Меланома

Меланома — це злоякісна пухлина, яка утворюється з клітин меланоцитів. Це клітини, які надають кольору шкірі, очам, волоссю. Основна їхня функція в організмі — захищати шкіру від згубного впливу ультрафіолетової радіації. Внаслідок злоякісної трансформації меланоцити можуть стати осередком смертельно небезпечної пухлини.

Раніше меланома вважалася рідкісною формою злоякісної пухлини, але щорічна захворюваність різко зросла за останні кілька десятиліть. Основний метод її лікування на ранній стадії — хірургічне видалення. Медикаментозне лікування зазвичай використовується для ад’ювантної терапії поверхнево-поширеної меланоми пізньої стадії та метастазів. П’ятирічне відносне виживання для пацієнтів з меланомою 0 стадії становить 97% порівняно з близько 10% для пацієнтів із хворобою IV стадії.

Причини виникнення

Меланоцити — це клітини шкіри, що знаходяться в її верхньому шарі. Вони виробляють пігмент, відомий як меланін, який надає шкірі її кольору. Існує два типи меланіну: еумеланін та феомеланін. Коли шкіра зазнає впливу ультрафіолетового випромінювання сонця або солярію, це викликає її пошкодження, яке змушує меланоцити виробляти більше меланіну. І лише пігмент еумеланін намагається захистити шкіру, викликаючи її потемніння чи засмагу. Меланома шкіри виникає, коли пошкодження ДНК внаслідок сонячних опіків або засмаги через УФ-випромінювання викликає зміни (мутації) у меланоцитах, що призводить до неконтрольованого росту клітин.

У темношкірих більше еумеланіну, а у людей зі світлою шкірою більше феомеланіну. Еумеланін має здатність захищати шкіру від сонячного проміння, а феомеланін цього не робить. Тому смагляві та темношкірі люди мають менший ризик розвитку меланоми, ніж світлошкірі, які через нестачу еумеланіну більш вразливі до сонячних променів, опіків та утворення злоякісних пухлин. Однак меланома може виникнути у кожної людини незалежно від кольору шкіри.

Причини розвитку меланоми можуть бути пов’язані з такими факторами:

• сімейний анамнез — відзначається у близько 10% пацієнтів;
• особисті характеристики — блакитні очі, світла шкіра та волосся, шкірна реакція на сонце (легко обгоряє), ластовиння, диспластичні меланоцитарні невуси (кількість показує сильнішу кореляцію, ніж розмір), імуносупресивні стани;
• вплив ультрафіолету — висока дія УФ-В та УФ-А випромінювання, кількість сонячних опіків з пухирями, відвідування солярію;
• синдром атипової родимки (який раніше називався синдромом B-K родимок, сімейної атипової множинної меланоми) — більш високий ризик меланоми в залежності від кількості уражених членів сім’ї (практично 100% ризик, якщо у двох або більше родичів є диспластичні невуси та меланома);
• соціально-економічний статус — у людей з низьким рівнем СЕС знижене сприйняття ризику меланоми та інформованість про хворобу. Тому вона часто виявляється на пізній стадії.

Де частіше з’являється меланома? Новоутворення можуть виникати на будь-якій ділянці тіла, найчастіша локалізація у чоловіків — спина, у жінок — ноги. Меланома зазвичай починається з ураження шкіри, але вона також може утворитися на слизових оболонках. Пухлина може вражати тканини шлунково-кишкового тракту, очей, мозку, статевих органів.

Клінічні симптоми

Ознаки меланоми включають зміну родимки, ластовиння або нормальної ділянки шкіри. Новоутворення бувають різних форм, розмірів та кольорів.

Як виглядає меланома? Існує чотири основні типи меланоми:

• поверхнево-поширювана меланома — найпоширеніший тип, що становить приблизно 70% меланом. Вона може виникнути в існуючій родимці або з’явитися як нове утворення. Меланома, яка починається з родимки, має тенденцію рости на поверхні шкіри протягом деякого часу, перш ніж проникнути глибше. Її можна виявити практично на будь-якій ділянці тіла, але найчастіше вона з’являється на тулубі у чоловіків, на ногах у жінок і на верхній частині спини у обох статей. Меланома зазвичай плоска, але може стати піднятою з нерівними краями на більш пізніх стадіях. Діаметр новоутворення в середньому 2 см, може бути коричневого, чорного, червоного/рожевого, синього, білого кольору, з периферичними зазубринами або заглибленнями;
• лентиго злоякісне — цей тип часто розвивається у людей похилого віку, становить до 10% меланом. Спочатку пухлина росте в верхніх шарах шкіри, потім стає інвазивною. Зазвичай виникає на ураженій сонцем шкірі обличчя, вух, рук чи верхній частині тулуба. Пухлини часто мають розмір більше 3 см, вони плоскі, синювато-чорні або коричневих відтінків, з вираженими зазубринами по краях;
• акральна лентигінозна меланома — зазвичай з’являється у важкодоступних місцях, включаючи долоні та підошви, у вигляді плоских плям коричневих відтінків з нерівними краями. Піднігтьові ураження можуть бути коричневими або чорними, з виразками на пізніших стадіях;
• вузлова меланома — найагресивніший тип, на його частку припадає від 10% до 30% діагнозів меланоми. Пухлина швидко проростає вглиб шкіри, утворюється на тулубі, ногах, руках і на шкірі голови у літніх чоловіків. Цей тип часто виглядає як синьо-чорна або рожево-червона шишка, але може й не мати пігменту.

Деякі меланоми можуть взагалі не мати кольору. Цей тип пухлини називається безпігментна меланома. У ній відсутній меланін, темний пігмент, який надає більшості родимок та меланом їхнього кольору.

До передвісників меланоми можуть належати такі невуси:

• звичайний набутий;
• диспластичний;
• вроджений;
• клітинний блакитний.

Меланоми можуть свербіти, кровоточити, покриватися виразками або утворювати сателіти. У пацієнтів з метастазами або первинними осередками, відмінними від шкіри, є ознаки та симптоми, пов’язані з ураженою системою органів.

Діагностика

Обстеження шкіри включає оцінку кількості присутніх невусів та диференціацію типових та атипових утворень. Як розпізнати меланому? Ранні меланоми можна відрізнити від доброякісних невусів за характеристиками ABCDE наступним чином:

• А — асиметрія;
• B — нерівність кордону;
• C — колір, який може бути чорним, синім або мінливим;
• D — діаметр понад 6 мм;
• E — піднята поверхня.

Якщо у хворого діагностовано меланому, то обстежують усі групи лімфатичних вузлів.

Для діагностики меланоми необхідні такі лабораторні дослідження:

• загальний аналіз крові;
• панель біохімічних досліджень (включаючи лужну фосфатазу, печінкові трансамінази, загальний білок та альбумін);
• лактатдегідрогеназу.

Можуть бути розглянуті такі методи візуалізації:

• рентгенографія грудної клітки;
• МРТ головного мозку;
• УЗД (одне з найкращих візуалізуючих досліджень для діагностики ураження лімфатичних вузлів);
• КТ грудної клітки, черевної порожнини чи тазу;
• позитронно-емісійна томографія (ПЕТ, ПЕТ-КТ — найкраще візуалізуюче дослідження для виявлення інших місць метастазування).

Хірургічні процедури включають:

• ексцизійна біопсія передбачуваного ураження;
• повторне хірургічне висічення після біопсії;
• біопсія сторожового лімфатичного вузла (БСЛУ).

Стадії розвитку та перебіг хвороби

Меланоми мають 2 фази росту: радіальну та вертикальну. Під час фази радіального росту злоякісні клітини зростають радіально в епідермісі. Згодом більшість меланом переходять у фазу вертикального росту, в якій злоякісні клітини проникають у дерму та розвивають здатність до метастазування.

Клінічно новоутворення класифікуються в залежності від їхньої глибини:

• тонка — до 1 мм;
• помірна — від 1 мм до 4 мм;
• товста (глибока) — понад 4 мм.

Стадії меланоми показують, наскільки глибоко вона вросла в шкіру і поширилася:

• меланоцитарна дисплазія — початкова стадія, доброякісна меланома;
• 0 стадія — початок злоякісного процесу, пухлина знаходиться у верхньому шарі шкірного покриву (епідерміс) і не поширюється на глибокий (дерму);
• І стадія — пігментна пухлина діаметром до 2 см, що проростає у шкіру без регіонарних метастазів;
• ІІ стадія — пухлина діаметром понад 2 см, можливе збільшення регіонарних лімфатичних вузлів;
• ІІІ стадія — різної величини та форми пігментна пухлина, що проростає у шкіру, підшкірний жировий шар та апоневроз, можливі регіонарні метастази;
• IV стадія — пухлина будь-якого розміру з множинними регіонарними та віддаленими метастазами.

Як швидко розвивається меланома? Швидкість росту пухлини залежить від її типу. Поверхнева меланома розростається повільно та поступово протягом кількох років. Злоякісне лентіго росте протягом 10-20 років. Вузлова меланома розвивається лише за кілька місяців і швидко дає метастази.

До якого лікаря звертатися

При підозрі на меланому пацієнту слід звернутися до дерматолога чи онколога для подальшого обстеження. Можна також розпочати з відвідування сімейного лікаря, який направить до відповідного фахівця.

Як лікувати

Основним методом лікування меланоми на ранній стадії є хірургічне втручання — широке місцеве висічення з біопсією лімфатичного сторожового вузла або диссекція регіонарних вузлів. При виконанні локального висічення в першу чергу враховуються хірургічні краї. Якщо первинне закриття неможливе, може знадобитися пересадка шкіри або тканин. Для ад’ювантної терапії у пацієнтів із запущеною меланомою призначають лікарські препарати.

Ад’ювантна терапія операбельної меланоми ІІІ стадії включає наступні засоби:

• інтерферон альфа;
• пегільований інтерферон;
• пембролізумаб.

Для нерезектабельної III, IV стадії та рецидивуючої меланоми може бути призначено наступне:

• імунотерапія;
• інгібітори сигнальної трансдукції;
• внутрішньоосередкова терапія;
• хіміотерапія;
• паліативна місцева терапія.

Агенти, що використовуються в імунотерапії, включають:

• інгібітори контрольних точок — пембролізумаб;
• інтерлейкін-2.

Інгібітори сигнальної трансдукції:

• інгібітори BRAF — вемурафеніб;
• інгібітори МЕК — траметиніб;
• інгібітори KIT — іматинібу мезилат.

Використовуються наступні хіміотерапевтичні агенти:

• Дакарбазин; 
• Темозоломід;
• Цисплатин, Вінбластин та Дакарбазин;
• Цисплатин, Дакарбазин, Кармустин та Тамоксифен (Дартмутський режим);
• Карбоплатин та Паклітаксел (іноді разом із сорафенібом).

Для лікування метастазів у головному мозку можуть бути використані такі процедури:

• стереотаксична радіохірургія (для пацієнтів з обмеженою кількістю метастазів);
• променева терапія.

Домашні засоби

Домашні методи та альтернативна медицина спрямовані на полегшення стресу та болю, а не на лікування хвороби. Жодне дослідження не довело, що альтернативні методи можуть вилікувати меланому чи будь-який інший вид злоякісної пухлини.

Але деякі домашні методи лікування можна комбінувати з традиційною терапією для покращення загального стану організму:

• здорове харчування, вживання продуктів із антиоксидантами, зеленого чаю;
• акупунктура та акупресура;
• масаж та фізіотерапія;
• гідротерапія;
• фізичні вправи з невисоким навантаженням, йога;
• медитація.

Ускладнення

Найбільш тяжкі наслідки виникають при несвоєчасній діагностиці та лікуванні пухлини. Ускладнення меланоми можуть включати:

• вторинна інфекція — виникає внаслідок порушення шкірного бар’єру;
• рубці — можуть бути результатом самого новоутворення або його лікування;
• лімфедема — найчастіше виникає після видалення лімфатичних вузлів, але може бути результатом злоякісного процесу;
• місцевий рецидив — особливо при пізньому виявленні пухлини;
• метастази — частіше зустрічаються у запущених випадках меланом.

Особливі ситуації

Діти

Лікування меланоми у дітей таке ж, як і у дорослих:

• новоутворення повністю видаляється при початковій діагностичній ексцизійній біопсії;
• якщо меланома підтверджується, проводиться друга хірургічна процедура — широке місцеве висічення;
• якщо меланома має товщину понад 1 мм або інші тривожні ознаки, то може бути запропонована біопсія сторожового вузла;
• подальше спостереження, необхідне для виявлення рецидивів і нових утворень, викликають підозру.

При метастатичній або прогресуючій меланомі лікування підбирається індивідуально. Воно може включати хірургічне втручання, променеву терапію, хіміотерапію чи таргетну терапію.

Вагітні та мами, що годують грудьми

Якщо меланома виявляється на ранній стадії, вагітна жінка зазвичай отримує таке ж лікування, як інші люди. Варіанти терапії для запущеної меланоми більш обмежені. Один із безпечних методів лікування вагітних жінок із прогресуючою меланомою — це ін’єкції інтерферону.

Променева терапія також може бути варіантом, але вона зазвичай обмежується зоною голови та шиї. Проведення вагітній жінці променевої терапії в ділянці тазу може спричинити вроджені дефекти у дитини.

Ліки потрапляють у материнське молоко. Деякі препарати, що використовуються у хіміотерапії, можуть бути дуже шкідливими для дитини. Тому в період лікування меланоми необхідно відмовитися від грудного вигодовування.

Люди похилого віку

Для лікування меланоми у людей похилого віку використовуються ті ж методи, що і для інших вікових груп. Однак варто врахувати, що немічні або дуже старі люди можуть погано переносити навіть легке лікування та малоінвазивні хірургічні процедури. У таких випадках паліативна допомога може бути найкращим варіантом замість агресивного лікування, ускладнення від якого можуть бути виснажливими або навіть фатальними.

Поширення

Захворюваність на злоякісну меланому зростає швидше, ніж у будь-якого іншого раку, за винятком раку легенів у жінок. Меланома найчастіше зустрічається у людей зі світлою шкірою. Вона є п’ятим найпоширенішим злоякісним новоутворенням у чоловіків і сьомим — у жінок, на частку якого припадає 5% і 4% усіх нових випадків.

Середній вік при постановці діагнозу становить 57 років, до 75% пацієнтів молодші 70 років. Меланома також вражає людей молодого та середнього віку на відміну від інших серйозних пухлин, які переважно діагностуються у літніх людей. Вона часто зустрічається у пацієнтів віком до 55 років, і на її частку припадає третє місце за кількістю смертей серед усіх видів раку.

Профілактика

• Профілактичні заходи, особливо після лікування меланоми, включають:
• виключення перебування під полуденним сонцем;
• використання сонцезахисного крему;
• носіння одягу, що закриває шкіру;
• невідвідування солярію.

Необхідно також регулярно оглядати шкіру, щоб вчасно помітити зміни, включаючи ділянки, які не зазнають впливу сонячних променів.

Основні положення

• Меланома становить близько 5% від загальної кількості випадків раку шкіри, але, на відміну від інших злоякісних утворень, вона є причиною більшості смертей.
• Пухлина може локалізуватися у шкірі, слизових оболонках, кон’юнктиві та сітківці ока, лептоменінгеальних оболонках та під нігтями.
• Меланома може розвинутись із типової або атипової родимки, але частіше виникає на незміненій шкірі.
• Необхідно стежити за родимками, щоб не пропустити зміну їх розміру, форми, країв, кольору, характеристик поверхні, а також наявність кровотечі, виразки, сверблячки, болючості.
• У більшості випадків меланому слід видаляти хірургічним шляхом, особливо якщо вона не метастазувала.
• Якщо меланома є нерезектабельною або метастатичною, для її лікування використовується імунотерапія (пембролізумаб), молекулярна таргетна терапія (наприклад, інгібітори MEK, інгібітори BRAF) та променева терапія.