Татьяна Рубан про «дисбактериоз»

На вопросы «Медправды» ответила Татьяна Рубан, врач-гастроэнтеролог, педиатр с 33-летним стажем работы, специалист высшей категории. 

– Татьяна Владимировна, не можем не коснуться темы вакцинации от коронавируса. Она по-прежнему, волнует очень многих. Вакцинировались ли Вы уже от коронавируса?

– Вакцинирована уже давно, еще в июле 2021 г, вакциной Pfizer. Соответственно через полгода, а фактически через месяцев пять, планирую делать 3-ю бустерную прививку. Поскольку сейчас уже есть информация о том, что антитела сохраняются около полугода.

– Почему выбрали вакцину Pfizer и какой вакциной будете делать третью прививку?

–  Если будет возможность, то третью прививку, я бы тоже хотела сделать вакциной Pfizer. Несмотря на то, что сейчас есть разрешение МОЗ «смешивать» вакцины, я считаю, что если мне подошла эта вакцина, я ее хорошо перенесла, не было «побочек», выработались антитела, то логично было бы продолжить иммунизацию этой же вакциной. Этот вид вакцины выбрала еще и потому, что сегодня вакцина Pfizer одобрена для вакцинации во многих европейских странах. Если нужно будет выезжать за границу, то безусловно, лучше использовать ту вакцину, которая признана.

При этом многие наши возрастные родственники вакцинировались и также перенесли эту вакцину довольно хорошо, выработались антитела. Если говорить о том, вакцинироваться или нет, то мое мнение – однозначно нужно вакцинироваться.

Сейчас практически нет абсолютных противопоказаний к вакцинации. Абсолютное противопоказание – только наличие аллергии на компоненты вакцины. Аллергическая реакция чаще всего бывает на белковый компонент. Это может касаться вакцины Pfizer, AstraZeneca. У CoronaVac белковая составляющая меньше, и аллергических реакций на эту вакцину меньше.

– Сегодняшнее наше интервью хотели бы посвятить теме дисбактериоза, поскольку от нее зависит очень и очень много. Можно ли его выявить с помощью анализа кала на дисбактериоз, и какие методы выявления дисбактериоза можно использовать?

– Интересно, что такого термина, как «дисбактериоз кишечника» в европейской классификации нет. Есть диагноз «синдром избыточного бактериального роста».

В странах Европы и Америки нет такого диагноза, как дисбактериоз, и не делают анализ кала на дисбактериоз, а если подобные исследования и проводятся, то немного другим способом.

В Украине анализ на дисбактериоз делается в виде бакпосева кала. Иногда анализ на дисбактериоз делают более расширено, определяются: бифидобактерии, лактобактерии, эшерихии, пептострептококки, патогенные стафилококки, сапрофитные стафилококки, клостридии, кандиды и пр.

Есть еще методика анализа микрофлоры по Осипову, которую больше используют на российском рынке, потому что это их методика. У нас этот анализ тоже делают, но достаточно редко. Хотя эта методика интересная, она представляет собой очень расширенное информативное исследование, направленное на анализ практически всей микрофлоры, которая доступна в исследовании.

У нас в Украине делают еще секвестирование, когда для анализа берутся фрагменты микроорганизмов. Это достаточно дорогое исследование, стоимость которого составляет более 1 тыс. грн. Его делают или генетические лаборатории, или микробиологические лаборатории, которые специализированно этим занимаются.

– Почему так важно делать эти исследования и понимать есть ли дисбактериоз?

– Если говорить вообще о бактериозе, а вернее сказать о дисбиозе, то следует начинать разговор с того, что микробиом человека – это вообще отдельный орган, это микрофлора человека в целом: всех слизистых и кожи. Начиная со слизистых рта и заканчивая слизистыми внизу (мочеполовая система, генитальная система), вся слизистая желудочно-кишечного тракта, кожа. Все это – микробиом. Это считается отдельным органом, пленкой, которая образуются из колонны бактерий, которые выстилают слизистую любого тракта, начиная от легочного, заканчивая желудочно-кишечным. Именно она, в первую очередь, создает дополнительную защитную иммунную систему. И основная функция микробиома – иммунная защита организма. Вот почему это так важно.

Кроме того, микробиом поддерживает гомеостаз, нормальную рН среды в организме и т.д. Ведь Вы знаете, что если в нашем организме процессы окисления преобладают над процессами ощелачивания, вырабатываются свободные радикалы, и мы получим то состояние, когда обменные процессы организма будут находится в стрессе. Таким образом, нарушается и энергетический баланс, и белковый, и углеводный, и жировой.

Выработка свободных радикалов – это маркер любых воспалительных процессов в организме. Например, это может быть связано с заболеваниями кишечника или с аутоиммунными заболеваниями и т.д.

Но самая главная роль микробиома – иммунная защита организма. И уже во вторую очередь – поддержание среды в организме для того, чтобы организм мог выполнять свои окислительно-восстановительные реакции, чтоб наш организм в принципе мог нормально работать. Третья задача микробиома – выработка различных витаминов, если мы говорим о работе желудочно-кишечного тракта. Это выработка комплексов – предвестников гормонов, которые участвуют во всех реакциях, начиная от половых гормонов, заканчивая щитовидкой. Поэтому состояние микрофлоры очень важно, особенно оно очень важно при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

– На сколько эффективны пробиотики?

– Сейчас практически каждый специалист (гинеколог, уролог, лор, пульмонолог и т.д.) при глубоком изучении той или иной проблемы скажет, что нужно восстанавливать свой пробиотический уровень, и он должен быть в нормальном состоянии. Почему? Потому, что сейчас практически все заболевания рассматриваются в двух плоскостях. Первая – возможность аутоиммунных реакций. Вторая – вероятность воспалительных реакций, связанных с нарушением микрофлоры. Это основа основ, а потом на нее накладываются уже другие факторы.

– Какие основные причины дисбактериоза?

– Начиная с детства, у нас применяется антибактериальные терапии. Нередко и с самого рождения, если, например, были тяжелые роды, неонатальная патология, недоношенные дети, если они находились в реанимации, если были инфицированы околоплодные воды и др. Тогда дети могут получать антибиотики сразу. К сожалению, мы врачи редко сталкиваемся в своей практики с детьми, которые до года не получили за это время какой-либо из антибиотиков.

– Буквально на днях, The Lancet опубликовал аналитику по уровню использования антибиотиков среди стран мира, и в Украине оказался один их самых высоких уровней потребления антибиотиков в мире?

– Совершенно верно. Разговоры о том, что в Украине надо ограничить потребление антибиотиков и отпускать их в аптеке только по рецепту ведутся уже лет двадцать. Но ничего не изменилось. Сегодня по-прежнему все могут прийти в аптеку и сказать: «Дайте мне что-нибудь для лечения того или иного состояния или заболевания, а в лучшем случае, показывают назначение от врача.

– Антибиотики первая причина изменения микрофлоры, какие еще факторы могут быть причиной дисбактериоза?

– Получается, что если ребенок уже принимал антибиотик до года, то его микрофлора, с которой он родился, изменена. В продолжение темы причин дисбактериоза, нужно сказать, что немаловажную роль играют особенности питания, особенности расщепления продуктов, если мы говорим про кишечник. Даже если повезло, и ребенок не принимал антибиотики до какого-то возраста, изменение флоры может быть вызвано продуктами питания: много сладостей, мучного, сладких вод и пр.

– В чем опасность микроорганизмов рода Кандида, которые «растут» от сладкого?

– В Украине не уделяется должного внимание проблеме кандидоза. Условно говоря, «сверху» проблема не видна, ведь мы не имеем условно массового такого заболевания, как молочница. Но в мире вопросу кандидоза уделяется очень большое внимание. Почему? Потому, что эти кандиды – это не ваши родные кандиды, с которыми вы родились. Это более агрессивные кандиды, которые переродились, и теперь они не дают, говоря простыми словами, «постелить» нормальную флору.

– Расскажите пожалуйста о Вашем отношении к пробиотикам. Их часто используют и рекомендуют врачи при приеме антибиотиков, после отравлений и пр. В каких случаях действительно важен прием пробиотиков, что важно учитывать в их выборе, какие функции они реально выполняют, а какие нет, что вообще важно учитывать?

– Пробиотики однозначно нужны и они назначаются специалистами. Но даже если человек после антибиотикотерапии пьет пробиотики, не всегда удается восстановить микрофлору до того уровня, каким он был до начала приема антибиотиков. Ранее считалось, что если человек принимает антибиотики, то пробиотик ему не нужен, а микрофлора восстановится сама. Но это не верно. На сегодняшний день рекомендуется обязательный прием пробиотиков.

Сейчас тактика лечения поменялась. У детей антибиотикотерапия всегда «закрывается» пробиотиками. Это означает, что их надо пить, как во время приема антибиотика, так и после окончания приема антибиотика еще дней 7-10.

– Какие пробиотики рекомендуются?

– В свете доказательной медицины разрешено применять те штаммы, которые уже прошли апробацию. Например, это Сахаромицеты Буларди, Лактобактерии Лортерис и др. Это те пробиотики, которые прошли многочисленные исследования, доказали свою эффективность.

При лечении детей после антибиотиков всегда назначается пробиотик. А вот у взрослых бывает по-разному, не всегда антибиотикотерапия «закрывается» пробиотическими препаратами. Но если мы говорим о проблеме кандидоза у взрослых, если мы хотим восстановить микрофлору, то помимо приема пробиотиков, нужно не забывать о необходимости правильного питания и жесткого ограничения в сладком.

– А какие рекомендации по питанию важно учитывать?

– Очень важная рекомендация – уменьшить количество сладкого и мучного в рационе. Если это чай, то не сладкий, булочки – категорически нет. Есть лечение кандидоза, которое предусматривает медикаментозное лечение и обязательное ограничение потребление углеводов. Кандиды очень «любят» углеводы. Сладкое – это та среда, в которой они лучше размножаются. И если Вам хочется сладенького, то это не Вы хотите сладкого, это Ваши кандиды его «просят». Суточная потребность в сахаре, согласно рекомендации ВОЗ, не более 20 грамм.

– Это одна столовая ложка?

– Да, это одна столовая ложка, в которую должно «войти» все сладкое, что Вы едите за день (чай, кофе, мучное, каша и пр.)

– Сейчас очень модно использовать заменители сахара, фруктозу, стевию, мед. Они могут безопасно для нашего организма компенсировать сладкое?

– Во-первых, это тоже считается сладостями. Стевию ведь тоже нельзя в большом количестве употреблять, хотя бы потому, что она выражено сладкая. Просто заменители сахара и фруктозу я употреблять не рекомендую потому, что это химические заменители.

Для детей можно использовать только мед, если на него нет аллергии. Сейчас мы имеем достаточно большой процент детей, которые имеют дисахаридазную недостаточность… 

– Уточните, пожалуйста, что такое дисахаридазная недостаточность?

– Дисахаридазная недостаточность – это наследственное или приобретенное снижение активности ферментов тонкой кишки – дисахаридаз, обусловливающее нарушение расщепления и всасывания дисахаридов (лактозы, сахарозы, мальтозы и др.) в тонкой кишке.

Говоря простыми словами, это когда в тонком кишечнике не вырабатывается должное количество ферментов, необходимых для перерабатывания (расщепления) определенных продуктов. Это может быть лактазная недостаточность, непереносимость глютена. Это не обязательно будет врожденно и не обязательно будет навсегда, все очень индивидуально. Но как правило, когда снижается уровень лактазы, это рефлекторно ведет за собой снижение уровня фермента, расщепляющего глютен. И точно также есть специальная группа ферментов, расщепляющих фруктозу. Поэтому применять заменители сахара в детстве вообще не рекомендуется. У взрослых они разрешены, но в небольших количествах.

– Можно ли чем-то заменить сладкое без причинения вреда нашего организму?

– Да, заменяя природным сахаром: сахар, который содержится в фруктах или сухофруктах, стевия. Но также нужно помнить об умеренности, потому что это та среда, которая подвергается брожению. И если мы говорим о взрослых, то для них большое потребление сладкого небезопасно. У взрослых достаточно часто встречается ферментативная недостаточность, холециститы, которые редко бывают сами по себе. Как правило, при холецистите мы часто имеем также уменьшение ферментативной активности поджелудочной. И если мы еще «добавим» туда сахар, то он будет способствовать брожению и «помогать» развиваться патогенной флоре.

Вот эту тонкую грань сколько и чего действительно нужно кушать и как формировать свой рацион, очень трудно, но очень важно уловить.

– Какие виды анализов помогут наиболее точно показать состояние микрофлоры кишечника?

– Нужно понимать, что результаты всех анализов ЖКТ, которые мы делаем, они приблизительны. Тот же анализ на дисбактериоз. Вообще считается, что если мы хотим узнать истинную микрофлору двенадцатиперстной кишки, то надо сделать эндоскопию и взять забор с двенадцатиперстной кишки. И только этот забор будет более или менее приблизительно отражать реальное состояние ее флоры. Но ведь никто не будет профилактически так сказать, глотать зонд.

В связи с этим чаще всего для анализа на дисбактериоз мы используем анализ кала. Желательно, чтобы он был утренний и собранный с нескольких мест. Если мы говорим об анализе кала на дисбактериоз после антибиотикотерапии, то в этом случае, после окончания приема антибиотика, неделю еще пьем пробиотик. Затем должно пройти 7-10 дней без, чтобы флора устоялась, и только потом можно сдавать анализ кала на дисбактериоз.

Чаще всего анализ кала на дисбактериоз детям назначают педиатры. Причинами для такого анализа может стать: нарушение стула, запор, понос, когда нет набора веса, когда лечим глистную инвазию и используем лекарственные препараты. После лечения мы тоже должны делать анализ и корригировать флору. Если мы говорим про аллергические реакции, микозы, непереносимости, то это также те ситуации, при которых педиатр назначает анализ на дисбактериоз.

Если мы говорим о взрослых, то поводом для такого анализа могут быть любые колиты, аллергические проявления (например, рецидивирующая крапивница), при псориазе, после антибактериальной терапии, при гинекологических, урологических проблемах, когда речь идет о воспалительных процессах, когда речь идет о дисбиозе влагалища (дисбиоз влагалища напрямую связан с дисбиозом кишечника), все эти состояния могут быть поводом для назначения анализа на дисбактериоз.

– А такая проблема как синдром раздраженного кишечника? Недавно The Lancet написал об исследовании о том, что причиной СРК и бессонницы во взрослом возрасте может быть большое потребление антибиотиков в детском возрасте, что приводит к нарушению микрофлоры кишечника.

– Да. Вот интересно, что теперь мнение о причинах и способах лечения СРК поменялось. Как раньше ставился диагноз СРК? Если есть жалобы на запоры, боли в животе, мы делаем колоноскопию, копрограмму, анализ на дисбактериоз. И если все результаты анализов были хорошие, ставился синдром раздраженного кишечника. Ранее считалось, что СРК вызван тем, что нарушается нейрогуморальная регуляция кишечника, и методы лечения могут связаны с терапией антидепрессантами и т.д. Сейчас же многочисленные исследования подтвердили, что несмотря на, казалось бы, внешне хорошие результаты колоноскопии, слизистая меняется микроскопически. Даже при СРК надо делать кал на дисбактериоз. Кстати, даже взрослым надо искать глистную инвазию. Не поверите, сколько ее есть у взрослых…

– Что бы Вы могли посоветовать с точки зрения профилактики дисбактериоза?

– Чтобы было наглядно приведу пример. Ко мне на прием пришел ученик первого класса. Я всегда спрашиваю: что ты кушаешь на завтрак, обед и ужин. И он мне ответил, что на завтрак им в государственной школе давали горячие бутерброды с плавленым сыром… Что можно еще сказать?

Первое что нужно помнить, говоря о детях – это режимные моменты во всем. В питании, режиме отдыха и сна. Почему? Потому, что выработка гормонов любых и гормонов, отвечающих за нейрорегуляцию и моторику наших органов, она лежит в плоскости: нормальный сон, нормальное потребление кислорода и двигательная активность. В этом должна быть гармония.

Я понимаю, какая сейчас сложная и динамичная жизнь, профилактикой никто не занимается, к врачу приходят уже с проблемой. Но несмотря на все очень важно осознавать это и стремиться создавать режим и правильные привычки. О правильном питании всем уже хорошо известно. Детям нельзя сосиски и колбасы, лучше приготовить мясо, рыбу. Способ обработки лучше выбрать не жарка, а запекание. Много овощей и фруктов, если выпечка, то полезная, а в идеале собственного производства. Очень важны физические нагрузки. Идеально, если в выходные семья имеет такую физическую нагрузку (побегать, покататься на велосипеде, лыжах, прогуляться, что угодно, но нужно двигаться). Очень важно собираться за семейным столом, это будет большая эмоциональная подпитка правильного питания. Очень важно ложиться вовремя спать и высыпаться.

Я понимаю, что это сложно. Однозначно, это очень сложно. И мне это сложно и всем, но это надо делать! Потому что это важно для самого главного – для нашего здоровья.

Отдельно хочу сказать о сладком. Самая «больная» тема для детей. Как им можно объяснить, что это вредно, ведь это так вкусно и все вокруг едят сладости. Тут нужно помнить одно, нужно стараться формировать правильные привычки в питании ребенка, формировать своим примером, и ребенок к ним привыкнет. А конфеты и тортик, они должны быть как в нашем Советском времени, только по праздником. Конфета как торт – это праздник, и кушать ее можно только по праздникам, а праздник не каждый день. Вместо конфет можно искать другие более полезные сладости, например, пастилу.

Я понимаю, что сейчас коронавирус перевернул много чего с ног на голову, возникло много сложностей в обучении, дистанционка. Но было бы очень здорово, если бы в школах находили способы популяризировать правильное питание. Например, приглашая в школу специалистов врачей, которые бы на конкретных примерах рассказали бы, к чему приводит неправильное питание. Нужно искать доступные и интересные формы подачи такой информации для детей. Они маленькие, но они все понимают, надо просто найти ключик к общению с ними.