Эналаприл/гидрохлоротиазид-Тева инструкция по применению

• действующие вещества: эналаприла малеат, гидрохлоротиазид;
• 1 таблетка содержит эналаприла малеата 10 мг и гидрохлоротиазида 25 мг;
• вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, крахмал кукурузный, натрия гидрокарбонат, магния стеарат.

белые круглые, слегка выпуклые таблетки с тиснением «EL», «10» и линией разлома с одной стороны, гладкие с другой.

Фармакодинамика.

Препарат является комбинацией ингибитора АПФ (эналаприла малеат) и диуретика (гидрохлоротиазид).

АПФ — пептидиловая дипептидаза, которая катализирует превращение ангиотензина I в прессорную субстанцию ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который ингибирует АПФ.

Подавление АПФ приводит к снижению в плазме крови уровня ангиотензина II, что ведет к повышению активности ренина в плазме крови (из-за подавления отрицательной обратимой связи при высвобождении ренина) и уменьшению секреции альдостерона.

Гидрохлоротиазид — тиазидный диуретик, который выводит жидкость из организма и снижает АД путем угнетения веществ, увеличивающих тубулярную реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте петли нефрона.

Он увеличивает выведение с мочой натрия и хлора и в меньшей степени выведение калия и магния, повышая таким образом диурез и проявляя антигипертензивный эффект.

АПФ идентичен киназе II. Эналаприл может также блокировать распад брадикинина, являющегося мощным вазодепрессорным пептидом. Однако роль этого факта в терапевтических эффектах эналаприла остается неизвестной. В то время как механизм, с помощью которого эналаприл снижает АД, прежде всего связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что играет основную роль в регуляции АД, эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой АГ.

Антигипертензивный эффект двух компонентов является аддитивным и, как правило, длится 24 ч. Хотя один эналаприл оказывает гипотензивное действие даже у пациентов с низкорениновой АГ, одновременное применение с гидрохлоротиазидом у таких пациентов приводит к большему снижению АД. Наличие эналаприла в препарате, как правило, ослабляет снижение уровня калия, вызванное приемом гидрохлоротиазида.

Фармакокинетика.

Всасывание. После перорального приема эналаприл быстро абсорбируется, достигая Cmax в плазме крови в течение 1 ч. С учетом показателя выведения с мочой объем абсорбции эналаприла при пероральном применении составляет примерно 60%.

После абсорбции эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется до эналаприлата — мощного ингибитора АПФ. Cmax эналаприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч после перорального применения эналаприла малеата. Выводится эналаприл главным образом почками. Основными компонентами в моче являются эналаприлат, что составляет примерно 40% дозы, и эналаприл в неизмененном виде. За исключением преобразования в эналаприлат, признаков существенного метаболизма эналаприла нет. Профиль концентрации эналаприлата в плазме крови характеризуется пролонгированной терминальной фазой, что, вероятно, ассоциировано со связыванием АПФ. У лиц с нормальной функцией почек равновесное состояние концентраций эналаприлата в плазме крови достигается на 4-й день перорального применения эналаприла. Эффективный полупериод кумуляции эналаприлата после многократного перорального применения эналаприла составляет 11 ч. Прием пищи не влияет на абсорбцию эналаприла в ЖКТ. Объем абсорбции и гидролиз эналаприла подобны при приеме различных доз в пределах рекомендованного терапевтического диапазона.

После перорального приема гидрохлоротиазид относительно быстро абсорбируется.

Биодоступность гидрохлоротиазида находится в диапазоне от 60 до 80%. Время до достижения Cmax в плазме крови колеблется от 1,5 до 5 ч и в среднем составляет около 4 ч.

Распределение. В рамках всего диапазона терапевтических концентраций 60% эналаприлата связывается с белками плазмы крови. Для гидрохлоротиазида связывание с белками плазмы составляет около 40%.

Биотрансформация. За исключением преобразования в эналаприлат признаков существенного метаболизма эналаприла нет. Гидрохлоротиазид не поддается метаболизму и быстро выводится почками.

Выведение. Эналаприлат выводится преимущественно почками. Основными компонентами препарата в моче являются эналаприлат, составляющий около 40% дозы, и неизмененный эналаприл (около 20%). Гидрохлоротиазид не повергается метаболизму и быстро выводится почками. При пероральном применении как минимум 61% дозы выводится в неизмененном виде в течение 24 ч.

Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция эналаприла и эналаприлата. У пациентов с легкой и средней формами почечной недостаточности (клиренс креатинина 40–60 мл/мин) AUC эналаприлата в стабильном состоянии была примерно в 2 раза больше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой форме почечной недостаточности (клиренс креатинина ≤30 мл/мин) AUC увеличилась примерно в 8 раз. При этом уровне почечной недостаточности эффективный T½ эналаприлата увеличивается, а достижение стабильного состояния задерживается (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

Эналаприлат можно вывести из общего кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.

Лечение АГ у пациентов, у которых не удается должным образом контролировать АД с помощью монотерапии эналаприлом.

Это лекарственное средство можно назначать на замену комбинированной терапии эналаприла малеатом в дозе 10 мг и гидрохлоротиазидом в дозе 25 мг пациентам, у которых отмечается стабилизация АД на фоне применения отдельных активных ингредиентов в тех же дозах.

Этот комбинированный препарат не следует назначать для начальной терапии.

• гиперчувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам АПФ, гидрохлоротиазиду и к другим производным сульфонамидов или другим компонентам препарата;
• тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина ≤30 мл/мин);
• анурия;
• клинически значимые электролитные расстройства (гиперкальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия);
• период проведения гемодиализа;
• наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами АПФ;
• наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
• беременность и планирование беременности (см. Применение в период беременности и кормления грудью);
• период кормления грудью;
• состояние после трансплантации почек;
• тяжелые нарушения функции печени (печеночная прекома/кома);
• одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2) (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Эналаприл + гидрохлоротиазид.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса. В редких случаях у больных неосложненной АГ может наблюдаться симптоматическая артериальная гипотензия. Вероятность возникновения симптоматической артериальной гипотензии выше у больных АГ, принимающих эналаприл + гидрохлоротиазид, при снижении ОЦК, например, в результате терапии диуретиками, применения диеты с ограниченным употреблением соли, в случае диареи или рвоты (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). У таких пациентов следует регулярно, через определенные промежутки времени, определять уровень электролитов в крови. Особое внимание должно уделяться пациентам с ИБС или нарушением мозгового кровообращения, у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульту. Симптоматическая артериальная гипотензия отмечалась у пациентов с гипертонической болезнью с сердечной недостаточностью, независимо от наличия сопутствующей почечной недостаточности.

При возникновении артериальной гипотензии больного необходимо уложить в горизонтальное положение и, в случае необходимости, ввести в/в 0,9% р-р натрия хлорида. Транзиторная гипотензивная реакция не является противопоказанием к продолжению лечения препаратом, который можно применять после повышения АД на фоне восстановления объема крови.

Нарушение функции почек. Эналаприл + гидрохлоротиазид не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 80 мл/мин и >30 мл/мин), пока путем титрования эналаприла не будет установлено, что пациенту необходима именно такая доза, как в этой лекарственной форме (см. ПРИМЕНЕНИЕ).

У некоторых пациентов с АГ, не имеющих в анамнезе заболеваний почек, при одновременном применении эналаприла и диуретика развивалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл/Нарушение функции почек, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Гидрохлоротиазид/Нарушение функции почек). В этом случае необходимо прекратить применение препарата. Такие случаи могут свидетельствовать о наличии стеноза почечной артерии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл/Реноваскулярная АГ).

Двойная блокада РААС. Существуют доказательства того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН). Таким образом, не рекомендуется двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Если двойная блокада считается абсолютно необходимой, ее следует проводить под наблюдением врача с тщательным и регулярным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и АД. Не следует одновременно применять ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II пациентам с диабетической нефропатией.

Гиперкалиемия. При комбинированном применении эналаприла и низкодозового диуретика нельзя исключить возможность развития гиперкалиемии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл/Гиперкалиемия).

Литий. Как правило, не рекомендуется применять литий в комбинации с эналаприлом и диуретиками (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Эналаприл.

Аортальный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и другие вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью пациентам с обструкцией путей оттока из левого желудочка. Применения таких препаратов следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

Нарушение функции почек. Сообщалось о развитии почечной недостаточности, связанной с применением эналаприла, что отмечалось преимущественно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или основным заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременной диагностике и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с применением эналаприла, как правило, оборатима (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл + гидрохлоротиазид/Нарушение функции почек, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Гидрохлоротиазид/Нарушение функции почек).

Реноваскулярная АГ. Риск развития артериальной гипотензии и почечной недостаточности повышается при лечении пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной функционирующей почки с помощью ингибиторов АПФ. При этом нарушение функции почек может сопровождаться только незначительными изменениями концентрации креатинина в плазме крови. Для таких больных лечение препаратом следует начинать с низких доз, применяемых под строгим контролем, с обеспечением тщательного подбора доз и мониторингом функции почек.

Трансплантация почек. Опыт применения эналаприла у пациентов с недавно проведенной трансплантацией почки отсутствует. Соответственно, не рекомендуется применять эналаприл у таких больных.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Применение эналаприла не показано пациентам, которым необходимо проведение диализа при почечной недостаточности. Сообщалось о возникновении анафилактических реакций у пациентов, проходящих процедуру гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например AN 69®) и одновременно получающих ингибитор АПФ. Следует рассмотреть возможность использования у таких больных другого типа диализных мембран или гипотензивного средства другого класса.

Печеночная недостаточность. В редких случаях применение ингибиторов АПФ сопровождалось синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и прогрессировал до мгновенного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома остается невыясненным. При появлении у пациентов, которые лечатся ингибиторами АПФ, желтухи или заметного повышения уровня печеночных ферментов прием ингибиторов АПФ следует прекратить и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Гидрохлоротиазид/Заболевания печени).

Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной функцией почек и отсутствием других осложняющих факторов. Эналаприл следует с особой осторожностью назначать пациентам с коллагенозом, при лечении иммуносупрессантами, аллопуринолом, прокаинамидом или при комбинации упомянутых факторов, особенно у больных с уже существующим нарушением функции почек. У некоторых из таких пациентов возникали серьезные инфекции, которые в отдельных случаях не реагируют на применение интенсивной антибиотикотерапии. При назначении эналаприла упомянутым больным рекомендуется периодически контролировать количество лейкоцитов и проинформировать пациентов о необходимости сообщать о любых признаках инфекции.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, лечившихся ингибиторами АПФ, в том числе эналаприлом, отмечалось повышение уровня калия в плазме крови. К факторам развития гиперкалиемии относятся почечная недостаточность, сахарный диабет, возраст >70 лет, гипоальдостеронизм, интеркуррентные состояния, в частности обезвоживание, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (таких как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), пищевых добавок или солевых заменителей, содержащих калий, а также применение других препаратов, ассоциированных с повышением уровня калия в плазме крови (например гепарин, ко-тримоксазол, также известный как триметоприм/сульфаметоксазол). Применение добавок калия, калийсберегающих диуретиков и заменителей соли, содержащих калий, в частности у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может стать причиной серьезной и даже летальной аритмии. Если одновременное назначение эналаприла и какого-либо из вышеуказанных препаратов необходимо, эти препараты следует применять с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл + гидрохлоротиазид/Гиперкалиемия и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Больные сахарным диабетом. Пациентам с сахарным диабетом, принимающим пероральные противодиабетические препараты или инсулин и начинающим принимать ингибитор АПФ, следует рекомендовать тщательно проверять уровень глюкозы в крови, особенно в течение первого месяца комбинированной терапии (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, в том числе эналаприл, сообщалось о возникновении ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, который может развиваться в любое время в период лечения. В таких случаях следует немедленно отменить эналаприл + гидрохлоротиазид и установить надлежащее наблюдение за состоянием пациента, чтобы удостовериться в полном исчезновении симптомов. Даже тогда, когда происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и ГКС может оказаться недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальных случаях, вызванных ангионевротическим отеком гортани или языка. Риск развития обструкции дыхательных путей повышается у пациентов с отеком языка, голосовой щели или гортани, особенно у больных, имеющих хирургические вмешательства на дыхательных путях в анамнезе. В случае ангионевротического отека языка, голосовой щели или гортани, способного вызывать обструкцию дыхательных путей, должна быть немедленно начата соответствующая терапия, которая может предусматривать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или мероприятия, направленные на обеспечение проходимости дыхательных путей.

Согласно сообщениям, у представителей негроидной расы чаще отмечались случаи развития ангионевротического отека по сравнению с больными европеоидной расы, которые получали ингибиторы АПФ. Однако в целом считается, что у представителей негроидной расы повышен риск возникновения ангионевротического отека.

Риск возникновения ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ может быть выше у пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибитора АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Одновременное применение ингибиторов mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус). Пациенты, одновременно принимающие ингибиторы mTOR (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус), могут иметь повышенный риск развития ангионевротического отека (например отек дыхательных путей или языка, с нарушением или без нарушения функции дыхания).

Анафилактоидные реакции при проведении гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время проведения гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, возникали опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие таких реакций можно предупредить с помощью временной отмены терапии ингибитором АПФ перед каждой процедурой гипосенсибилизации.

Анафилактоидные реакции во время ЛПНП-афереза. В редких случаях у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата, отмечались опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие таких реакций можно предупредить с помощью временной отмены терапии ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза.

Кашель. Сообщалось о возникновении кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило, такой кашель является непродуктивным, стойким и исчезает после прекращения лечения. Кашель, вызванный применением ингибитора АПФ, следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики кашля.

Проведение хирургических вмешательств/анестезия. Во время радикальных хирургических вмешательств или анестезии препаратами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II за счет компенсаторного высвобождения ренина. Артериальная гипотензия, возникающая вследствие этого механизма, может быть скорректирована путем увеличения ОЦК (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Беременность. Не следует начинать терапию ингибиторами АПФ во время беременности. Кроме случаев, когда продолжение лечения ингибитором АПФ считается необходимым, пациентки, планирующие забеременеть, должны быть переведены на альтернативное гипотензивное средство с установленным профилем безопасности для применения во время беременности. При подтверждении беременности терапию ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и при необходимости начать лечение альтернативными средствами (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и Применение в период беременности и кормления грудью).

Этнические особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, эналаприл проявляет меньшую эффективность по снижению АД у пациентов негроидной расы, если сравнивать с представителями других рас, что, возможно, связано с большей распространенностью низкорениновой формы АГ у лиц этой расы.

Гидрохлоротиазид.

Нарушение функции почек. Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками у пациентов с нарушением функции почек и неэффективны при уровне клиренса креатинина ≤ 30 мл/мин (то есть умеренной или выраженной почечной недостаточности) (см. ПРИМЕНЕНИЕ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл + гидрохлоротиазид/Нарушение функции почек и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл/Нарушение функции почек).

Заболевания печени. Следует с осторожностью применять тиазидные препараты пациентам с печеночной недостаточностью или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже незначительные изменения водно-электролитного баланса могут приводить к развитию печеночной комы (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ/Эналаприл/Печеночная недостаточность).

Метаболические и эндокринные эффекты. Препараты группы тиазидов способны нарушать толерантность к глюкозе. В некоторых случаях может потребоваться коррекция доз противодиабетических препаратов, включая инсулин. На фоне терапии тиазидными диуретиками может манифестировать латентный сахарный диабет.

Повышение уровней ХС и ТГ может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками; однако при применении гидрохлоротиазида в дозе 12,5 мг сообщалось о минимальных эффектах или их отсутствии. Кроме того, в клинических исследованиях с 6 мг гидрохлоротиазида не было сообщено о клинически значимом влиянии на глюкозу, ХС, ТГ, натрий, магний или калий.

Терапия тиазидными диуретиками может вызвать гиперурикемию и/или обострение подагры у некоторых пациентов.

Кроме того, эналаприл может увеличивать содержание мочевой кислоты в моче и таким образом ослаблять гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.

У всех пациентов, получающих диуретики, следует регулярно, через определенные промежутки времени, контролировать уровень электролитов в крови.

Тиазиды (в том числе гидрохлоротиазид) могут вызывать нарушение водного или электролитного баланса (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Признаками, которые могут указывать на нарушения водно-электролитного баланса, являются ксеростомия, жажда, слабость, вялость, сонливость, возбуждение, мышечная боль или судороги, мышечная усталость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота или рвота.

Несмотря на то что на фоне применения тиазидных диуретиков может развиваться гипокалиемия, одновременная терапия эналаприлом может уменьшать этот эффект. Самый высокий риск возникновения гипокалиемии отмечается у больных циррозом печени, пациентов с ускоренным диурезом, недостаточным поступлением в организм электролитов и у больных, получающих терапию ГКС или АКТГ (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

У пациентов с отеками в жаркую погоду может возникать гипонатриемия. Дефицит хлоридов обычно незначителен и не требует лечения.

Тиазидные препараты могут снижать выведение кальция с мочой и вызывать кратковременное незначительное повышение уровня кальция в плазме крови при отсутствии нарушений метаболизма кальция. Выраженная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Применение препаратов группы тиазидов следует прекратить перед проведением исследования функции паращитовидных желез.

Установлено, что тиазидные препараты способны усиливать выведение магния с мочой, что может приводить к развитию гипомагниемии.

Антидопинговый тест. Гидрохлоротиазид, содержащийся в этом лекарственном средстве, может вызвать положительную реакцию при проведении антидопингового теста.

Гиперчувствительность. Во время приема тиазидных препаратов могут возникать реакции гиперчувствительности независимо от наличия в анамнезе аллергии или БА. Сообщалось о случаях обострения системной красной волчанки или перехода в активную фазу.

Лактоза. Это лекарственное средство содержит лактозы моногидрат. Пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не следует применять этот препарат.

Беременность.

Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ противопоказано применять беременным или женщинам, планирующим беременность (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение с подтвержденным профилем безопасности применения во время беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, по возможности, начать альтернативную терапию.

Эпидемиологические заключения относительно риска тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ в течение I триместра беременности не однозначны; однако нельзя исключить небольшое повышение риска. Известно, что применение ингибиторов АПФ во время II и III триместра беременности может вызвать развитие фетотоксичности (снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардация окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия).

Если применение ингибиторов АПФ произошло во II триместр беременности, рекомендуется провести УЗИ почек и черепа эмбриона.

Младенцев, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно проверять на предмет артериальной гипотензии.

Гидрохлоротиазид. Существует ограниченный опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности, особенно в I триместр. Исследований на животных недостаточно.

Гидрохлоротиазид проникает через плаценту. При применении во II и III триместр беременности гидрохлоротиазид за счет своего фармакологического действия может нарушить фетоплацентарное кровообращение и вызвать желтуху у плода или новорожденного, электролитный дисбаланс и тромбоцитопению.

Гидрохлоротиазид нельзя применять для лечения отеков, АГ или преэклампсии у беременных, поскольку вместо благотворного влияния на течение заболевания он повышает риск уменьшения объема плазмы крови и ухудшает фетоплацентарное кровообращение.

Гидрохлоротиазид не следует применять для лечения эссенциальной АГ у беременных.

Гидрохлоротиазид нельзя применять в период беременности.

Период кормления грудью.

Эналаприл. Ограниченные фармакокинетические данные демонстрируют очень низкие концентрации в грудном молоке. Хотя эти концентрации не имеют клинического значения, применение эналаприла/гидрохлоротиазида в период кормления грудью противопоказано из-за гипотетического риска сердечно-сосудистых и почечных эффектов и недостаточности клинического опыта. При необходимости применения препарата следует прекратить кормление грудью.

Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид проникает в грудное молоко; его применение в период кормления грудью противопоказано. Если его применение крайне необходимо, кормление грудью следует прекратить.

Следует принимать во внимание возможность развития головокружения и усталости при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.

Безопасность и эффективность комбинации эналаприл/гидрохлоротиазид у детей не установлены, поэтому не рекомендуется назначать Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева этой возрастной категории.

Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева применяют 1 раз в сутки. Таблетку принимать независимо от приема пищи. Рекомендуется проводить подбор доз обоих активных ингредиентов препарата. Линия разлома предназначена исключительно для упрощения разламывания таблетки с целью облегчения ее проглатывания и не обеспечивает разделение на одинаковые дозы.

Если это считается целесообразным, учитывая клиническую практику, может быть рассмотрен вопрос о переводе пациентов непосредственно с монотерапии ингибитором АПФ на фиксированную комбинацию. После замены эналаприла на комбинацию эналаприл/гидрохлоротиазид может возникнуть симптоматическая гипотензия. Развитие данного состояния более вероятно у пациентов с истощением запаса жидкости и/или соли (например после рвоты, диареи и мочегонной терапии), у пациентов с серьезной сердечной недостаточностью или почечной гипертензией. Начало лечения у этих пациентов должно происходить под медицинским контролем.

Пациенты с нормальной функцией почек: обычная доза — 1 таблетка 1 раз в сутки.

Пациенты с почечной недостаточностью:

• клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин: перед переводом таких пациентов на фиксированную комбинацию следует проводить подбор дозы эналаприла. При клиренсе креатинина > 30 и < 80 мл/мин эналаприл/гидрохлоротиазид следует применять только после титрования отдельных компонентов (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). В этой группе больных следует отдавать предпочтение петлевым диуретикам, а не тиазидным. Необходимо применять самую низкую возможную дозу эналаприла малеата и гидрохлоротиазида. У таких больных после стабилизации состояния на фоне применяемой терапии нужно регулярно контролировать уровень калия и креатинина, например каждые 2 мес;
• клиренс креатинина < 30 мл/мин (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пациенты с нарушениями водно-электролитного баланса. Начальная доза эналаприла составляет до 5 мг. Рекомендуется проводить индивидуальный подбор доз эналаприла и гидрохлоротиазида.

Пациенты пожилого возраста. Установлено, что препарат проявляет одинаковую эффективность у пациентов пожилого возраста и молодых больных с АГ. При наличии нарушения функции почек перед применением фиксированной комбинации рекомендуется провести подбор дозы эналаприла. Доза должна соответствовать функции почек пациента пожилого возраста.

Специальная информация по лечению передозировки препарата Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева отсутствует. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Необходимо прекратить применение препарата Эналаприл/Гидрохлоротиазид-Тева и обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента. К рекомендуемым мерам относятся стимуляция рвоты, прием активированного угля и слабительных средств, если таблетки были приняты недавно, а также коррекция дегидратации, электролитного дисбаланса и гипотензии по установленным процедурам.

Эналаприл. Основными признаками передозировки, известными в настоящее время, является выраженная артериальная гипотензия, которая начинается примерно через 6 ч после приема таблеток и сопровождается блокадой РААС и ступором. К симптомам, связанным с передозировкой ингибиторов АПФ, могут принадлежать циркуляторный шок, нарушение электролитного баланса, почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение, брадикардия, головокружение, тревожность и кашель. После приема эналаприла в дозах 300 мг и 440 мг сообщалось об уровнях эналаприла в плазме крови, которые в 100 и 200 раз соответственно превышали нормальные уровни, отмеченные на фоне терапевтических доз.

Рекомендованным лечением передозировки является в/в инфузия физиологического р-ра. Если возникает гипотензия, пациенту необходимо придать противошоковое положение. Если это возможно, также может рассматриваться инфузия ангиотензина II и/или в/в введение катехоламинов. Если таблетки были приняты недавно, необходимо принять меры, направленные на элиминацию эналаприла (например рвота, промывание желудка, введение адсорбентов и сульфата натрия). Эналаприлат может быть удален из системного кровообращения путем гемодиализа. При брадикардии, которая резистентна к лечению, показано применение кардиостимулятора. Необходимо постоянно следить за показателями жизненно важных функций, уровнем электролитов и креатинина в плазме крови.

Гидрохлоротиазид. Наиболее распространенные признаки и симптомы наблюдаются вследствие снижения уровня электролитов (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) и дегидратации в результате чрезмерного диуреза. Если также применялся дигиталис, гипокалиемия может усилить сердечную аритмию.

Включены побочные реакции, о которых сообщалось при применении комбинации эналаприла и гидрохлоротиазида или каждого из них по отдельности.

Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия (включая апластическую и гемолитическую анемию), нейтропения, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, лейкопения, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные заболевания.

Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.

Со стороны обмена веществ и питания: гипокалиемия, повышение уровней ХС, ТГ, гиперурикемия, гипогликемия, гипомагниемия, подагра*, повышение уровня глюкозы в крови, гиперкальциемия, глюкозурия, гипохлоремия, гипермагниурия. Вследствие потери электролитов и жидкости может развиться метаболический алкалоз.

Психические расстройства: депрессия, спутанность сознания, бессонница, нервозность, снижение либидо*, аномальные сновидения, расстройства сна.

Со стороны нервной системы: головная боль, обморок, изменения вкуса, сонливость, парестезия, вертиго, парез (вследствие гипокалиемии).

Со стороны органа зрения: нечеткость зрения, уменьшение образования слезной жидкости.

Со стороны органа слуха: шум в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, нарушения ритма, стенокардия, тахикардия, ощущение сердцебиения, инфаркт миокарда или церебрально-васкулярный инсульт (возможно, вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов группы повышенного риска), артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия, приливы, синдром Рейно, тромбоз и эмболия.

Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и органов средостения: кашель, одышка, ринорея, боль в горле и охриплость голоса, бронхоспазм/БА, инфильтраты в легких, дыхательная недостаточность (включая пневмонит и отек легких), ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, боль в животе, кишечная непроходимость, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение слизистой оболочки желудка, сухость во во рту, пептическая язва, метеоризм*, стоматит/афтозные язвы, глоссит, ангионевротический отек кишечника, изменение вкуса (преходящая потеря вкуса).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: печеночная недостаточность, некроз печени (может быть летальным), гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), желтуха, холецистит (в частности у пациентов с уже существующей желчнокаменной болезнью).

Со стороны кожи и подкожных тканей: сыпь (экзантема), гиперчувствительность/ангионевротический отек (сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани), повышенное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция, полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, пурпура, кожная красная волчанка, эритродермия, пузырчатка.

Сообщалось о комплексе симптомов, который мог включать некоторые или все следующие симптомы, такие как: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит, артралгия/артрит, положительные результаты теста на антинуклеарные антитела, повышенная СОЭ, эозинофилия и лейкоцитоз. Могут возникать сыпь, фотосенсибилизация или другие дерматологические проявления.

Со стороны костно-мышечного аппарата, соединительной и костной тканей: мышечные судороги**, артралгия*.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия, интерстициальный нефрит.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: импотенция, гинекомастия.

Общие расстройства и расстройства в месте введения препарата:астения, боль в груди, утомляемость, недомогание, лихорадка.

Лабораторные показатели: гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в плазме крови, повышение уровня мочевины в крови, гипонатриемия, повышение уровня печеночных ферментов, повышение концентрации билирубина в плазме крови.

*Эти нежелательные реакции касаются только гидрохлоротиазида в дозах 12,5 мг и 25 мг.

**Как правило, относится к дозам гидрохлоротиазида 12,5 мг и 25 мг, тогда как при дозе 6 мг встречается редко.

Эналаприл + гидрохлоротиазид.

Другие антигипертензивные средства. Одновременное применение этих препаратов может усиливать гипотензивное действие эналаприла и гидрохлоротиазида. Одновременное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снижать АД.

Литий. Сообщалось об обратимом повышении концентрации лития в плазме крови и токсичности при одновременном применении лития с ингибиторами АПФ. Одновременное применение тиазидных диуретиков может дополнительно повышать уровень лития и увеличивать риск токсического действия лития, если применять ингибитор АПФ.

Применение препарата одновременно с препаратами лития не рекомендуется, но если такая комбинация необходима, нужно тщательно контролировать уровень лития в плазме крови (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ).

НПВП. При длительном применении НПВП антигипертензивное действие ингибиторов АПФ может уменьшаться, также могут снижаться диуретические, натрийуретические и антигипертензивные эффекты диуретиков.

НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) и антагонисты рецепторов ангиотензина II или ингибиторы АПФ проявляют аддитивный эффект в отношении повышения уровня калия в плазме крови и могут привести к ухудшению функции почек. Обычно эти явления носят обратимый характер. В редких случаях может развиваться ОПН, особенно у пациентов с нарушением функции почек (например у лиц пожилого возраста или больных со сниженным ОЦК, включая находящихся на диуретической терапии).

Двойная блокада РААС. Данные клинических исследований показали, что двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой таких побочных эффектов, как гипотензия, гиперкалиемия и снижение функции почек (включая ОПН) по сравнению с применением одного РААС-действующего агента.

Эналаприл.

Калийсберегающие диуретики или добавки калия. Ингибиторы АПФ снижают потери калия, индуцированные применением диуретиков. Калийсберегающие диуретики (такие как спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавки калия или заменители соли, содержащие калий, могут приводить к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Если показано одновременное применение таких препаратов из-за гипокалиемии, лечение необходимо проводить с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Диуретики (тиазидные или петлевые диуретики). Предварительное лечение диуретиками в высоких дозах может приводить к дегидратации и риску развития артериальной гипотензии в начале лечения эналаприлом. Гипотензивное действие возможно ослабить путем или отмены диуретика, или увеличения объема жидкости в организме, или увеличения потребления соли.

Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики. Сопутствующий прием определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Симпатомиметики. Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.

Противодиабетические средства. Результаты эпидемиологических исследований указывают на то, что одновременное применение ингибиторов АПФ и противодиабетических средств (инсулины, пероральные гипогликемические средства) может привести к снижению уровня глюкозы в крови с риском развития гипогликемии. Такой эффект, вероятно, наступит в течение первых недель сопутствующего лечения и у пациентов с нарушением функции почек (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Алкоголь. Алкоголь потенцирует гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

Ингибиторы mTOR (mammalian target of rapamycin — мишень рапамицина у млекопитающих) (например сиролимус, эверолимус, темсиролимус). Пациенты, применяющие сопутствующую терапию ингибиторами mTOR, могут иметь повышенный риск развития ангионевротического отека (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ).

Ко-тримаксазол (триметоприм/сульфаметоксазол). Пациенты, применяющие сопутствующую терапию ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол), могут иметь повышенный риск развития гиперкалиемии (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ).

Ацетилсалициловая кислота, тромболитические средства и блокаторы β-адренорецепторов. Эналаприл можно безопасно применять вместе с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитическими средствами и блокаторами β-адренорецепторов.

Препараты золота. Изредка сообщалось о возникновении нитритоидных реакций (покраснение лица, тошнота, рвота и артериальная гипотензия) у пациентов, лечившихся инъекционными препаратами золота (натрия ауротиомалат) одновременно с ингибитором АПФ, в том числе эналаприлом.

Гидрохлоротиазид.

Недеполяризующие миорелаксанты. Тиазиды могут усиливать восприимчивость к тубокурарину.

Алкоголь, барбитураты или опиоидные анальгетики. Могут потенцировать развитие ортостатической гипотензии.

Противодиабетические препараты (пероральные средства и инсулин). Может потребоваться коррекция дозы противодиабетических препаратов (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Колестирамин и смолы колестипола. Абсорбция гидрохлоротиазида уменьшается в присутствии анионообменных смол. Разовая доза колестираминовой или колестиполовой смолы связывается с гидрохлоротиазидом и снижает его абсорбцию в ЖКТ на 85 и 43% соответственно.

Удлинение интервала Q–T (например хинидин, прокаинамид, амиодарон, соталол). Повышенный риск возникновения torsades de pointes.

Гликозиды наперстянки. Гипокалиемия и/или гипомагниемия могут повышать чувствительность или усиливать сердечный ответ на токсические эффекты наперстянки (например повышенная возбудимость желудочков).

ГКС, АКТГ. Усиливается электролитный дисбаланс, в частности гипокалиемия.

Поваренная соль. Снижение гипотензивного эффекта.

Калийуретические диуретики (например фуросемид), карбеноксолон или злоупотребление слабительными средствами. Гидрохлоротиазид может усилить выведение калия и/или магния.

Прессорные амины (например ноэпинефрин). Эффект от прессорных аминов может снижаться.

Аллопуринол, иммунодепрессанты, системные ГКС, прокаинамид. Уменьшение количества лейкоцитов, лейкопения.

Цитостатики (например циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут уменьшить выведение цитотоксических лекарственных средств через почки и усилить их миелосупрессивные эффекты.

Салицилаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усилить токсическое воздействие салицилатов на ЦНС.

Метилдопа. Гемолиз из-за образования антител к гидрохлоротиазиду.

2 года.

Хранить при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

По 10 таблеток в блистере, по 2 или по 3 или по 5, или по 6, или 10 блистеров в коробке.