Сергей Лупырь про глаукому

Прослушать аудиоверсию

• слушать на платформе Apple Podcasts
• слушать на платформе Google Podcasts

«Медправда» продолжает офтальмологическую серию интервью под названием «Как это лечится». Сегодня беседуем с офтальмологом высшей категории, кандидатом медицинских наук, преподавателем медицинского университета – Сергеем Лупырем.

– Сергей Анатольевич, тема нашего сегодняшнего разговора – глаукома…

– Глаукома – очень серьезное заболевание. Как и любви, глаукоме подвержены все возрасты: какие-то чаще, какие-то реже. Но так же, как и любовь, это очень ответственное мероприятие, которое требует от больного человека максимального к себе внимания и очень тщательного соблюдения всех предписаний доктора.

– Расскажите, пожалуйста, что представляет собой это заболевание, и как оно проявляется?

– Глаукома – это заболевание зрительного нерва. Традиционно считается, что глаукома – это заболевание, при котором повышается внутриглазное давление. И действительно, у большинства видов глаукомы внутриглазное давление повышается. Но основной патологический процесс при глаукоме происходит в зрительном нерве.

– Давайте сразу уточним, что такое внутриглазное давление, и связано ли оно с какими-нибудь давлениями еще, артериальным, например?

– Внутриглазное давление – это сила, которую оказывает содержимое глазного яблока, т.е. сила внутренняя, направленная наружу. Оно зависит от двух факторов. Первый – как продуцируется внутриглазная жидкость, т.е. жидкая среда, наполняющая свободное пространство глазного яблока. Второй фактор – клапаны, через которые жидкость оттекает.

Внутриглазное давление характеризует баланс между продукцией внутриглазной влаги и ее оттоком. Если у человека правильно работает фильтрационный аппарат или т.н. клапанный аппарат, то внутриглазное давление повышаться не должно.

– От чего может повышаться давление, есть ли какие-то провоцирующие факторы?

– Говорят, что глаукома – это мультифакторное заболевание. Глаукома бывает врожденная (рано приобретенная или ювенальная) и глаукома уже взрослого человека. Причины у них немного отличаются. Если мы говорим о глаукоме врожденной, то тут причиной для повышения внутриглазного давления является нарушения формирования фильтрационного аппарата. Могут быть разные особенности, но в целом можно сказать, что при врожденной глаукоме у нас ухудшается отток жидкости, вследствие недоразвитого фильтрационного аппарата.

Глаукома рано приобретенная или ювенильная глаукома раннего возраста, которая может развиваться в возрасте 25-30 лет, имеет несколько механизмов. С одной стороны, недостаточно сформированная система оттока жидкости. Она работает, но недостаточно эффективно. И потом в какой-то момент начинается ее дисфункция.

Глаукома первичная, или т.н. глаукома взрослого человека (30-40 лет и старше) – это глаукома, которая зависит от множества факторов. Чаще всего ее причиной является ухудшение оттока глазной жидкости. Давление повышается в силу того, что внутриглазная жидкость или водянистая влага плохо попадает в угол передней камеры, где находятся ультрафильтрационные структуры. Внутриглазная влага плохо оттекает по сосудам, из глаза выходит, но дальше по сосудам отходит с трудом. Банальный атеросклероз с одной стороны. А с другой – у человека со временем снижается толерантность волокон зрительного нерва.

Есть такое понятие как нормотензивная глаукома. При этом состоянии, даже при наличии нормального внутриглазного давления (оно может быть выше средних значений, но не выходит за границы нормы), зрительный нерв испытывает какое-то патологическое влияние со стороны давления глаза, и начинаются дегенеративные процессы, которые являются основными симптомами глаукомы.

– Как человек ощущает изменение внутриглазного давления?

– Почти никак. Иногда, в определенных случаях, повышение внутриглазного давления может вызвать отек роговицы, и тогда человек начинает замечать круги вокруг источников света. Чаще всего повышение внутриглазного давления отмечается утром. Транзиторное ночное повышение внутриглазного давления может привести к небольшому отеку роговицы. Но острота зрения при этом не страдает. Это касается открытоугольной глаукомы.

Если имеет место закрытоугольная глаукома, то давление повышается резко, и это сопровождается выраженным болевым синдромом, покраснением глаза, и могут возникать симптомы, которые на первый взгляд кажутся совсем не связанными с офтальмологией. Например, боль может «отдавать» под лопатку или подреберье. Иногда боль может вызывать даже нарушение работы кишечника. Может быть даже диарея у человека. Описаны случаи, когда пациенты с приступом закрытоугольной глаукомы попадали в инфекционные больницы, и им там лечили пищевые отравления или инфекционные заболевания…

– Острое состояние бывает чем-то спровоцировано, например, травмой или резкими движениями, или возникает из ниоткуда?

– Практически из неоткуда. Но для этого есть предполагающие анатомические особенности. Узкий угол передней камеры, может быть широкий зрачок. В силу нарушения баланса вегетативной-нервной системы, у человека зрачок может быть чуть больше чем у среднестатистического человека и отмечается повышенная продукция влаги.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы может случиться при сопутствующих заболеваниях воспаления сосудистого тракта, например, при увеите (воспалении сосудистой оболочки глаза, в данном случае речь идет о переднем увеите, воспалении радужки переднего края) и др. Также при начальных стадиях катаракты хрусталик может увеличиваться в объеме: он «приподнимает» радужку, радужка закрывает пути оттока, и мы получаем закрытоугольную глаукому. Она будет т.н. вторичной и еще называется факотопическая.

– Внутриглазное давление как-то связано с артериальным давлением и общим количеством жидкости в организме?

– Очень даже связано. По сути, у нас всегда должен быть баланс между давлением внутриглазным и артериальным. Люди с пониженным артериальным давлением более подвержены такому заболеванию, как глаукома. Тут прямой зависимости нет, но если у человека низкое давление, то перепроверить состояние глаз у офтальмолога после 40 лет ему рекомендуется.

Что касается жидкости, то если ее много, она начинает выходить: часть естественным способом, частично – в тканевую среду, и мы видим отечность, в том числе жидкость может «идти» и вовнутрь глаза (увеличение секреции). На этом эффекте кстати, основана одна из диагностических проб. Их много, но одна их них – это нагрузочная проба. Когда сначала человека просят выпить определенное количество жидкости, а затем измеряют внутриглазное давление. Давление измеряется до и после, и сравнивается.

– В чем состоят основные проявления глаукомы, при каких симптомах человек должен насторожиться?

– К сожалению, помимо тех примеров острой закрытоугольной глаукомы, которая сопровождается выраженными симптомами (покраснение, ухудшение зрения, болью в глазу), другие проявления глаукомы не имеют остро выраженных симптомов. Человек может пальцем дотронуться к глазу, который болит, он будет достаточно плотным, как кость на лбу условно. Это свидетельствует о очень высоком уровне внутриглазного давления. Но чаще всего глаукома не имеет выраженных симптомов.

– Какое коварное заболевание…

– Да, и его коварность состоит в том, что с одной стороны – нет выраженных симптомов. С другой – поскольку это заболевание зрительного нерва, а нервные клетки не восстанавливаются — идет постепенное, медленное, практически незаметное отмирание волокон зрительного нерва. Но природа все так устроила, что часть центрального нерва, который отвечает за самое основное – остроту зрения, отмирает в самую последнюю очередь. В первую очередь портится периферическое зрение, и это очень трудно заметить. Часто люди отмечают ухудшение работы одного глаза, когда другой глаз закрыли. Если есть глаукома, одним глазом они будут видеть только то, что впереди. А то, что сбоку, видно не будет.

– Т.е. глаукома – не симметричное заболевание, оно может проявиться на одном глазу, а другой остается здоровым?

– Совершенно правильно. Мы можем иметь заболевание только на одном глазу, или разные стадии заболевания на двух глазах.

– Как обнаружить глаукому?

– Обнаружить самому можно только на развитых стадиях глаукомы. Чтобы диагностировать глаукому, нужно регулярно посещать офтальмолога, начиная с 40 лет. Важно проверять внутриглазное давление каждые три-четыре года.

После 40 лет многие люди пользуются очками для зрения. И когда вы приходите в оптику, то там, рядом с прибором, который определяет оптические параметры зрения, всегда стоит прибор, который измеряет внутриглазное давление. Очень важно проводить измерение внутриглазного давления. Раньше это была не совсем комфортная процедура: использовались грузики (тонометры Маклакова), а глаз обезболивался с помощью капель. Современные аппараты обеспечивают очень комфортное измерение. Есть приборы, где используется сжатый воздух, и это немного ощутимо, но всего на несколько секунд. А есть более современные приборы, где давление измеряется путем касания, и это вообще безболезненно.

Прослушать аудиоверсию

• слушать на платформе Apple Podcasts
• слушать на платформе Google Podcasts

– А если у человека нет такой неприятной наследственности, как глаукома, он все равно должен сохранять настороженность?

– Безусловно, каждые несколько лет нужно проводить контроль внутриглазного давления.

– Есть ли люди, которые могут считаться группой риска и быть более склонными к такому заболеванию, как катаракта?

– Практически, в группе риска все люди, которые имеют сопутствующие общесоматические заболевания (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой системы и др.) и требуют профилактического контроля офтальмолога. Даже, например, если у человека патология почек, что часто вызывает гипертонию, мы тоже должны показать такого пациента офтальмологу и т.д.

– Доктор, это лечится?

– Если Вы меня спросите: доктор это лечится? Я скажу: да. Но если Вы уточните и поставите вопрос: а можно ли это вылечить? На этот вопрос я отвечу: нет. Потому, что глаукома – прогрессирующее медленное состояние зрительного нерва. Но мы можем существенно замедлить развитие этого заболевания.

Если человек приходит к офтальмологу, ему измеряют глазное давление и поля зрения, которые являются одними из основных критериев для диагностики глаукомы. Если мы назначаем правильное лечение, то на каких-то 5, 10 или даже 15% поле зрения может улучшиться. Но те нервные клетки, которые уже полностью умерли, где произошел некроз, мы вернуть к жизни не сможем. Поэтому, основное лечение глаукомы состоит в стабилизации процесса в существующих границах.

– Существуют ли профилактические меры, которые Вы могли бы посоветовать тем, у кого еще не развилась глаукома?

– Как такой профилактики не существует. Имеет смысл хорошо полноценно обследоваться, попытаться найти анатомические предпосылки для глаукомы и проанализировать наследственность. Если мы будет знать свои риски, мы сможем «поймать» глаукому на ранних стадиях.

– Какие способы лечения глаукомы?

– Есть два способа лечения глаукомы: медикаментозный и хирургический. Медикаментозное лечение состоит в подборе различных гипотензивных капель, которые снижают давление за счет повышения оттока жидкости (усиление существующих или открытие альтернативных способов оттока жидкости) и капель, которые уменьшают продукцию водянистой влаги. Баланс применяемых капель приводит к тому, что давление стабилизируется и глаукома замедляется. Но полностью остановить развитие глаукомы на самом деле очень сложно. Мы можем существенно замедлить прогрессирование болезни.

– Сколько стоит такое лечение, дорогие ли нужные для лечения глаукомы капли?

– Капли недорогие. По сравнению с получаемым эффектом – сохранением зрения, это вообще ничего не стоит. В среднем капельки могут стоить около 10 долл. Флакона обычно хватает примерно на месяц. Они применяется ежедневно 1 или 2 раза в день.

– Это лечение курсовое или это капли на всю жизнь?

– Не люблю термина «на всю жизнь», звучит очень печально. Эти капли необходимо капать постоянно. Но есть привыкание. И если человек начал капать назначенные ему офтальмологом капли, то он должен регулярно проверяться у доктора. Если человек применял капли год, то на втором году они могут уже стать неэффективными и потребуется коррекция лечения.

– Может ли человек самостоятельно лечить внутриглазное давление?

– Катастрофическая ошибка – лечить глаукому образно говоря, в аптеке. Условно спрашивая у аптекаря, а что Вы мне посоветуете? Это может привести к потере зрения.

– Расскажите, пожалуйста, об оперативном лечении глаукомы?

– Хирургическое лечение глаукомы весьма распространено и в Украине, и во всем мире. Это не всегда дает идеальную эффективность, но такое лечение очень часто помогает решить проблему качественно и безопасно.

Но после операции также нужно наблюдаться у специалистов, чтобы понять, что те дополнительные пути оттока, которые мы создали во время операции, работоспособны. Ведь со временем эти пути оттока могут зарастать, поскольку организм имеет тенденцию к самовосстановлению, и пути оттока со временем могут перестать функционировать.

Способов оперативного лечения глаукомы может быть несколько. Может быть проведена коррекция лазером, и таким образом восстанавливается проходимость протока. Есть открытая операция через микроразрезы, когда вырезаются пути оттока или вставляются трубочки, через которые улучшается отток жидкости.

– После операции не нужно будет пользоваться гипотензивными каплями?

– Все очень индивидуально. Бывает, человек применяет несколько препаратов, и операция может заменить один из них, это все определяет офтальмолог. Бывает достаточно операции. А бывает и так, если, например, это вторичная закрытоугольная глаукома, удаляют катарактальный мутный хрусталик, снижающий остроту зрения и повышающий внутриглазное давление. Так мы «убиваем» двух зайцев: лечим катаракту и ставим искусственный хрусталик, снижая внутриглазное давление.

– Т.е. глаукома и катаракта могут быть вместе?

– Да, и хирург может эти две патологии одновременно в ходе оперативного вмешательства эффективно устранить.

– Что происходит, если не лечить глаукому?

– Это тот вопрос, на который я могу ответить точно. Если не лечить глаукому, то в 99% случаях она приведет к слепоте.

– Через какой период времени глаукома может привести к слепоте, если ее не лечить?

– Глаукома – это заболевание зрительного нерва, при котором повышается внутриглазное давление и ограничиваются поля зрения, а впоследствии отмечается ограничение видимости и со стороны центрального поля, т.е. остроты зрения. Так вот, устойчивость волокон зрительного нерва может быть очень разной. Если устойчивость большая, то глаукома до полной слепоты может протекать и 5, и 10 лет. А может это произойти и за 1-2 года, если, например, мы имеем высокое внутриглазное давление и высокую чувствительность волокон.

Поэтому, глаукома – это крайне опасное заболевание, потому что она начинается и протекает без выраженных симптомов, но медленно и неотвратимо ухудшает зрение.

– Сколько примерно стоит операция?

 – Не могу сказать точно. Если вопрос стоит только о хирургическом создании путей оттока, то это не очень дорого. А если имплантация, то это может стоить и более 1 тыс. долл. Поскольку стоимость самого хрусталика может быть около 1 тыс. долл.

– Как часто глаукома встречается у людей после 40-60 лет, какой процент людей страдает от этого заболевания?

– Процент людей в целом небольшой, но он увеличивается с возрастом. В Украине каждый год диагностируют около 20-30 тыс. случаев глаукомы. С каждый годом количество людей с глаукомой увеличивается. У взрослого поликлинического офтальмолога, глаукома занимает значимую долю его приема. Есть даже отдельная подспециальность – офтальмолог-глаукоматолог.

– Если мы «поймали» заболевание на ранней стадии, и проводим адекватное лечение, сможет ли человек жить полноценной жизнью?

– Безусловно. Главное вовремя обратиться к специалистам. Для лечения могут быть назначены гипотензивные капли (снижающие давление), а также нейротропная терапия («поддержка» нервных волокон) и др.

– Совпадают ли украинские протоколы лечения глаукомы с европейскими, и есть ли на нашем рынке доступ к современным препаратам для лечения глаукомы?

– На эти два вопроса отвечаю однозначно утвердительно. Все протоколы идентичны, и препараты, благодаря рыночной системе, представлены в достаточном количестве. Тут хотел бы обратить внимание только на одну важную деталь. Есть капли во флакончиках, с применением консерванта, а есть одноразовые. Безусловно, лучше применять капли без консерванта. Также часто рекомендуется применять защиту в виде искусственной слезы, которая будет смывать консерванты и подпитывать поверхность глаза какими-то полезными веществами, например, солью гиалуроновой кислоты.

– Что бы Вы могли посоветовать в завершение по вопросу профилактики глаукомы?

– Женщинам после 40 лет раз в два года рекомендуется проверять внутриглазное давление на приеме у офтальмолога. Мужчины реже страдают этим заболеванием, но им также рекомендуется профилактическое посещение офтальмолога 1 раз на 24 года.

Прослушать аудиоверсию

• слушать на платформе Apple Podcasts
• слушать на платформе Google Podcasts