Подагрический артрит — симптомы, причины, лечение

Подагрический артрит (подагра) — воспалительное заболевание, вызванное отложением кристаллов мочевой кислоты в суставах. Обычно оно развивается на большом пальце ноги, средней части стопы, лодыжке и колене. У людей с артритом пальцев рук подагра может образоваться в суставах пальцев. Заболевание возникает внезапно (часто ночью) и протекает тяжело. Оно сопровождается сильной болью, отеком, покраснением, а также системными симптомами, такими как повышенная температура и озноб.

Мужчины в три раза чаще, чем женщины, заболевают подагрическим артритом. Он имеет тенденцию поражать мужчин после 40 лет и женщин после менопаузы, когда они теряют защитное действие эстрогена. В последнее время распространенность подагры увеличилась как среди пожилых, так и среди молодых людей.

Подагрический артрит — это очень болезненное и инвалидизирующее состояние, но практически у всех пациентов оно хорошо поддается лечению. Важно выявить и лечить его на ранней стадии, чтобы избежать развития осложнений.

Причины

Подагрический артрит и подагра в чем разница? Это одно и то же заболевание, которое поражает суставы в результате скопления в них кристаллов мочевой кислоты. Оно может развиться у человека из-за чрезмерной выработки мочевой кислоты в организме или недостаточного выведения ее с мочой.

Наиболее распространенной причиной (около 90% случаев) является неспособность выделять достаточное количество мочевой кислоты с мочой. Это может возникнуть из-за генетического дефекта транспортеров органических анионов в почках, что приводит к избыточной реабсорбции мочевой кислоты из почек и, следовательно, к ее избытку в крови. Также дефект выведения мочевой кислоты может возникать из-за приема алкоголя или некоторых препаратов, таких как диуретики и аспирин. Кроме этого, нарушение выделения мочевой кислоты происходит при плохой работе почек.

Около 10% случаев подагрического артрита связаны с перепроизводством мочевой кислоты. Когда она вырабатывается в избытке, то ее много не только в крови, но и в моче, что повышает риск как подагры, так и образования камней в почках. У некоторых людей вырабатывается избыточное количество мочевой кислоты из-за генетического дефекта фермента в пути расщепления пуринов, что приводит к гиперактивности этого пути. Поскольку клетки содержат ДНК, а ДНК включает пурины, все, что увеличивает разрушение клеток в организме, может привести к повышению уровня мочевой кислоты. Например, если пациент получает химиотерапию по поводу опухоли, то лечение убивает опухолевые клетки. В результате распада пуринов из этих клеток может развиться приступ подагрического артрита или камни в почках.

Продукты питания, которые содержат большое количество пуринов (например, мясо, мясные подливки и пиво), также могут привести к перепроизводству мочевой кислоты.

Мужчины болеют подагрическим артритом чаще, чем женщины, и в более молодом возрасте. Соотношение болеющих мужчин и женщин составляет 3:1. Наиболее частый возраст начала — от 40 до 60 лет.

Факторы риска

У человека больше шансов заболеть подагрическим артритом, если он:

• имеет родственников, страдающих подагрой;
• употребляет много животных белков, особенно мяса животных, моллюсков и субпродуктов;
• регулярно пьет алкоголь, особенно пиво;
• принимает иммунодепрессанты или препараты от высокого артериального давления, такие как диуретики и бета-блокаторы;
• имеет дисбаланс в микробиоме, триллионах бактерий, вирусов и грибков, которые живут в кишечнике и регулируют иммунную систему. Микробиом вовлечен в большинство воспалительных заболеваний, включая подагрический артрит.

Операция, инфекция или тяжелая болезнь также могут спровоцировать обострение подагры.

Люди с определенными заболеваниями более склонны к развитию подагрического артрита, в том числе:

• избыточный вес или ожирение;
• застойная сердечная недостаточность;
• диабет;
• гипертония (высокое артериальное давление);
• заболевание почек;
• рак крови.

Симптомы подагрического артрита

Приступы подагры часто происходят внезапно и могут быть очень болезненными. Во время вспышки подагрического артрита симптомы поражения суставов включают:

• интенсивную боль;
• изменение цвета (покраснение) кожи;
• скованность;
• отек;
• болезненность даже при легком прикосновении;
• ощущение, будто сустав «горит».

Приступ подагрического артрита обычно достигает пика через 12–24 часа после начала и продолжается 1–2 недели. Но иногда могут быть вспышки, которые длятся дольше. Некоторые из них могут вызывать более серьезные системные симптомы, такие как повышенная температура, озноб, усталость и недомогание. У больных часто развиваются тофусы (отложения мочевой кислоты), которые образуются в мягких тканях вокруг суставов и выглядят как твердые шишки. Между приступами человек может не испытывать никаких симптомов подагры.

Какие суставы поражаются

Наиболее распространенным участком развития подагрического артрита является стопа. Обычно страдает первый плюснефаланговый сустав большого пальца, который поражается у 75% пациентов с этим заболеванием. Считается, что этот сустав особенно подвержен подагре, потому что именно он получает наибольшую нагрузку при ходьбе или беге.

Другие частые места локализации подагрического артрита — голеностопный сустав, средняя часть стопы, колено и локоть. При отсутствии лечения на поздних стадиях могут быть поражены несколько суставов, включая пальцы и запястья. Плечевой и тазобедренный суставы очень редко поражаются подагрой.

Диагностика подагрического артрита

Диагностировать подагру помогают: история болезни, медицинский осмотр и специальные исследования. При постановке диагноза врач также исключает другие причины боли и воспаления в суставах, такие как инфекция, травма или другой тип артрита. Для этого могут быть назначены следующие исследования:

• анализ суставной жидкости — лучший метод диагностики подагрического артрита. Врач забирает жидкость из болезненного сустава и исследует ее под микроскопом на наличие кристаллов мочевой кислоты;
• анализ крови — для проверки уровня мочевой кислоты. Но важно учесть, что у многих людей с высоким уровнем мочевой кислоты в крови никогда не развивается подагра, а у некоторых людей с подагрой уровень мочевой кислоты в норме;
• визуализирующие исследования — выполняются снимки пораженного сустава, позволяющие визуализировать кристаллы мочевой кислоты.

Рентген при подагрическом артрите является стандартным методом визуализации. Но в особых случаях, когда подагру необходимо дифференцировать от инфекции или опухоли, будет полезна магнитно-резонансная томография, двухэнергетическая компьютерная томография или ультразвуковое исследование.

Как лечить подагрический артрит

План лечения подагрического артрита зависит от частоты и тяжести проявлений, а также от личных предпочтений пациента. Обычно он включает медикаментозную терапию для контроля симптомов и диету, ограничивающую употребление продуктов и напитков с высоким содержанием пуринов.

Лечение вспышки подагрического артрита следует начинать в первые 24 часа, тогда оно будет вознаграждено быстрым улучшением. Если до начала терапии приступ длится более суток, то ответ на лечение может быть намного медленнее.

Медикаментозная терапия

Врач может предложить следующие препараты для лечения подагрического артрита, которые помогут пациенту справиться с симптомами:

• нестероидные противовоспалительные препараты и ингибиторы ЦОГ-2 — являются основой терапии острых приступов подагры. К таким препаратам относятся Напроксен, Ибупрофен, Индометацин, целекоксиб Флогоксиб, Ревмоксиб, Целебрекс. Эти средства эффективно уменьшают воспаление и боль. Однако пациентам с язвами, гипертензией, ишемической болезнью и задержкой жидкости следует соблюдать осторожность при применении этих препаратов даже при коротких курсах (обычно 3–7 дней). Дозы НПВП, необходимые для купирования приступа подагрического артрита, являются более высокими, поскольку нужен полный противовоспалительный эффект. Стандартных дозировок часто недостаточно;
• Колхицин — противовоспалительное средство, которое облегчает боль при подагрическом артрите. Он играет важную роль в профилактике и лечении приступов. Но препарат может иметь неприятные побочные эффекты, такие как тошнота, диарея или рвота. Более низкие дозы так же эффективны, как и высокие, и вызывают меньше побочных эффектов;
• кортикостероиды — Преднизолон и метилпреднизолон Медрол являются эффективными противовоспалительными средствами, снижающими приступы подагрического артрита. Противовоспалительные стероиды имеют долгосрочные риски, такие как истончение костей, но их вероятность при краткосрочной терапии (3-7 дней) относительно низкая. Эти препараты могут повышать артериальное давление и уровень сахара в крови, а значит вызывать проблемы у людей с неконтролируемой гипертензией или сахарным диабетом;
• местная инъекция кортикостероидов — отличный вариант при одиночных суставных приступах подагрического артрита. Инъекционные препараты включают ацетат метилпреднизолона Депо-Медрол, триамцинолон Кеналог 40 и бетаметазон Флостерон, Бетафос. Из этих препаратов наименьшее время действует бетаметазон. Но подагрический артрит имеет тенденцию к самоограничению в течение нескольких недель, поэтому этот вариант может быть весьма успешным. Преимущество бетаметазона заключается в уменьшении вероятности временного обострения на следующий день после введения, что является наиболее распространенной побочной реакцией на местные инъекции стероидов;
• препараты, снижающие уровень мочевой кислоты — рекомендуются при наличии нескольких приступов подагрического артрита в год, тофусов или признаков поражения суставов на рентгенограммах. Эти лекарства применяются для профилактики и могут ухудшить симптомы во время вспышки. Поэтому их необходимо принимать через несколько недель после окончания приступа. Препаратом выбора согласно рекомендациям ACR является Аллопуринол. Пациентам, которые не могут принимать это средство, назначают Фебуксостат.

Низкопуриновая диета

Диетический контроль может быть достаточным для пациента с умеренно повышенным уровнем мочевой кислоты, например, 7,0 мг/дл. Для людей с более высоким уровнем, например, 10,0 мг/дл, диета сама по себе обычно не предотвращает подагрический артрит. Даже очень строгая диета снижает уровень мочевой кислоты в крови только примерно на 1 мг/дл, что в целом недостаточно для того, чтобы она не оседала в суставах. Пороговое значение, при котором у пациентов резко снижается количество приступов, наступает при уменьшении уровня мочевой кислоты ниже 6,0 мг/дл.

Диета при подагрическом артрите играет ключевую роль в профилактике заболевания, поскольку некоторые продукты питания могут вызывать его приступы:

• сладости и сладкие напитки;
• субпродукты (печень, сердце, легкие, мозги, почки);
• мясо дичи (утка, лосятина, оленина);
• морепродукты (сельдь, мидии, треска, тунец, пикша);
• красное мясо;
• подливы и мясные соусы.

Красное мясо и моллюски (например, морские гребешки, креветки и мидии) в идеале следует есть реже и меньшими порциями. Все виды алкоголя вызывают реабсорбцию большего количества мочевой кислоты почками, повышая ее уровень в крови. Но пиво содержит свой собственный высокий уровень пуринов, поэтому способствует увеличению уровня мочевой кислоты в крови двумя путями.

Растительный белок расщепляется до пуринов, но не является существенным фактором, способствующим подагрическому артриту. Молочные продукты с низким содержанием жира, несмотря на расщепление белка до пуринов, также не способствуют риску подагры. Некоторые углеводы, такие как овсянка, зародыши пшеницы и отруби, включают умеренное количество пуринов, но не было доказано, что они являются значительными факторами риска подагры.

Профилактика подагрического артрита

Лучший способ предотвратить подагрический артрит — ограничить употребление продуктов и напитков с высоким содержанием пуринов. Соблюдение диеты с малым количеством натрия, с упором на фрукты, овощи, орехи, цельные зерна и другие необработанные продукты, значительно снижает уровень мочевой кислоты и риск подагры.

Следует пить много воды, чтобы улучшить работу почек и избежать обезвоживания. Регулярные физические упражнения помогут уменьшить нагрузку на суставы, снизить риск ожирения и других заболеваний, которые повышают вероятность развития подагрического артрита.