Тетяна Рубан про «дисбактеріоз»

На питання «Медправди» відповіла Тетяна Рубан, лікар-гастроентеролог, педіатр із 33-річним стажем роботи, спеціаліст вищої категорії.

– Тетяно Володимирівно, не можемо не торкнутися теми вакцинації від коронавірусу. Вона, як і раніше, хвилює дуже багатьох. Чи вакцинувалися Ви вже від коронавірусу?

– Вакцинована вже давно, ще у липні 2021 р, вакциною Pfizer. Відповідно через півроку, а фактично через місяців п’ять, планую робити 3-є бустерне щеплення. Бо зараз уже є інформація про те, що антитіла зберігаються близько півроку.

– Чому вибрали вакцину Pfizer і якою вакциною робитимете третє щеплення?

– Якщо буде можливість, то третє щеплення, я теж хотіла б зробити вакциною Pfizer. Попри те, що зараз є дозвіл МОЗ «змішувати» вакцини, я вважаю, якщо мені підійшла ця вакцина, я її добре перенесла, не було «побочок», виробилися антитіла, то логічно було б продовжити імунізацію цією ж вакциною. Цей вид вакцини обрала ще й тому, що сьогодні вакцина Pfizer схвалена для вакцинації у багатьох європейських країнах. Якщо потрібно буде виїжджати за кордон, то, безумовно, краще використовувати ту вакцину, яку визнано.

При цьому багато наших літніх родичів вакцинувалися і також перенесли цю вакцину досить добре, виробилися антитіла. Якщо говорити про те, чи вакцинуватися, то моя думка – однозначно потрібно вакцинуватися.

Наразі практично немає абсолютних протипоказань до вакцинації. Абсолютне протипоказання – лише наявність алергії на компоненти вакцини. Алергічна реакція найчастіше буває на білковий компонент. Це може стосуватися вакцин Pfizer, AstraZeneca. У CoronaVac білкова складова менша, і алергічних реакцій на цю вакцину менше.

– Сьогоднішнє наше інтерв’ю хотіли б присвятити темі дисбактеріозу, оскільки від неї залежить дуже багато. Чи можна його виявити за допомогою аналізу калу на дисбактеріоз і які методи виявлення дисбактеріозу можна використовувати?

– Цікаво, що такого терміну, як «дисбактеріоз кишківника» у європейській класифікації немає. Є діагноз «синдром надлишкового бактеріального росту».

У країнах Європи та Америки немає такого діагнозу, як дисбактеріоз, і не роблять аналіз калу на дисбактеріоз, а якщо подібні дослідження проводяться, то трохи іншим способом.

В Україні аналіз на дисбактеріоз проводиться у вигляді бакпосіву калу. Іноді аналіз на дисбактеріоз роблять більш розширено, визначаються: біфідобактерії, лактобактерії, ешерихії, пептострептококи, патогенні стафілококи, сапрофітні стафілококи, клостридії, кандиди та ін.

Є ще методика аналізу мікрофлори по Осипову, яку більше використовують на російському ринку, бо це їхня методика. У нас цей аналіз також роблять, але досить рідко. Хоча ця методика цікава, вона є дуже розширеним інформативним дослідженням, спрямованим на аналіз практично всієї мікрофлори, яка доступна в дослідженні.

У нас в Україні ще роблять секвестування, коли для аналізу беруться фрагменти мікроорганізмів. Це досить дороге дослідження, вартість якого становить понад 1 тис. грн. Його роблять чи генетичні лабораторії, чи мікробіологічні лабораторії, які спеціалізовано цим займаються.

– Чому так важливо робити ці дослідження та розуміти чи є дисбактеріоз?

– Якщо говорити взагалі про бактеріоз, а вірніше сказати про дисбіоз, то слід розпочинати розмову з того, що мікробіом людини – це взагалі окремий орган, це мікрофлора людини загалом: усіх слизових та шкіри. Починаючи зі слизових рота і закінчуючи слизовими внизу (сечостатева система, генітальна система), вся слизова оболонка шлунково-кишкового тракту, шкіра. Все це – мікробіом. Це вважається окремим органом, плівкою, яка утворюється з колони бактерій, які вистилають слизову оболонку будь-якого тракту, починаючи від легеневого, закінчуючи шлунково-кишковим. Саме вона насамперед створює додаткову захисну імунну систему. І основна функція мікробіому – імунний захист організму. Ось чому це так важливо.

Крім того, мікробіом підтримує гомеостаз, нормальне рН середовища в організмі тощо. Адже Ви знаєте, що якщо в нашому організмі процеси окиснення переважають над процесами олужнення, виробляються вільні радикали, і ми отримаємо стан, коли обмінні процеси організму будуть перебувати у стресі. Таким чином, порушується і енергетичний баланс, і білковий, і вуглеводний, і жировий.

Вироблення вільних радикалів – це маркер будь-яких запальних процесів у організмі. Наприклад, це може бути пов’язане із захворюваннями кишечника або з аутоімунними захворюваннями тощо.

Але найголовніша роль мікробіому – імунний захист організму. І вже в другу чергу – підтримка середовища в організмі для того, щоб організм міг виконувати свої окислювально-відновні ре акції, щоб наш організм у принципі міг нормально працювати. Третє завдання мікробіому – вироблення різних вітамінів, якщо ми говоримо про роботу шлунково-кишкового тракту. Це вироблення комплексів – провісників гормонів, які беруть участь у всіх реакціях, починаючи від статевих гормонів, закінчуючи щитовидкою. Тому стан мікрофлори дуже важливий, особливо він дуже важливий при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

– Наскільки ефективні пробіотики?

– Зараз практично кожен фахівець (гінеколог, уролог, лор, пульмонолог тощо) при глибокому вивченні тієї чи іншої проблеми скаже, що потрібно відновлювати свій пробіотичний рівень, і він має бути у нормальному стані. Чому? Тому що зараз практично всі захворювання розглядаються у двох площинах. Перша – можливість аутоімунних реакцій. Друга – ймовірність запальних реакцій, пов’язаних із порушенням мікрофлори. Це основа основ, а потім на неї накладаються інші чинники.

– Які основні причини дисбактеріозу?

– Починаючи з дитинства, у нас застосовують антибактеріальні терапії. Нерідко і з самого народження, якщо, наприклад, були важкі пологи, неонатальна патологія, недоношені діти, якщо вони перебували в реанімації, якщо інфіковані навколоплідні води та ін. Тоді діти можуть отримувати антибіотики відразу. На жаль, ми лікарі рідко зіштовхуємось у своїй практики з дітьми, які до року не отримали за цей час жодного з антибіотиків.

– Буквально днями, The Lancet опублікував аналітику за рівнем використання антибіотиків серед країн світу, і в Україні виявився один із найвищих рівнів споживання антибіотиків у світі?

– Абсолютно вірно. Розмови про те, що в Україні треба обмежити споживання антибіотиків і відпускати їх в аптеці, лише за рецептом ведуться вже років двадцять. Але нічого не змінилося. Сьогодні всі можуть прийти в аптеку і сказати: «Дайте мені що-небудь для лікування того чи іншого стану або захворювання, а в кращому випадку, показують призначення від лікаря.

– Антибіотики – перша причина зміни мікрофлори, які ще фактори можуть бути причиною дисбактеріозу?

– Виходить, якщо дитина вже приймала антибіотик до року, то її мікрофлора, з якої вона народилася, змінена. Продовжуючи тему про причини дисбактеріозу, треба сказати, що важливу роль відіграють особливості харчування, особливості розщеплення продуктів, якщо ми говоримо про кишечник. Навіть якщо пощастило, і дитина не приймала антибіотики до якогось віку, зміна флори може бути викликана продуктами харчування: багато солодощів, борошняних виробів, солодких вод тощо.

– У чому небезпека мікроорганізмів роду Кандида, які «ростуть» від солодкого?

– В Україні не приділяють належної уваги проблемі кандидозу. Умовно кажучи, «зверху» проблеми не видно, адже ми не маємо умовно масового захворювання, як молочниця. Але у світі питанню кандидозу приділяється дуже велика увага. Чому? Бо ці кандиди – це не ваші рідні кандиди, з якими ви народилися. Це агресивніші кандиди, які переродилися, і тепер вони не дають, кажучи простими словами, «постелити» нормальну флору.

– Розкажіть будь-ласка про Ваше ставлення до пробіотиків. Їх часто використовують і рекомендують лікарі при прийомі антибіотиків, після отруєнь та ін. У яких випадках дійсно важливий прийом пробіотиків, що важливо враховувати у їх виборі, які функції вони реально виконують, а які ні, що взагалі важливо враховувати?

– Пробіотики однозначно потрібні, і вони призначаються фахівцями. Але навіть якщо людина після антибіотикотерапії п’є пробіотики, не завжди вдається відновити мікрофлору до того рівня, яким він був до початку прийому антибіотиків. Раніше вважалося, що якщо людина приймає антибіотики, то пробіотик їй не потрібен, а мікрофлора відновиться сама. Але це не так. На сьогоднішній день рекомендується обов’язковий прийом пробіотиків.

Нині тактика лікування змінилася. У дітей антибіотикотерапія завжди «закривається» пробіотиками. Це означає, що їх треба пити як під час прийому антибіотика, так і після закінчення прийому антибіотика ще днів 7-10.

– Які пробіотики рекомендуються?

– У світлі доказової медицини можна застосовувати ті штами, які вже пройшли апробацію. Наприклад, це Сахароміцети Буларді, Лактобактерії Лортеріс та ін. Це пробіотики, які пройшли численні дослідження, довели свою ефективність.

Під час лікування дітей після антибіотиків завжди призначається пробіотик. А ось у дорослих буває по-різному, не завжди антибіотикотерапія закривається пробіотичними препаратами. Але якщо ми говоримо про проблему кандидозу у дорослих, якщо ми хочемо відновити мікрофлору, то, крім прийому пробіотиків, потрібно не забувати про необхідність правильного харчування та жорсткого обмеження в солодкому.

– А які рекомендації щодо харчування важливо враховувати?

– Дуже важлива рекомендація – зменшити кількість солодкого та борошняного в раціоні. Якщо це чай, то не солодкий, булочки – категорично ні. Є лікування кандидозу, яке передбачає медикаментозне лікування та обов’язкове обмеження споживання вуглеводів. Кандиди дуже люблять вуглеводи. Солодке – це те середовище, в якому вони краще розмножуються. І якщо Вам хочеться солоденького, це не Ви хочете солодкого, це Ваші кандиди його «просять». Добова потреба у цукрі, згідно з рекомендацією ВООЗ, не більше 20 грамів.

– Це одна столова ложка?

– Так, це одна столова ложка, в яку має «увійти» все солодке, що Ви їсте за день (чай, кава, борошняне, каша та ін.)

– Зараз дуже модно використати замінники цукру, фруктозу, стевію, мед. Чи можуть вони безпечно для нашого організму компенсувати солодке?

– По-перше, це теж вважається солодощами. Стевію теж не можна у великій кількості вживати, хоча б тому, що вона виражено солодка. Просто замінники цукру та фруктозу я вживати не рекомендую тому, що це хімічні замінники.

Для дітей можна використовувати лише мед, якщо на нього немає алергії. Зараз ми маємо досить великий відсоток дітей, які мають дисахаридазну недостатність.

– Уточніть, будь ласка, що таке дисахаридазна недостатність?

– Дисахаридазна недостатність – це спадкове або набуте зниження активності ферментів тонкої кишки – дисахаридаз, що зумовлює порушення розщеплення та всмоктування дисахаридів (лактози, сахарози, мальтози та ін.) у тонкій кишці.

Говорячи простими словами, це коли в тонкому кишечнику не виробляється належна кількість ферментів, необхідних для переробки (розщеплення) певних продуктів. Це може бути лактазна недостатність, непереносимість глютена. Це не обов’язково буде уроджено і не обов’язково буде назавжди, все дуже індивідуально. Але зазвичай, коли знижується рівень лактази, це рефлекторно веде до зниження рівня ферменту, що розщеплює глютен. І так само є спеціальна група ферментів, що розщеплюють фруктозу. Тому застосовувати замінники цукру у дитинстві взагалі не рекомендується. У дорослих вони дозволені, але у невеликих кількостях.

– Чи можна чимось замінити солодке без шкоди нашому організму?

– Так, замінюючи природним цукром: цукор, що міститься у фруктах чи сухофруктах, стевія. Але також треба пам’ятати про міру, тому що це те середовище, яке піддається бродінню. І якщо ми говоримо про дорослих, то для них велике споживання солодкого є небезпечним. У дорослих досить часто зустрічається ферментативна недостатність, холецистити, які рідко бувають окремим захворюванням. Як правило, при холециститі ми часто маємо також зменшення ферментативної підшлункової активності. І якщо ми ще «додамо» туди цукор, то він сприятиме бродінню та «допомагатиме» розвиватися патогенній флорі.

Ось цю тонку грань скільки і чого дійсно потрібно їсти і як формувати свій раціон, дуже важко, але дуже важливо вловити.

– Які види аналізів допоможуть найточніше показати стан мікрофлори кишечника?

– Потрібно розуміти, що результати всіх аналізів шлунково-кишкового тракту, які ми робимо, вони є приблизними. Той самий аналіз на дисбактеріоз. Взагалі вважається, якщо ми хочемо дізнатися справжню мікрофлору дванадцятипалої кишки, то треба зробити ендоскопію і взяти матеріал з дванадцятипалої кишки. І тільки цей матеріал більш-менш приблизно відображатиме реальний стан її флори. Але ж ніхто не буде профілактично ковтати зонд.

У зв’язку з цим найчастіше для аналізу на дисбактеріоз ми використовуємо аналіз калу. Бажано, щоб він був ранковий і зібраний з кількох місць. Якщо ми говоримо про аналіз калу на дисбактеріоз після антибіотикотерапії, то в цьому випадку після закінчення прийому антибіотика тиждень ще п’ємо пробіотик. Потім має пройти 7-10 днів без, щоб флора стабілізувалася, і лише потім можна здавати аналіз калу на дисбактеріоз.

Найчастіше аналіз калу на дисбактеріоз дітям призначають педіатри. Причинами такого аналізу може стати: порушення стільця, запор, пронос, коли немає набору ваги, коли лікуємо глистяну інвазію і використовуємо лікарські препарати. Після лікування ми теж повинні робити аналіз та коригувати флору. Якщо говоримо про алергічні реакції, мікози, непереносимості, це також ті ситуації, у яких педіатр призначає аналіз на дисбактеріоз.

Якщо ми говоримо про дорослих, то приводом для такого аналізу можуть бути будь-які коліти, алергічні прояви (наприклад, рецидивна кропив’янка), при псоріазі, після антибактеріальної терапії, при гінекологічних, урологічних проблемах, коли йдеться про запальні процеси, коли йдеться про дисбіоз піхви (дисбіоз піхви безпосередньо пов’язаний з дисбіоз кишечника), всі ці стани можуть бути приводом для призначення аналізу на дисбактеріоз.

– А така проблема, як синдром подразненого кишечника? Нещодавно The Lancet написав про дослідження про те, що причиною СПК та безсоння у дорослому віці може бути велике споживання антибіотиків у дитячому віці, що призводить до порушення мікрофлори кишечника.

– Так. Ось цікаво, що тепер думка про причини та способи лікування СПК змінилася. Як раніше за сто вився діагноз СПК? Якщо є скарги на запори, біль у животі, ми робимо колоноскопію, копрограму, аналіз на дисбактеріоз. І якщо всі результати аналізів були нормальними, ставився синдром подразненого кишечника. Раніше вважалося, що СПК викликаний тим, що порушується нейрогуморальне регулювання кишечника, і методи лікування можуть пов’язані з терапією антидепресантами тощо. Зараз численні дослідження підтвердили, що попри, здавалося б, зовні хороші результати колоноскопії, слизова оболонка змінюється мікроскопічно. Навіть при СПК треба здавати кал на дисбактеріоз. До речі, навіть дорослим треба шукати глистяну інвазію. Не повірите, скільки її є у дорослих…

– Що б Ви могли порадити з погляду профілактики дисбактеріозу?

– Щоб було наочно, наведу приклад. До мене на прийом прийшов учень першого класу. Я завжди питаю: що ти їси на сніданок, обід та вечерю. І він мені відповів, що на сніданок їм у державній школі давали гарячі бутерброди з плавленим сиром… Що ще можна сказати?

Перше, що потрібно пам’ятати, говорячи про дітей – це режимні моменти у всьому. У харчуванні, режимі відпочинку та сну. Чому? Тому що вироблення будь-яких гормонів і гормонів, що відповідають за нейрорегуляцію і моторику наших органів, вона лежить у площині: нормальний сон, нормальне споживання кисню і рухова активність. У цьому має бути гармонія.

Я розумію, яке зараз складне та динамічне життя, профілактикою ніхто не займається, до лікаря приходять уже з проблемою. Але попри все, дуже важливо усвідомлювати це і прагнути створювати режим і правильні звички. Про правильне харчування всім уже добре відомо. Дітям не можна сосиски та ковбаси, краще приготувати м’ясо, рибу. Спосіб обробки краще вибрати не смаження, а запікання. Багато овочів та фруктів, якщо випічка, то корисна, а в ідеалі власного виробництва. Дуже важливими є фізичні навантаження. Ідеально, якщо у вихідні сім’я має таке фізичне навантаження (побігати, покататися на велосипеді, лижах, прогулятися, будь-що, але треба рухатися). Дуже важливо збиратися за сімейним столом, це буде велике емоційне підживлення правильного харчування. Дуже важливо лягати вчасно спати та висипатися.

Я розумію, що це складно. Однозначно це дуже складно. І мені це складно та всім, але це треба робити! Тому що це важливо для найголовнішого – для нашого здоров’я.

Окремо хочу сказати про солодке. Найболючіша тема для дітей. Як їм можна пояснити, що це шкідливо, адже це так смачно і всі довкола їдять солодощі. Тут треба пам’ятати одне, потрібно намагатися формувати правильні звички в харчуванні дитини, формувати своїм прикладом, і вона до них звикне. А цукерки та тортик, вони мають бути як у нашому Радянському часі, тільки у свята. Цукерка як торт – це свято, і їсти її можна лише у свята, а свято не щодня. Замість цукерок можна шукати інші корисніші солодощі, наприклад, пастилу.

Я розумію, що зараз коронавірус перевернув багато чого з ніг на голову, виникло багато складнощів у навчанні, дистанційка. Але було б чудово, якби у школах знаходили способи популяризувати правильне харчування. Наприклад, запрошуючи до школи фахівців лікарів, які на конкретних прикладах розповіли б, до чого призводить неправильне харчування. Потрібно шукати доступні та цікаві форми подання такої інформації для дітей. Вони маленькі, але вони розуміють, треба просто знайти ключик до спілкування з ними.