Меланома

Меланома — это злокачественная опухоль, которая происходит из клеток меланоцитов. Это клетки, которые придают цвет коже, глазам, волосам. Основная их функция в организме — защищать кожу от губительного воздействия ультрафиолетовой радиации. В результате злокачественного перерождения меланоциты могут стать источником смертельно опасной опухоли.

Ранее меланома считалась редкой формой злокачественной опухоли, но ежегодная заболеваемость резко возросла за последние несколько десятилетий. Основным методом ее лечения на ранней стадии является хирургическое удаление. Медикаментозное лечение обычно используется для адъювантной терапии поверхностно-распространенной меланомы поздней стадии и метастазов. Пятилетняя относительная выживаемость для пациентов с меланомой 0 стадии составляет 97% по сравнению с около 10% для пациентов с болезнью IV стадии.

Причины возникновения

Меланоциты — это клетки кожи, находящиеся в ее верхнем слое. Они производят пигмент, известный как меланин, который придает коже ее цвет. Существует два типа меланина: эумеланин и феомеланин. Когда кожа подвергается воздействию ультрафиолетового (УФ) излучения солнца или солярия, это вызывает ее повреждение, которое заставляет меланоциты вырабатывать больше меланина. И только пигмент эумеланин пытается защитить кожу, вызывая ее потемнение или загар. Меланома кожи возникает, когда повреждение ДНК в результате солнечных ожогов или загара из-за УФ-излучения вызывает изменения (мутации) в меланоцитах, что приводит к неконтролируемому клеточному росту.

У темнокожих больше эумеланина, а у людей со светлой кожей больше феомеланина. Эумеланин обладает способностью защищать кожу от солнечных лучей, а феомеланин этого не делает. Поэтому смуглые и темнокожие люди имеют меньший риск развития меланомы, чем светлокожие, которые из-за недостатка эумеланина более восприимчивы к солнечным лучам, ожогам и образованию злокачественных опухолей. Однако меланома может возникнуть у каждого человека, независимо от цвета кожи.

Причины развития меланомы могут быть связаны со следующими факторами:

• семейный анамнез — отмечается у около 10% пациентов;
• личные характеристики — голубые глаза, светлая кожа и волосы, кожная реакция на солнце (легко обгорает), веснушки, диспластические меланоцитарные невусы (количество показывает более сильную корреляцию, чем размер), иммуносупрессивные состояния;
• воздействие ультрафиолета — высокое воздействие УФ-В и УФ-А излучения, количество солнечных ожогов с волдырями, посещение солярия;
• синдром атипичной родинки (ранее называвшийся синдромом B-K родинок, семейной атипичной множественной меланомы) — более высокий риск меланомы в зависимости от количества пораженных членов семьи (практически 100% риск, если у двух или более родственников есть диспластические невусы и меланома);
• социально-экономический статус — у людей с низким уровнем СЭС снижено восприятие риска меланомы и осведомленность о болезни. Поэтому заболевание часто выявляется на поздней стадии.

Где чаще появляется меланома? Новообразования могут возникать на любом участке тела, наиболее частая локализация у мужчин — спина, у женщин — ноги. Меланома обычно начинается с поражения кожи, но она также может образоваться на слизистых оболочках. Опухоль может поражать ткани желудочно-кишечного тракта, глаз, мозга, половых органов.

Клинические симптомы

Признаки меланомы включают изменение родинки, веснушки или нормального участка кожи. Новообразования бывают разных форм, размеров и цветов.

Как выглядит меланома? Существует четыре основных типа меланомы:

• поверхностно-распространяющаяся меланома — самый распространенный тип, составляет примерно 70% меланом. Она может возникнуть в существующей родинке или появиться как новое образование. Меланома, которая начинается с родинки, имеет тенденцию расти на поверхности кожи в течение некоторого времени, прежде чем проникнуть глубже. Ее можно обнаружить практически на любом участке тела, но чаще всего она появляется на туловище у мужчин, на ногах у женщин и на верхней части спины у обоих полов. Меланома обычно плоская, но может стать приподнятой с неровными краями на более поздних стадиях. Диаметр новообразования в среднем 2 см, оно может быть коричневого, черного, красного/розового, синего, белого цвета, с периферическими зазубринами или углублениями;
• лентиго злокачественное — этот тип часто развивается у пожилых людей, составляет до 10% меланом. Сначала он растет близко к поверхности кожи, затем становится инвазивным. Обычно возникает на пораженной солнцем коже лица, ушей, рук или верхней части туловища. Опухоли часто больше 3 см, плоские, иссиня-черные или коричневых оттенков, с выраженными зазубринами по краям;
• акральная лентигинозная меланома — обычно появляется в труднодоступных местах, включая ладони и подошвы, в виде плоских пятен коричневых оттенков с неровными краями. Подногтевые поражения могут быть коричневыми или черными, с изъязвлениями на более поздних стадиях;
• узловая меланома — самый агрессивный тип, на его долю приходится от 10% до 30% диагнозов меланомы. Опухоль быстро прорастает вглубь кожи, обнаруживается на туловище, ногах, руках и на коже головы у пожилых мужчин. Этот тип часто выглядит как сине-черная или розово-красная шишка, но может и не иметь пигмента.

Некоторые меланомы могут вообще не иметь цвета. Этот тип опухоли называется беспигментная меланома. В ней отсутствует меланин, темный пигмент, который придает большинству родинок и меланом их цвет.

К предвестникам меланомы могут относиться следующие невусы:

• обыкновенный приобретенный;
• диспластический;
• врожденный;
• клеточный голубой.

Меланомы могут зудеть, кровоточить, изъязвляться или образовывать сателлиты. У пациентов с метастазами или первичными очагами, отличными от кожи, имеются признаки и симптомы, связанные с пораженной системой органов.

Диагностика

Обследование кожи включает оценку количества присутствующих невусов и дифференциацию типичных и атипичных образований. Как распознать меланому? Ранние меланомы можно отличить от доброкачественных невусов по характеристикам ABCDE следующим образом:

• А — асимметрия;
• B — неровность границы;
• C — цвет, который может быть черным, синим или изменчивым;
• D — диаметр более 6 мм;
• E — приподнятая поверхность.

Если у больного диагностирована меланома, обследуют все группы лимфатических узлов.

Для диагностики меланомы показаны следующие лабораторные исследования:

• общий анализ крови;
• панель биохимических исследований (включая щелочную фосфатазу, печеночные трансаминазы, общий белок и альбумин);
• лактатдегидрогеназа.

Могут быть рассмотрены следующие методы визуализации:

• рентгенография грудной клетки;
• МРТ головного мозга;
• УЗИ (одно из лучших визуализирующих исследований для диагностики поражения лимфатических узлов);
• КТ грудной клетки, брюшной полости или таза;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, ПЭТ-КТ лучшее визуализирующее исследование для выявления других мест метастазирования).

Хирургические процедуры включают:

• эксцизионная биопсия предполагаемого поражения;
• повторное хирургическое иссечение после биопсии;
• биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ).

Стадии развития и течение заболевания

Меланомы имеют 2 фазы роста: радиальную и вертикальную. Во время фазы радиального роста злокачественные клетки растут радиально в эпидермисе. Со временем большинство меланом переходят в фазу вертикального роста, в которой злокачественные клетки проникают в дерму и развивают способность к метастазированию.

Клинически новообразования классифицируются в зависимости от их глубины:

• тонкая — до 1 мм;
• умеренная — от 1 мм до 4 мм;
• толстая (глубокая) — более 4 мм.

Стадии меланомы показывают, насколько глубоко она вросла в кожу и как далеко распространилась:

• меланоцитарная дисплазия — начальная стадия, доброкачественная меланома;
• 0 стадия — начало злокачественного процесса, опухоль находится в верхнем слое кожного покрова (эпидермисе) и не распространяется в глубокий (дерму);
• І стадия — пигментная опухоль диаметром до 2 см, прорастающая в кожу без регионарных метастазов;
• ІІ стадия — опухоль диаметром более 2 см, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов;
• ІІІ стадия — разной величины и формы пигментная опухоль, прорастающая в кожу, подкожный жировой слой и апоневроз, возможны регионарные метастазы;
• IV стадия — опухоль любого размера с множественными регионарными и отдаленными метастазами.

Как быстро развивается меланома? Скорость роста опухоли зависит от ее типа. Поверхностная меланома разрастается медленно и постепенно в течение нескольких лет. Злокачественное лентиго растет на протяжении 10-20 лет. Узловая меланома развивается всего лишь за несколько месяцев и быстро дает метастазы.

К какому врачу обращаться

При подозрении на меланому пациенту следует обратиться к дерматологу или онкологу для дальнейшего обследования. Можно также начать с посещения семейного врача, который направит к соответствующему специалисту.

Как лечить

Основным методом лечения меланомы на ранней стадии является хирургическое вмешательство — широкое местное иссечение с биопсией сторожевого лимфатического узла или диссекция регионарных узлов. При выполнении локального иссечения в первую очередь учитываются хирургические края. Если первичное закрытие невозможно, может потребоваться пересадка кожи или тканей. Для адъювантной терапии у пациентов с запущенной меланомой назначается лекарственные препараты.

Адъювантная терапия операбельной меланомы III стадии включает следующие средства:

• интерферон альфа;
• пегилированный интерферон;
• пембролизумаб.

Для нерезектабельной III, IV стадии и рецидивирующей меланомы может быть назначено следующее:

• иммунотерапия;
• ингибиторы сигнальной трансдукции;
• внутриочаговая терапия;
• химиотерапия;
• паллиативная местная терапия.

Агенты, используемые в иммунотерапии, включают:

• ингибиторы контрольных точек — пембролизумаб;
• интерлейкин-2.

Ингибиторы сигнальной трансдукции:

• ингибиторы BRAF — вемурафениб;
• ингибиторы МЕК — траметиниб;
• ингибиторы KIT — мезилат иматиниба.

Используемые химиотерапевтические агенты включают:

• Дакарбазин;
• Темозоломид;
• Цисплатин, Винбластин и Дакарбазин;
• Цисплатин, Дакарбазин, Кармустин и Тамоксифен (Дартмутский режим);
• Карбоплатин и Паклитаксел (иногда в сочетании с сорафенибом).

Для лечения метастазов в головной мозге могут быть использованы следующие процедуры:

• стереотаксическая радиохирургия (для пациентов с ограниченным количеством метастазов);
• лучевая терапия.

Домашние средства

Методы домашнего лечения и альтернативной медицины направлены на облегчение стресса и боли, а не на излечение болезни. Ни одно исследование не доказало, что альтернативные методы могут вылечить меланому или любой другой вид злокачественной опухоли. 

Но некоторые домашние методы лечения можно комбинировать с традиционной терапией для улучшения общего состояния организма:

• здоровое питание, употребление продуктов с антиоксидантами, зеленого чая;
• акупунктура и акупрессура;
• массаж и физиотерапия;
• гидротерапия;
• физические упражнения с невысокими нагрузками, йога;
• медитация.

Осложнения

Наиболее тяжелые последствия возникают при несвоевременной диагностике и лечении опухоли. Осложнения меланомы могут включать:

• вторичная инфекция — возникает в результате нарушения кожного барьера;
• рубцы — могут быть результатом самого новообразования или его лечения;
• лимфедема — чаще всего возникает вторично после удаления лимфатических узлов, но может быть результатом злокачественного процесса;
• местный рецидив — особенно при позднем выявлении опухоли;
• метастазы — чаще встречаются в запущенных случаях меланом.

Особенные ситуации

Дети

Лечение меланомы у детей такое же, как и у взрослых:

• новообразования полностью удаляются при первоначальной диагностической эксцизионной биопсии;
• если меланома подтверждается, проводится вторая хирургическая процедура — широкое местное иссечение;
• если меланома имеет толщину более 1 мм или другие тревожные признаки, может быть предложена биопсия сторожевого узла;
• последующее наблюдение организовано для обнаружения рецидивов и новых образований, вызывающих подозрение.

При метастатической или прогрессирующей меланоме лечение подбирается индивидуально. Оно может включать хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию или таргетную терапию.

Беременные и кормящие

Если меланома обнаруживается на ранней стадии, беременная женщина обычно получает такое же лечение, как и остальные люди. Варианты терапии для запущенной меланомы будут более ограниченными. Один из безопасных методов лечения беременных женщин с прогрессирующей меланомой — это инъекции интерферона.

Лучевая терапия также может быть вариантом, но она обычно ограничивается областью головы и шеи. Проведение беременной женщине лучевой терапии в области таза может вызвать врожденные дефекты.

Лекарства попадают в материнское молоко. Некоторые препараты, используемые в химиотерапии, могут быть очень вредными для ребенка. Поэтому в период лечения меланомы необходимо отказаться от грудного вскармливания.

Пожилые люди

Для лечения меланомы у пожилых людей используются те же методы, что и для остальных возрастов. Однако стоит учесть, что немощные или очень старые люди могут плохо переносить даже более мягкое лечение и малоинвазивные хирургические процедуры. В подобных случаях паллиативная помощь может быть лучшим вариантом вместо агрессивного лечения, осложнения которого могут быть изнурительными или даже фатальными.

Распространение

Заболеваемость злокачественной меланомой растет быстрее, чем любого другого рака, за исключением рака легких у женщин. Меланома чаще всего встречается у людей со светлой кожей. Она является пятым наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин и седьмым — у женщин, на долю которого приходится 5% и 4% всех новых случаев.

Средний возраст при постановке диагноза составляет 57 лет, до 75% пациентов моложе 70 лет. Меланома также поражает людей молодого и среднего возраста в отличие от других серьезных опухолей, в основном отмечаемых у пожилых людей. Она часто встречается у пациентов моложе 55 лет, и на ее долю приходится третье место по количеству смертей среди всех видов рака.

Профилактика

Профилактические мероприятия, особенно после лечения меланомы, включают в себя:

• исключение пребывания под полуденным солнцем;
• использование солнцезащитного крема;
• ношение одежды, которая закрывает кожу;
• исключение посещения солярия.

Необходимо также регулярно осматривать кожу, чтобы вовремя заметить изменения, включая участки, которые не подвергаются воздействию солнца.

Основные положения

• Меланома составляет около 5% от общего количества случаев рака кожи, но в отличие от других злокачественных образований она является причиной большинства смертей.
• Опухоль может локализоваться в коже, слизистых оболочках, конъюнктиве и сетчатке глаза, лептоменингеальных оболочках и под ногтями.
• Меланома может развиться из типичной или атипичной родинки, но чаще возникает на неизмененной коже.
• Необходимо следить за родинками, чтобы не пропустить изменение их размера, формы, краев, цвета, характеристик поверхности, а также наличие кровотечения, изъязвления, зуда, болезненности.
• В большинстве случаев меланому следует удалять хирургическим путем, особенно если она не метастазировала.
• Если меланома нерезектабельна или метастатична, для ее лечения используется иммунотерапия (пембролизумаб), молекулярная таргетная терапия (например, ингибиторы MEK, ингибиторы BRAF) и лучевая терапия.