Цистит у детей

Цистит у детей — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, которое чаще всего возникает вследствие поражения бактериальной инфекцией. Как правило, от 80% до 90% случаев заболевания вызывает бактерия кишечная палочка. Частота возникновения первичного симптоматического цистита наиболее высока у мальчиков и девочек до 1 года, затем пик заболеваемости наблюдается в 2-4 года. В более старшем возрасте инфекция развивается в основном у девочек, что обусловлено анатомическим строением их мочеполовой системы.

Для лечения детского цистита назначают пероральные антибактериальные препараты. Младенцам в возрасте до 3 месяцев и тяжело больным детям может потребоваться внутривенное введение лекарств. При выборе препаратов следует учитывать данные об устойчивости к антибиотикам.

Причины цистита у детей

В большинстве случаев цистит у ребенка вызывают кишечные бактерии: Escherichia coli (80-90% эпизодов), Klebsiella pneumoniae, виды Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Enterococcus, Serratia. Staphylococcus saprophyticus очень часто встречается у сексуально активных девочек-подростков, на его долю приходится ≥ 15% циститов. Редкие бактериальные причины заболевания включают Mycobacterium tuberculosis и Streptococcus pneumoniae.

Также цистит может быть вызван вирусной инфекцией: аденовирусами, энтеровирусами, эховирусами и вирусами Коксаки. В частности, аденовирусы являются возбудителями геморрагического цистита.

Грибы считаются редкой причиной воспаления мочевого пузыря, они могут встречаться у детей и подростков с постоянным мочевым катетером, аномалиями развития мочевыводящих путей, длительным приемом антибиотиков широкого спектра действия или нарушениями иммунной системы.

Механизмы развития

От 91% до 96% инфекций возникает в результате восхождения бактерий из периуретральной области, которые мигрируют через уретру в мочевой пузырь. Повышенная восприимчивость девочек к циститу объясняется относительно меньшей длиной уретры и регулярной обильной колонизацией промежности кишечными микроорганизмами. У мальчиков потенциальным резервуаром для бактериальных возбудителей цистита является препуциальное пространство.

Кроме этого, бактерии могут проникнуть в мочевыводящие пути после катетеризации. Также может происходить гематогенное распространение инфекции, которое чаще всего отмечается у новорожденных.

Факторы риска

Восприимчивость ребенка к циститу повышают условия, препятствующие однонаправленному оттоку мочи:

• анатомическая обструкция мочевыводящих путей с результирующим застоем мочи — может возникнуть из-за фимоза, сращения половых губ, клапанов задней уретры, стриктур уретры, уретероцеле или внешней массы (например, фекальной закупорки, опухоли, кисты);
• инородное тело, такое как катетер или мочевой камень — создает очаг для роста бактерий;
• ургентный синдром и дисфункциональное мочеиспускание — связаны с остаточной мочой после опорожнения мочевого пузыря.

Другие неблагоприятные факторы включают:

• нестабильность мышц детрузора;
• запоры;
• сахарный диабет;
• нарушение иммунной системы;
• дефицит витамина D.

Цистит у грудничка, особенно новорожденного, предположительно возникает из-за недостаточно развитой иммунной системы. Важным фактором риска цистита у девочек-подростков является половой акт. Недавние исследования показали, что дети и подростки с психозом более склонны к циститу. Существует также генетическая предрасположенность к рецидивирующим инфекциям мочевого пузыря.

Симптомы цистита у детей

К сожалению, у младенцев очень сложно, если вообще возможно, отличить пиелонефрит от цистита на основании клинических симптомов и признаков. С практической точки зрения эти два состояния обсуждаются вместе в контексте ИМП.

Проявления цистита у маленьких детей могут быть неспецифическими и совпадать с симптомами респираторных вирусных заболеваний. Повышение температуры при отсутствии очевидной причины является наиболее распространенным проявлением ИМП на протяжении всего младенческого возраста. Фактически, это может быть единственным выраженным признаком цистита у ребенка до 2 лет.

Другие неспецифические проявления болезни включают:

• плохой аппетит;
• вялость;
• раздражительность, капризность.

Типичные симптомы цистита у ребенка старшего возраста:

• частые посещения туалета — ребенок может проситься в туалет чаще, чем обычно, и/или показывать признаки необходимости мочеиспускания. Но в некоторых случаях дети могут демонстрировать уменьшенное мочеиспускание;
• болезненное или жгучее ощущение при мочеиспускании — может привести к крику или плачу;
• изменение цвета и запаха мочи — она приобретает более темный оттенок, становится мутной и неприятно пахнет, иногда в ней присутствуют следы крови;
• боли в животе — ребенок может жаловаться на дискомфорт и боль в области мочевого пузыря.

Кроме этого, могут появляться симптомы общего характера, такие как повышение температуры, слабость и раздражительность.

Диагностика цистита

При наличии клинического подозрения для лабораторной диагностики цистита у детей требуется общий анализ мочи и посев мочи. Образцы следует собирать до начала антибиотикотерапии (за исключением случаев, когда ребенок тяжело болен и ему требуется немедленная внутривенная терапия).

Чтобы быстро определить цистит у ребенка, можно использовать экспресс-тесты, которые показывают наличие лейкоцитов и нитритов в моче. Исследования свидетельствуют, что они имеют ложноотрицательный результат примерно в 10% случаев. Поэтому экспресс-тесты могут применяться при начальной диагностике ИМП, а для подтверждения диагноза выполняется посев мочи.

Сбор мочи

Прежде чем собирать среднюю порцию или чистый улов мочи, область промежности/половых органов рекомендуется очистить марлей, смоченной физиологическим раствором.

Методы сбора мочи для диагностики цистита у детей:

• средняя порция мочи — предпочтительный метод для детей, приученных к туалету — уровень контаминации 25%;
• чистый улов — подходит для детей, которые не могут опорожниться по требованию (выход мочи можно улучшить, осторожно протирая надлобковую область ребенка марлей, смоченной в прохладной воде) — уровень загрязнения 25%;
• надлобковая аспирация — золотой стандарт — уровень контаминации 1%;
• катетеризация уретры — используется, если в мочевом пузыре мало мочи, например, после неудачной очистки мочевого пузыря или надлобковой аспирации — уровень загрязнения 10%;
• использование мочеприемника — не рекомендуется для посева из-за высокой частоты ложноположительных результатов — уровень загрязнения 50%.

Дети старшего возраста предоставляют образец средней порции мочи. Для детей младшего возраста часто подходит метод чистого улова. Для тяжелобольных младенцев может потребоваться катетеризация или надлобковая аспирация.

Хотя сбор мочи с помощью мочеприемника прост и неинвазивен, такие образцы имеют высокий уровень контаминации (до 50%), что делает результаты посева ненадежными для диагностики. В некоторых больницах и клиниках образец из мочеприемника используется в качестве начального скрининга. Если анализ мочи не соответствует норме, последующий образец берется с помощью метода чистого улова, катетеризации или надлобковой аспирации.

Инструментальные исследования

В большинстве случаев детям с подозрением на цистит визуализация не требуется. Основными целями проведения диагностических визуализирующих исследований являются: подтверждение диагноза пиелонефрит, определение наличия тяжелого пузырно-мочеточникового рефлюкса или структурных аномалий мочевыводящих путей.

Визуализация должна выполняться только в том случае, если она может изменить тактику лечения. При выборе метода визуализации следует руководствоваться безопасностью и точностью выполняемой процедуры.

Инструментальная диагностика детского цистита может включать следующие исследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря — позволяет определить наличие обструктивной уропатии и структурных аномалий мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование следует рассматривать у детей с рецидивирующим циститом, пальпируемым образованием в брюшной полости, нарушением мочеиспускания, гипертонией, гематурией, отсутствием ответа на стандартное антимикробное лечение и семейной историей урологических заболеваний;
• цистоуретрограмма мочеиспускания — точно оценивает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, выявляет клапаны задней уретры, уретероцеле, обструктивные уропатии и другие аномалии уретры, мочеточника и мочевого пузыря (например, дивертикулы или трабекулы), дает представление о наличии императивного синдрома и дисфункционального мочеиспускания;
• цистоскопия — позволяет обнаружить наличие аномалий в мочевыделительной системе, показана детям с тяжелым или умеренным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, подозрением на уретероцеле, обструкцию уретры или нейрогенный мочевой пузырь.

Какой врач лечит цистит у детей

Для диагностики и лечения цистита у ребенка необходимо обратиться к семейному врачу, педиатру или детскому урологу. Семейный врач и педиатр обычно лечат неосложненные инфекции мочевого пузыря, а детский уролог — более сложные и рецидивирующие случаи цистита, а также осложнения, связанные с мочевыделительной системой.

Многих родителей интересует, приедет ли скорая при цистите. Скорая помощь должна приехать при острой форме инфекции у ребенка, особенно если у него имеются сильные боли внизу живота, кровь в моче, повышенная температура, а также другие сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и т.д.

Чем лечить цистит у ребенка

При симптоматическом цистите у детей на основании клинических данных и положительного анализа мочи показана немедленная антибактериальная терапия. Бессимптомная бактериурия не нуждается в лечении. Выбранный эмпирический антибиотик должен обеспечивать адекватное воздействие на грамотрицательные палочки, особенно E. coli и грамположительные кокки.

Какие лекарства назначают ребенку при цистите? Оптимальный антибактериальный препарат должен легко вводиться, достигать высокой концентрации в моче, оказывать минимальное воздействие или не влиять на фекальную и вагинальную флору, иметь низкую частоту бактериальной резистентности и наименьшую токсичность. При этом следует использовать антибиотик наименее широкого спектра действия.

Эмпирические антибактериальные и противомикробные препараты, которые используются при лечении цистита у детей, включают:

• цефалоспорины — цефиксим Цефикс, Икзим, цефдинир 3-динир, цефподоксим Цефма, Цефодокс, цефуроксим Зиннат;
• фторхинолоны — ципрофлоксацин Ципринол, Ципролет;
• нитрофурантоин — Фурадонин;
• триметоприм-сульфаметоксазол — Бисептол, Би-тол;
• амоксициллин — Оспамокс, Амоксил;
• амоксициллин-клавуланат — Амоксиклав, Аугментин.

Антибиотик может быть скорректирован на основе ответа на лечение и тестирования чувствительности изолированного уропатогена.

Кроме антибиотикотерапии врач также назначает обильное питье и прием противовоспалительных препаратов Ибупрофен, Парацетамол для уменьшения боли и дискомфорта.

Клинические рекомендации

В настоящее время цефалоспорины второго или третьего поколения и амоксициллин-клавуланат являются препаратами выбора при лечении острого неосложненного цистита у детей. Парентеральная антибактериальная терапия рекомендуется для младенцев ≤ 3 месяцев и тяжело больных детей. В таких ситуациях можно использовать комбинацию внутривенного ампициллина и внутривенного/внутримышечного гентамицина или цефалоспорина третьего поколения.

Оптимальная продолжительность лечения цистита у ребенка антибиотиками составляет от 3 до 7 дней, в зависимости от его возраста, факторов риска, клинической тяжести и ответа на лечение.

Домашние средства

Необходимо поощрять ребенка пить много воды при цистите, опорожнять мочевой пузырь каждые 1,5–2 часа и никогда не задерживать мочеиспускание до последней минуты. При мочеиспускании следует использовать оптимальную позу и уделять время полному опорожнению. Следует также поощрять тщательную гигиену половых органов и лечить основные состояния, такие как запор, дисфункциональное мочеиспускание.

Домашние средства не вылечат инфекцию, но могут облегчить симптомы. Некоторые варианты первой помощи при цистите у детей включают:

• обезболивающие препараты Ибупрофен или Парацетамол — можно принимать при любой боли, связанной с инфекцией;
• теплые (не горячие) сидячие ванночки с содой, марганцовкой или травяными отварами при цистите для детей — могут облегчить боль и смягчить симптомы;
• добавки с клюквой — исследования показали, что клюква полезна для предотвращения рецидивирующего цистита. Важно выбирать добавки с низким содержанием сахара или без него.

Предварительное исследование показало, что добавка витамина Е оказывает влияние на улучшение симптомов детского цистита. Предполагается, что он проявляет антиоксидантное действие посредством ингибирования простагландина, вызванного инфекционным процессом, тем самым запуская защитные механизмы организма.

Другое предварительное исследование свидетельствует, что добавка цинка оказывает воздействие на улучшение дизурии, частоты мочеиспускания и императивных позывов при цистите у ребенка. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть эти выводы.

Осложнения цистита

При своевременном адекватном лечении прогноз детского цистита обычно благоприятный и не связан с отдаленными последствиями. Но невылеченная инфекция может вызвать серьезные осложнения.

Некоторые из возможных осложнений цистита у детей включают:

• пиелонефрит — инфекция почек, которая развивается при восхождении бактерий из мочевого пузыря по мочеточникам в почки. Она может привести к повреждению почек, гнойным инфекциям и почечной недостаточности;
• гематурия — состояние, при котором в моче появляется кровь. Это может быть результатом повреждения сосудов мочевого пузыря, которое происходит из-за воспаления;
• рецидивы — если цистит не лечить должным образом, он может снова вернуться. Частые рецидивы могут привести к повреждению мочевого пузыря и повышению риска инфекции почек;
• сепсис — серьезное заболевание, которое возникает при попадании патогенных бактерий в кровоток и распространении инфекции через кровь по всему организму.

Профилактика

Чтобы снизить риск возникновения детского цистита, родители должны поощрять ребенка соблюдать надлежащую интимную гигиену, включая вытирание спереди назад после дефекации, регулярное мытье промежности у девочек, крайней плоти и головки полового члена у мальчиков. Необходимо установить нормальный режим работы мочевого пузыря и кишечника, обязательно лечить возникающие запоры.

Для профилактики цистита у детей врач-педиатр Евгений Комаровский в своих видео рекомендует избегать чрезмерного использования моющих средств и бактерицидных салфеток в области половых органов, поскольку они нарушают естественную микрофлору. Девочкам не следует наклоняться вперед при мочеиспускании, чтобы не препятствовать полному опорожнению мочевого пузыря. Родителям мальчиков не стоит пытаться самостоятельно «лечить» физиологический фимоз, поскольку в процессе они могут занести инфекцию в мочевыводящие пути.  

В целом, профилактика цистита включает в себя регулярную гигиену, правильное питание и регулярное мочеиспускание. Родители должны быть проинформированы о симптомах и признаках цистита у детей и обращаться за медицинской помощью при возникновении подозрений.