у Вас є якісь сумніви щодо призначеного лікування, Ви можете звернутися до іншого фахівця в цій галузі, до суміжного спеціаліста. Вислухати декілька думок і зрештою зробити висновки. Але якщо мова йде про лікування пацієнтів з кардіоваскулярною патологією, то це є пацієнти з хронічною патологією, і я, як лікар-кардіолог, повинна означити діагноз і підібрати лікування для того, щоб покращити прогноз в цих пацієнтів і якість їх життя. Якщо образно візуалізувати хворобу як гру, то в ній я, лікар, повинна означити пацієнту правила цієї гри. В залежності від того, як пацієнт буде слідувати цим правилам, може бути програш, нічия або перемога.

Реклама
Знайдено ферменти для отримання універсальної групи крові
Простий метод переливання крові з однієї групи в і...
Для усунення паралічу будуть проводити трансплантацію клітин
Вперше у світі польські хірурги у співпраці з вчен...
Реклама
Антибіотики при бронхіті
Антибіотик при бронхіті — дієвий спосіб активної д...
Чи можна померти від ГРВІ
У більшості випадків ГРВІ не становлять небезпеки ...
Реклама
На капустяній дієті можна за тиждень схуднути на 6 кг
На капустяній дієті можна за тиждень схуднути на 6...
Вітамін D зміцнює імунітет, але не захищає від COVID-19: лікарі
Вітамін D відіграє важливу роль у підтримці імуніт...
Реклама