Резекція нирки: лапароскопія або порожнинна операція

Дуже часто перед пацієнтами, яким потрібне оперативне втручання стоїть питання вибору способу його проведення – відкритим доступом чи лапароскопічно.

Ми вирішили обговорити це питання в ході віртуального круглого столу з досвідченими хірургами, на прикладі резекції нирки (з таким запитом до редакції звернувся наш читач. Деталі нижче, див. «Довідкова інформація про діагноз пацієнта»).

Довідка

При виконанні відкритого хірургічного втручання хірургу необхідно проводити розріз, що забезпечує доступ до органів, на яких виконується операція.

Лапароскопічна методика виключає необхідність робити великі розрізи. Замість цього хірург може побачити органи зсередини тіла за допомогою лапароскопа – тонкого інструменту, що нагадує телескоп.

Після введення в черевну порожнину вуглекислого газу (живіт роздувається), лапароскоп вводиться в тіло пацієнта по невеликій трубочці (троакарі), за допомогою якої попередньо робиться прокол покривних тканин.

Для цього необхідний шкірний надріз довжиною всього 1 см. До лапароскопії підключається маленька відеокамера і джерело світла, що дозволяє передавати зображення з відеокамери на монітор по волоконно-оптичному кабелю.

Хірург може виконувати операцію, дивлячись на екран монітора зі збільшенням зображення. Для лапароскопічних операцій використовуються спеціальні інструменти, які вводяться по таким же торакарам через окремі проколи.

– Розкажіть, будь ласка, про відмінні особливості лапароскопічної резекції нирки і порожнинної операції. У яких випадках рекомендується лапароскопія, в яких – допустиме проведення порожнинної операції?

Аммар Мохамад, завідувач відділенням хірургії «АЦМД»:

«Лапароскопія – це сучасний малотравматичний метод в діагностиці та хірургії, який дозволяє за допомогою спеціальної апаратури оглядати внутрішні органи проводити операцію через мінімальні проколи розміром всього 0,5-1,5 см. Кількість проколів залежить від типу і складності втручання, а діагностика можлива тільки через 1 прокол в області пупка. Після закінчення операції на місце проколів накладаються косметичні шви. 

Показаннями для проведення лапароскопії можуть бути: злоякісні пухлини (нирки, надниркових залоз, навколишніх тканин), метастази пухлини розміром понад 7 см, патологія закладки і формування органу в ембріональному періоді, гідронефроз, полікістоз, нефросклероз, масивні пошкодження нирки, без можливості відновлення функції, пізні і важкі стадії запальних (гнійних) захворювань паренхіми (вражають більше 80% паренхіми), нефрогенна гіпертонія, сечокам’яна хвороба, ускладнена нагноєнням, стеноз ниркової артерії, якщо відкриту резекцію нирки з певних причин технічно виконати неможливо, а також ниркова недостатність, видалення здорової донорської нирки для подальшої трансплантації.

Протипоказаннями для проведення лапароскопії є: відсутність однієї з нирок, важке ураження другої нирки захворюванням, що порушують нормальне функціонування органу, при прийомі антикоагулянтів (наприклад, аспірин, варфарин), операція проводиться мінімум через 10 днів після відміни препарату, загальний важкий стан пацієнта, важка поліорганна супутня патологія.

Показаннями до лапароскопічної нефректомії вважаються: порушення роботи системи згортання крові, інфекційні захворювання, пізні терміни вагітності, гостра глаукома, конгломерат тканин, який унеможливлює адекватний хірургічний доступ до нирки, а також гострі запальні процеси.

Переваг проведення операції лапароскопічним способом дуже багато. По-перше – швидке загоєння проколу і швидше одужання. Оскільки лапароскопія – це лише кілька невеликих проколів замість багатосантиметрового розрізу при абдомінальній операції, це гарантує малу втрату крові і короткий період післяопераційної реабілітації. Скорочений термін перебування пацієнта в стаціонарі: зазвичай – не більше 1 тижня. Короткий післяопераційний період: через 3-4 години можна пити воду, через 5-6 годин – вставати на 2-ю або 3-ю добу виписують з клініки.

По-друге – лапароскопія забезпечує значно меншу травматичність і зменшення больового синдрому в післяопераційний період. Таким чином лапароскопія, в основному не вимагає антибактеріальних препаратів і тривалого застосування знеболюючих засобів.

По-третє, ризик післяопераційних ускладнень дуже низький, менше ймовірність інфікування післяопераційних ран та утворення післяопераційних спайок.

Ну і по-четверте, лапароскопічна операція дозволяє домогтися практично непомітних рубців і забезпечує, так би мовити, косметичний ефект (на тілі залишається три або чотири рубці довжиною 0,6-1 см).

Щодо недоліків лапароскопічної резекції, то потрібно сказати що їх дуже мало. Одним з недоліків лапароскопії вважається викривлене сприйняття глибини і обмеження діапазону рухів хірурга, в порівнянні з класичним відкритим доступом. 

Роботу лікаря ускладнює відсутність тактильних відчуттів і проблеми з об’єктивною оцінкою сили, яка прикладається до тканин. Але в цілому, тут багато що залежить від компетентності хірурга. Зокрема, відсутність інтраопераційних і післяопераційних ускладнень залежить від професіоналізму хірургів і укомплектованості операційної апаратурою та інструментарієм».

Павло Яковлєв, керівник Центру урології та онкоурології Клінічної лікарні «Феофанія» ДУС:

«Лапароскопічна резекція нирки на даний момент є «золотим стандартом» хірургічного лікування пухлин нирки, які можуть бути прооперовані зі збереженням нирки. Відкритий доступ ми використовуємо вкрай рідко, лише в технічно складних випадках локалізації і розміру пухлини, коли вибір хірургічної тактики стоїть між або лапароскопічним видаленням нирки або проведенням резекції відкритим доступом».

Богдан Джуран, хірург-уролог центру хірургічних рішень Dievo:

«У більшості випадків, якщо можна виконати порожнинну операцію, то як правило, її можна виконати лапароскопічно. Це щоб було розуміння у наших пацієнтів в цілому. Якщо ми говоримо, що пацієнту потрібно зробити операцію, то у 95-99% її можна виконати лапароскопічно. Як приклад, гнійний апендицит: можна провести цю операцію лапароскопічно чи ні? Багато хірургів говорять, що не можна, бо гній може потрапити в живіт. В реальності, гнійний апендикс можна вилучити лапароскопічно. Тому приклад мій батько 77-ми років, якому 2 тижні тому лапароскопічно видалили гнійний деструктивний апендицит. Це реально. Питання тільки в тому, чи володіє в достатній мірі фахівець даною технікою. І все. Більше ні в чому.

Якщо мова про резекцію нирки, то особливість проведення такої операції залежить від розміру пухлини. Є маленькі пухлини нирки (від 2 до 3 см), які – де б не знаходились – в принципі зручно видаляти лапароскопічно. Чому? Тому що є така методологія проведення операції з так званою нирковою ішемією. Що це таке? Це коли попередньо виділяються ниркові судини і на них накладається тимчасовий зажим, який зупиняє подачу крові в орган. Далі у хірургів є близько 20 хвилин на проведення всіх маніпуляцій без ризику кровотечі. Можна вирізати цю пухлину і швиденько зашити, коли ниркова артерія перетиснена. Поясню так, щоб було зрозуміло не для фахівців, а для пацієнтів: це начебто джут на руку одягати і кров не йтиме… Так само робиться з ниркою. Це метод проведення операції з ішемією.

Є інший варіант, коли це робиться без ниркової ішемії. Тобто ми не перетискаємо судини, кровоток в нирку є постійний і це краще для нирки перспективно. Але тут існують певні ризики наприклад, в тому, що при видаленні пухлини може бути кровотеча. Тому методологічно, як би не робилась операція, – порожнинно чи лапароскопічно, спочатку треба виділяти ниркові судини. Проводити чи не поводити ішемію – це вже питання на розсуд хірурга. Але якщо хірург не виділив судини і отримав кровотечу, тоді він перейде у відкриту операцію, бо виконав оперативне втручання не так, як треба.

Робити операцію по резекції нирки відкрито чи лапароскопічно, залежить, як правило, від ситуації. Розмір пухлини тут ролі не грає. В прийнятті даного рішення буде мати значення наявність збільшених лімфатичних вузлів у черевній порожнині та по ходу магістральних судин.

Якщо у нас є пухлина (можливо, вона й не велика, але вже у лімфовузлах є якесь ураження), то в ряді випадків зручніше робити операцію відкрито. Хоча, я буду сумніватися. Чесно скажу… Якщо невелика пухлина і якщо збільшені лімфовузли є тільки в зоні нирки, то все це добре видно лапароскопічним доступом, навіть краще, ніж відкритим.

Це коли ми говоримо, про видалення самої пухлини. Інша річ, коли мова йде про операції, де потрібно видалити частину нирки. Така резекція нирки називається частковою нефректомією. Коли мова йде про виділення тканини нирки, тобто видалення більшої частини нирки, ніж ця 2 см пухлина, тоді Європейська та американська онкологічні асоціації рекомендують робити відкриту часткову нефректомію. Отже, коли є наявність лімфовузлів у зоні нирки – рекомендована порожнинна відкрита операція. Чому так? Тому що, як правило, її можна швидше зробити і не тримати пацієнта тривалий час в наркозі. А доступи, які сьогодні використовуються, вони в принципі не є достатньо травматичними для черевної порожнини. Проте коли мова йде про тотальне видалення нирки, то тут – завжди рекомендована лапароскопія.

І знову ж таки, принципово важливо сьогодні усвідомлювати, що ми знаходимось в наших реаліях. В Україні, не рідко, вибір методу оперативного втручання визначається вміннями та навичками хірурга. Той хірург, який володіє лапароскопією, він ніколи не візьме скальпель і не буде розрізати людину навпіл. Він візьме лапароскоп і зробить це лапароскопічно. Але той хірург, який не до кінця володіє методикою лапароскопії, буде пропонувати пацієнту відкриту хірургію. Сьогодні це, на превеликий жаль, у нас так. І далеко не всі лікарі відслідковують сучасні рекомендації і дослідження. Звичайно, що це роблять лікарі у відповідності до своїх можливостей та потреб. Але ж треба володіти методиками – це те, що лікар-хірург має обов’язково. Тільки тоді, коли хірург повноцінно володіє однією і другою методикою, він може прийняти рішення про те, яка операція потрібна пацієнту – не упереджено і правильно. В діях наших лікарів багато суб’єктивізму.

Пацієнти досить часто звертаються до лікарів з цим питанням – відкрита операція чи лапароскопія. А їм не рідко говорять, та ми вам зробимо маленький розріз, буде не більше ніж лапароскопія. Говорять – ми зробимо відкрито, але дуже охайно. Але насправді це не так, адже при відкритій операції розмір розрізу, сам по собі більший і травми більші для організму. 

Просто є хірурги, які не володіють методикою лапароскопії, або не хочуть її робити. А людина, яка звернулась за допомогою, цього не розуміє – вона довіряє лікарю, вважаючи що вона прийшла до фахівця і він порадить, як краще. Так, хірург гарно зробить порожнинну операцію, але її можна зробити краще іншим методом. Мало того, іноді лікарі говорять, що от ми розріжемо і побачимо краще. Але це теж не правда. Тому, що одна справа дивитися в рану очима, інша – відеокамерою, яка має дуже якісне зображення і збільшення в 50 разів. То де краще видно: лапароскопом чи очима? Лапароскопом однозначно видно краще, бо ми маємо колосальне збільшення зображення.

Лапароскопія – це більш сучасний і більш ефективний метод. Навіть з точки зору тривалості післяопераційного знаходження пацієнта в стаціонарі. При відкритій операції, пацієнт буде знаходитись в лікарні 4-5 днів. І це в якісних умовах, як наприклад в роботі нашого центру, коли ми проводимо якісні наркози. (Від цього теж багато залежить: чи ми робимо операцію умовно під наркотиками, чи з використанням сучасних газів, спеціалізовано підібраних для даної цілі. У нас після газової анестезії пацієнт прокидається і, як правило, вже не потребує перебування в інтенсивній терапії. На другий день після операції пацієнт починає ходити, а на третій – йому не має вже, що робити в клініці, він може бути вдома. Після лапароскопічної операції, як правило, перебування в лікарні складає 3 доби. Після відкритої операції, хорошому випадку – 5 діб. Після відкритої операції триваліша реабілітація і можуть бути певні ускладнення. Наприклад, через півроку після операції може з’явитися грижа, бо м’язи живота у пацієнта слабенькі. І знову ж таки, далі цю можливу проблему теж потрібно буде вирішувати.

Треба сказати, що і лапароскопія теж є різною. Буває лікар використовує стійку 20-ти річної давнини, неякісний монітор – неякісне обладнання, яке не дає доброї візуалізації. Ми в своїй роботі, наприклад, використовуємо Full HD камери, які дають зовсім іншу якісь зображення і ефективність роботи. Проте і в першому, і в другому випадку – все має назву лапароскопія. Але її виконання кардинально відрізняється. Якими ми інструментами працюємо: крючком, який током всередині все пропалює, чи ми використовуємо ультразвуковий ніж? Різниця для пацієнта – величезна і в післяопераційному періоді, і в цілому. А на слух для пацієнта звучить однаково – лапароскопія. І іноді ми чуємо запитання, чому тут лапароскопія коштує 50 тис грн, а в іншому місці – 30. Тому, що умовно там крючечком пошкрябали електричним током, бо це дешево. А хто користується сучасними технологіями, то тут зрозуміло що затратна частина більша. Але з іншого боку це вихід пацієнту на швидку реабілітацію, і можливість повністю забути про проблему, що була і в подальшому ризику ускладнень не виникне».

– На прикладі конкретної ситуації (діагнозу пацієнта), просимо Вас дати коментар на тему вибору способу оперативного втручання при необхідності проведення резекції нирки. Вихідні координати – новоутворення в нирці (22 мм, Деталі нижче – «Довідкова інформація про діагноз пацієнта»). Який вид оперативного втручання ви б порекомендували в такому випадку? 

Аммар Мохамад, («АЦМД»):

«Для остаточного вирішення питання з приводу оперативного лікування в описаному вами випадку, потрібно дообстеження. На основі отриманих даних, я вважаю, що необхідно виконати лапароскопічну резекцію».

Павло Яковлєв, («Феофанія»):

«В самій задачі закладена діагностична помилка. Не можна по КТ нирки без контрастного посилення судити про те, чи є пухлина, яка вимагає оперативного видалення. Але якщо КТ з контрастним посиленням покаже, що це дійсно пухлина, і пухлина з ознакою злоякісності, то головним методом хірургічного втручання є лапароскопічна резекція нирки».

Богдан Джуран, (Dievo):

«Що тут мене засмучує? Тут не зовсім зрозуміло, чому є розширення чашково-мискової системи. А це ознака того, що є погана прохідність сечоводу пацієнта – сеча погано витікає. Навряд чи це пов’язано з тим, що десь біля того місця є якась пухлинка. Що можна зробити? В наших умовах, я би побачив дані КТ і зрозумів, може там десь камінь застряг – таке теж може бути. Для цього треба перевірити сечовід апаратом всередині і якщо там дійсно є порушення відтоку сечі – забрати причину. Я би видалив камінець і поставив стент. А потім лапароскопічно видалив би цю пухлину. Це було б дві різні операції: одна в середині сечових шляхів, інша – через черевну порожнину.

Для того щоб зрозуміти ситуацію правильно, потрібно повне КТ з заключенням. Було б зрозуміло, чи треба там якась інтервенція і потреба перевіряти прохідність сечовивідних шляхів чи ні. Тому що таке невелике утворення, навряд чи, може перетиснути сечовід і порушувати відтік сечі.

І ще треба дивитись на вік. Якщо пацієнту 75 плюс, його може взагалі не треба оперувати, а треба таке утворення спостерігати. Так теж може бути. Якщо такий невеликий розмір, і пацієнту 75+, він в принципі не підлягає хірургічному лікуванню, його треба спочатку певний час спостерігати. І якщо не прогресує – не чіпати. Тому, що нерідко такі пацієнти йдуть в категорію активного спостереження. А якщо це молода людина, то це вже зовсім інше питання.

Не можна «розрізати» людину на 30 см, якщо в неї пухлинка 22 мм. На мою думку, це гріх. Можна зробити три чи більше проколів і видалити її. Можливо, навіть за допомогою лазера, щоб всередині не було великої травми. Ви ж розумієте, яке це навантаження на людину старшого віку? Адже відкрита операція на нирці проводиться або доступом через черевну порожнину – розріз посередині лінії живота, або розріз іде на боку пацієнта. А коли на боку, то ми розрізаємо три шари м’язів товщиною в палець кожен. І потім всі ці три м’язи треба зашити. Це колосальна травма». 

– На цей час, в умовах продовження МОЗ адаптивного карантину до 1 жовтня 2021 р. проводяться планові та екстрені операції в державних медустановах і які особливості їх проведення в умовах локдауна передбачені в приватних клініках?

Павло Яковлєв, («Феофанія»):

«В умовах карантину по Covid-19, Центр урології та онкоурології клінічної лікарні «Феофанія», який я очолюю, надає допомогу всім хворим онкоурологічного і урологічного профілю, які до нас звертаються, з дотриманням всіх епідеміологічних пересторог, рекомендованих МОЗ України».

Богдан Джуран, (Dievo):

«Зараз ситуація стабільна. В минулорічний локдаун обмеження на проведення планових операцій не стосувались приватних стаціонарів, тільки державного сектору. Тому ми працювали. На перший локдаун працювали в обмеженому режимі – тільки ургенція. На другий локдаун для приватних закладів, наскільки я розумію, обмежень не було.

Поки що, мови про локдаун немає. Міністерство нам видає нормативи, за якими ми маємо працювати і які будуть карантинні обмеження. Ми очікуємо, що буде локдаун, але в якому режимі будемо працювати, поки що не зрозуміло.

Проте в нас є можливість онлайн-консультування, це вже відпрацьовано на практиці. А вже в разі потреби хірургічного втручання, це все обговорюється з пацієнтом, в залежності від тої ситуації, яка є.

З іншого боку ми розуміємо, що людина з онкологією, наприклад, не може чекати 4 місяці поки закінчиться коронавірусний локдаун. Ми завжди приймаємо рішення на користь пацієнта. Цього року ми також будемо чекати рішень і рекомендацій від МОЗ і будемо сподіватись, що захворюваність не буде рости».

Довідкова інформація про діагноз пацієнта

При аналізі серії отриманих МСК-томограм ОЗП і ОМТ без контрастування: права нирка – нормально розташована. Паренхіма – у нижнього полюса по латеральній поверхні інтраренально і підкапсульно визначається гіперденсне (до 40HU), округлої форми утворення розміром до 22,0 мм.

ЧЛС помірно розширена, сечовід дещо розширено у верхній/3. Паранефральна клітковина – інфільтрація.