Острый панкреатит

поджелудочная железа и девушка, которая держится за бок

Острый панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы с внезапным началом, которое сопровождается сильной болью в животе. Он является ведущей причиной госпитализаций, связанных с пищеварительным трактом, и его частота продолжает расти ​​во всем мире. К острому панкреатиту может привести несколько состояний. Из них примерно две трети случаев приходится на камни в желчном пузыре и хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя.

У большинства пациентов боль длится менее недели, но может быть очень сильной и требовать внутривенного введения сильнодействующих препаратов. Заболевание может поражать другие органы, включая почки, сердце и легкие и вызывать опасные для жизни осложнения.

Тяжесть заболевания широко варьирует: от легкого течения, требующего консервативного лечения, до тяжелого и осложненного состояния. Легкие формы острого панкреатита (отечный) разрешаются довольно быстро без остаточного повреждения поджелудочной железы. При остром деструктивном панкреатите происходит обширный некроз (гибель) тканей. Смертность колеблется от 3% у пациентов с отечным панкреатитом до 20% у пациентов с некрозом тканей.

Что такое острый панкреатит?

Поджелудочная железа расположена перед позвонками L1 и L2 на задней брюшной стенке между двенадцатиперстной кишкой справа и селезенкой слева. Она состоит из четырех частей: головка, шея, тело и хвост. Ее головка расположена на нижней полой вене и правой почечной вене и окружена петлей двенадцатиперстной кишки. Хвост доходит до ворот селезенки. Первичную функцию поджелудочной железы можно разделить на экзокринную и эндокринную секрецию. Экзокринный секрет следует в двенадцатиперстную кишку по главному и добавочному панкреатическим протокам, а эндокринный секрет (из панкреатических островков Лангерганса) поступает в кровь.

Патофизиология острого панкреатита основана на преждевременной активации ферментов зимогена и трипсиногена, что вызывает локальное повреждение поджелудочной железы и активацию воспалительного процесса. При тяжелом течении отмирают большие участки органа, что называется некротическим панкреатитом.

Острый панкреатит обычно поражает людей среднего и старшего возраста, но также может возникнуть у молодых людей и детей. Заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. У 1 из 4 человек могут возникнуть проблемы с другими органами, такие как почечная недостаточность и поражение легких.

Долгосрочные последствия острого панкреатита непредсказуемы. Повреждение может быть незначительным и кратковременным, но в других случаях оно становится серьезным, вызывая более длительные симптомы острого панкреатита у взрослых. 79 из 100 взрослых полностью выздоравливают, и у них больше никогда не бывает приступов. Но в тяжелых случаях могут возникнуть более длительные проблемы из-за необратимого повреждения поджелудочной железы. Взрослые переносят повторный эпизод заболевания в 21 из 100 случаев, что называется рецидивирующим острым панкреатитом. У 8 из 100 взрослых с рецидивирующим воспалением развивается хронический панкреатит.

Виды острого панкреатита

Атлантская классификация подразделяет острый панкреатит на две категории:

  • интерстициальный отечный — характеризуется острым воспалением паренхимы поджелудочной железы;
  • некротический — характеризуется некрозом паренхимы поджелудочной железы.

По степени тяжести его подразделяют на следующие виды:

  • легкий — отсутствуют любые осложнения и недостаточность органа;
  • средней тяжести — возникают местные осложнения, возможно с недостаточностью органа в течение менее 48 часов;
  • тяжелый — наблюдается персистирующая недостаточность органа в течение более 48 часов.

Эпидемиология острого панкреатита

Зарегистрированная годовая заболеваемость колеблется от 4,9 до 35 на 100 000 населения. Заболеваемость растет во всем мире из-за учащения случаев ожирения и образования желчных камней. Курение может увеличить риск острого панкреатита, не связанного с желчнокаменной болезнью, за счет механизмов, которые пока неясны, и усиливает повреждение поджелудочной железы.

Смертность обычно обусловлена ​​синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) и недостаточностью органа в первые две недели, а через две недели — сепсисом и осложнениями. Общая смертность составляет примерно 5%, а показатели смертности у больных интерстициальным и некротическим острым панкреатитом — 3% и 20% соответственно.

Причины

Существует несколько причин острого панкреатита, но подавляющее большинство случаев связано с желчными камнями или злоупотреблением алкоголя.

На долю желчных камней (включая микролитиаз) приходится от 40 до 70% случаев. Но только у 3-7% пациентов с камнями в желчном пузыре развивается панкреатит. В качестве возможного инициирующего события желчнокаменного панкреатита предложены два фактора: рефлюкс желчи в панкреатический проток из-за преходящей обструкции ампулы во время прохождения камня или закупорка ампулы, вторичная по отношению к камню. Холецистэктомия и очистка желчного протока от камней предотвращает рецидив, подтверждая причинно-следственную связь.

Алкоголь вызывает приступ панкреатита путем прямого поражения поджелудочной железы. Пациенты различаются по своей восприимчивости к алкоголю. Не существует абсолютно безопасного уровня потребления, но некоторые люди много пьют в течение многих лет, и у них никогда не развивается острое воспаление. Известно, что женщины более чувствительны к алкоголю, чем мужчины.

Некоторые люди более восприимчивы к поражению поджелудочной железы алкоголем из-за их генетической предрасположенности. Иногда это приводит к наследственному острому панкреатиту. Вред возникает как при чрезмерном приеме алкоголя за короткое время (запой), так и при регулярном злоупотреблении.

После возникновения острого панкреатита следует полностью отказаться от алкоголя. Он может усугубить заболевание, даже если оно изначально было вызвано другой причиной.

Более редкие причины

Другие известные причины острого панкреатита:

  • плохое дренирование панкреатического протока в результате частичной обструкции. Причинами обструкции являются небольшие опухоли, а также рубцевание и спазм мышечного сфинктера Одди. Некоторые пациенты рождаются с аномальными дренажными системами, которые препятствуют нормальному дренированию;
  • сильный удар или прямая травма верхней части живота, часто возникающая во время дорожно-транспортного происшествия, но иногда в результате осложнения медицинского обследования или лечения (ЭРХПГ или операции);
  • осложнение некоторых лекарств, высокое содержание кальция или жира (особенно триглицеридов) в крови;
  • вирусные инфекции (коксаки, цитомегаловирус, эховирус, эпидемический паротит);
  • врожденные аномалии, например кольцевидная поджелудочная железа;
  • генетические заболевания (муковисцидоз);
  • отравление фосфорорганическими соединениями.

Если причина острого панкреатита не может быть определена, это называется идиопатическим панкреатитом.

Симптомы

Характерные симптомы приступа панкреатита:

  • внезапная боль в эпигастрии;
  • тошнота, рвота;
  • жидкий стул, диарея;
  • повышенная температура;
  • легкое пожелтение кожи и глаз;
  • учащенный пульс.

При остром панкреатите симптомы часто настолько серьезны, что требуют госпитализации для введения жидкостей и обезболивающих (анальгетиков) внутривенно.

Пациент обычно описывает внезапную умеренную или сильную боль в эпигастрии и/или левом подреберье, околопупочной области. Характер боли может варьироваться в зависимости от этиологии: обструкция желчевыводящих путей или метаболическая/токсикологическая причина.

Билиарную этиологию часто описывают как острую боль, иррадиирующую в спину, с внезапным началом. Метаболические и токсикологические причины (например, алкоголь) часто имеют более вялое начало с тупой и генерализованной болью в эпигастрии.

Первоначально боль увеличивается после приема пищи или питья, а со временем становится постоянной. Она может иррадиировать в область груди или середину спины. Некоторые пациенты обнаруживают, что боль утихает при наклоне вперед, но в положении лежа или при ходьбе она может усиливаться. Пациенты могут жаловаться на расстройство пищеварения, переполнение и вздутие живота, стул глинистого цвета, снижение диуреза и частую икоту. Иногда наблюдается субфебрильная температура при остром панкреатите и обмороки.

Заболевание может начаться в любое время суток. Если возник приступ панкреатита ночью, то не стоит ждать до утра или пытаться справиться с этим самостоятельно, рекомендуется немедленно обратиться за врачебной помощью.

Диагностика острого панкреатита

Только врач может поставить диагноз острого панкреатита, оценить тяжесть симптомов и назначить лечение. Диагностика включает начальную оценку с последующими лабораторными анализами и визуализирующими исследованиями.

В пересмотренной Атлантской классификации указано, что для определения диагноза острого панкреатита требуется соответствие двум из следующих трех критериев:

  • физикальное обследование соответствует острому панкреатиту;
  • уровень липазы или амилазы в три раза превышает норму;
  • признаки воспаления при абдоминальной визуализации.

Анамнез и физикальное обследование

Важнейшим элементом первой оценки подозрения на панкреатит острый является подробный анамнез, который включает клинические симптомы и признаки желчнокаменной болезни при визуализации, необъяснимую потерю веса или новое начало диабета, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, предшествующее хирургическое вмешательство или травма, гипертриглицеридемия или гиперкальциемия, аутоиммунное заболевание или семейный анамнез.

Физикальное обследование может обнаруживать повышенную температуру, гипотензию, тахикардию, тахипноэ или потливость. При осмотре брюшной полости обычно выявляется заметная болезненность при пальпации и возможные признаки раздражения брюшины, растяжения или ригидности. Звуки кишечника обычно ослаблены. Может присутствовать желтуха. Анамнез и физикальное обследование имеют умеренную точность, особенно если результаты патологические. Двумя физическими симптомами острого панкреатита считаются симптом Каллена (кровоизлияние в подкожную клетчатку около пупка) и симптом Грея-Тернера (кровоизлияние в кожу на боку).

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования помогают в диагностике, классификации тяжести заболевания и прогнозировании результатов. Конкретные анализы, которые следует сдать при поступлении, включают:

  • общий анализ крови;
  • комплексная метаболическая панель, включая функцию почек и печени;
  • анализ мочи;
  • измерение уровней липазы, кальция, лактатдегидрогеназы и триглицеридов в сыворотке;
  • дополнительные генетические тесты у пациентов с семейным анамнезом.

Диагностическими признаками острого панкреатита считаются уровни липазы или амилазы, превышающие норму в три раза. Определение уровня липазы является более чувствительным и специфичным, чем измерение амилазы. Соотношение липазы к амилазе более 4 (LR+ = 7,3) или 5 (LR+ = 31,0) убедительно подтверждает алкогольную причину острого панкреатита.

Пептид активации трипсиногена в моче использовался для прогнозирования тяжести воспаления. Его точность аналогична другим доступным маркерам и прогностическим инструментам.

Визуализирующие исследования

Чтобы помочь в определении подходящего рентгенологического исследования для данной клинической ситуации, американские коллегии радиологии и гастроэнтерологии разработали рекомендации, основанные на фактических данных:

  • УЗИ — рекомендуют всем пациентам с подозрением на острое воспаление поджелудочной железы. Оно особенно полезно в выявлении повреждения, вызванного желчнокаменной болезнью. Но УЗИ несколько ограничено в прогнозировании;
  • рентгенограмма грудной клетки — проводят в умеренных и тяжелых случаях для оценки плеврального выпота, что указывает на высокую тяжесть и смертность;
  • компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием — рекомендуют для подтверждения или исключения диагноза, если он сомнительный, но все же есть подозрение на острый панкреатит. Процедуру также выполняют в тех случаях, когда необходимо определить наличие некроза или других осложнений. КТ считается диагностическим стандартом для рентгенологической оценки острого панкреатита, поскольку она продемонстрировала успех в прогнозировании тяжести заболевания. Но, если КТ не показана клинически, ее не следует выполнять при поступлении;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) без усиления — имеет преимущества перед КТ для оценки панкреатического протока и скоплений жидкости. Использование МРТ должно быть ограничено пациентами с неясным диагнозом или отсутствием клинического улучшения в течение двух-трех дней после начала лечения.

Если при вышеуказанных исследованиях причина не выявляется, необходимо дальнейшее обследование с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ). МРХПГ является неинвазивным методом, нет периоперационного риска, не требует контрастирования, но ей не хватает чувствительности для выявления камней менее 3 мм и хронического панкреатита. По этой причине предпочтение отдают ЭУЗИ.

Если МРХПГ и ЭУЗИ недоступны, выбирают КТ с протоколом поджелудочной железы. Диагностическую ЭРХПГ обычно не проводят, она предназначена для эндотерапии пациентов с аномальными результатами МРХПГ/ЭУЗИ.

Дифференциальная диагностика

Проявления острого панкреатита могут напоминать другие заболевания. Дифференциальный диагноз включает, но не ограничивается следующими заболеваниями:

  • язвенная болезнь;
  • холангит;
  • холецистит;
  • кишечная непроходимость;
  • перфорация кишечника;
  • мезентериальная ишемия;
  • острый гепатит;
  • диабетический кетоацидоз;
  • базилярная пневмония;
  • инфаркт миокарда;
  • расслоение аорты;
  • почечная колика.

Во многих случаях абдоминальной боли уровень липазы в три раза превышает норму, что позволяет диагностировать острый панкреатит благодаря высокой специфичности этого критерия. УЗИ брюшной полости помогает дифференцировать холецистит. При высоком подозрении на мезентериальную ишемию требуется КТ-ангиограмма.

У пациентов с высоким риском следует одновременно исключить сердечный источник, поскольку он может вызывать атипичную эпигастральную боль. Хотя боль при прогрессирующем расслоении аорты более сильная и рвущая по своей природе, ее следует учитывать в связи с неотложным характером.

Консервативное лечение острого панкреатита

В настоящее время не существует препаратов, способных остановить воспаление поджелудочной железы. Оно лечится отдыхом кишечника, гидратацией и купированием боли. Легкое воспаление можно лечить амбулаторно, но большинству пациентов требуется госпитализация в стационар. В амбулаторных условиях питание и гидратацию поддерживают с помощью прозрачных жидкостей, а для обезболивания при остром панкреатите применяют пероральные анальгетики, например, Парацетамол.

Госпитализированные пациенты должны получать инфузионную терапию. Первоначально следует вводить Рингер-лактатный или физиологический раствор. В течение 48-72 часов необходим мониторинг жидкостной реанимации для предотвращения заболеваемости и смертности, вызванных обострением панкреатита. Мониторинг проводится с помощью комбинации лабораторных анализов каждые 4–6 часов в течение первых суток реанимации для корректировки скорости жидкости.

Если боль хорошо контролируется (не требуются анальгетики), пациенты могут быть переведены на пероральные прозрачные жидкости, затем на обезжиренные жидкости, а далее на обычное питание с низким содержанием жиров.

Профилактические антибиотики обычно не нужны, поскольку острый панкреатит не является инфекцией. При подозрении на инфекцию целесообразно эмпирическое назначение антибиотиков и антинеопластических средств Имипенем/Циластатин до получения результатов посева.

Питание при приступе панкреатита

Еще один важный вопрос в лечении острого панкреатита заключается в питании. Существует общепринятая практика — голодать до тех пор, пока не исчезнут боли в животе и выраженные проявления заболевания. Многие исследования поддерживают раннее кормление при легком воспалении и считают его безопасным, поскольку оно не усугубляет симптомы обострения панкреатита. Для начального кормления рекомендуется мягкая нежирная пища. Позже ее доводят до обычной консистенции.

При тяжелой форме заболевания более предпочтительным считается назоеюнальное питание, чем парентеральное. Оно помогает свести к минимуму бактериальную транслокацию за счет поддержания барьера стенки кишечника. Назоеюнальное питание приводит к меньшему количеству инфекций, уменьшает количество хирургических вмешательств и способствует более короткому пребыванию в стационаре без изменения частоты осложнений или смертности. Но некоторые пациенты, особенно с глубокой кишечной непроходимостью или очень низким онкотическим давлением, могут не переносить энтеральное питание.

Снижение боли

Обезболивающие препараты для лечения острого панкреатита: НПВП и сильнодействующие анальгетики. Среди анальгетиков доступны многие варианты, например, опиоиды: Фентанил, Промедол (тримеперидин), Морфин.

Ранее считалось, что опиоиды могут вызвать спазм сфинктера Одди. Но недавний Кокрановский обзор пяти исследований с участием 227 пациентов не показывает различий между опиоидами и другими вариантами обезболивания в отношении риска осложнений или клинически тяжелых нежелательных явлений. Кроме того, метаанализ Stigliano пришел к выводу, что нет достоверных доказательств избегания использования морфина для обезболивания при обострении панкреатита.

Лечение причины

После купирования острого приступа панкреатита важно найти и вылечить его причину. При обнаружении желчных камней, их удаляют хирургическим путем. Обычно это делают вскоре после прекращения атаки, чтобы предотвратить новый приступ острого панкреатита в будущем. При гипертриглицеридемии снижение уровня триглицеридов достигается аферезом и капельным введением инсулина.

Если причиной заболевания является алкоголь, важно, чтобы человек навсегда прекратил его употребление. Для этого может потребоваться специализированная помощь. При наличии другой причины заболевания также следует навсегда отказаться от алкоголя. Кроме этого, людям рекомендуется бросить курить, поскольку табак и никотин токсичны для поджелудочной железы.

Пробиотики неэффективны для лечения при остром панкреатите. Отдельные исследования связывают использование пробиотиков с худшим исходом, поэтому их не следует применять.

Лечение местных осложнений

Пациентам может потребоваться лечение псевдокист и абсцессов. Большинство псевдокист решается только наблюдением с периодическим контролем с использованием КТ или МРТ. Дренирование этих псевдокист рекомендуется только в случае инфекции и быстрого увеличения. Способы дренирования включают эндоскопический (трансмуральный или транспупиллярный) или чрескожный, причем предпочтительным является эндоскопический доступ.

Инфицированный некроз приводит к клиническому ухудшению, затягиванию выздоровления и высокой смертности. Антибиотики назначаются при самом раннем подозрении, и предпочтительный режим антибиотикотерапии включает монотерапию Имипенемом или комбинацию хинолона, Цефепима или Цефтазидима с Метронидазолом.

У пациентов, у которых клиническое состояние продолжает ухудшаться несмотря на антибиотики, выполняется хирургическая некрэктомия. У стабильных пациентов курс антибиотиков продолжают от 4 до 6 недель, и после созревания стенки выполняется некрэктомия. Первоначальный подход включает менее инвазивные методы, такие как эндоскопическое и чрескожное дренирование, а хирургическое вмешательство проводится в случаях неудачи.

Хирургическое лечение при остром панкреатите

При желчнокаменной причине заболевания настоятельно рекомендуется ранняя холецистэктомия. Но у больных некротическим острым панкреатитом ее не следует выполнять, пока воспаление не уменьшится и скопления жидкости больше не будут увеличиваться в размерах. При легком или спонтанно разрешающемся билиарном панкреатите зарезервирована ЭРХПГ для выявления дефекта наполнения дистального желчного пузыря на интраоперационной холангиограмме во время холецистэктомии.

У пациентов с бессимптомным скоплением жидкости или некрозом немедленного вмешательства не требуется. Но у больных с инфицированным некрозом или постоянным скоплением жидкости требуется чрескожная аспирация под контролем КТ или хирургическое вмешательство (некрэктомия). У этих пациентов с острым панкреатитом лечение с помощью минимально инвазивного подхода предпочтительнее открытой операции. Собранную жидкость необходимо исследовать с помощью окраски по Граму и культивировать для определения наиболее подходящего антибиотика.

Осложнения

Тяжелые приступы острого панкреатита приводят к снижению артериального давления и нарушению кровообращения в коже и других органах. Может возникнуть почечная недостаточность, требующая лечения диализом. При поражении легких возникают проблемы с дыханием, которые могут потребовать кислородной поддержки через маску. В очень тяжелых случаях поддержка осуществляется на аппарате искусственной вентиляции легких и аппарате жизнеобеспечения.

Острое воспаление затрагивает всю поджелудочную железу, поэтому может развиться диабет (временный или постоянный) из-за повреждения участков (островки Лангерганса), вырабатывающих инсулин.

Вокруг поджелудочной железы может скапливаться жидкость, а иногда образовываются карманы жидкости, называемые псевдокистами. Эти скопления жидкости могут инфицироваться, и тогда необходимо введение антибиотиков через капельницу. Большинство из них разрешаются сами по себе, но иногда их необходимо сливать. Псевдокисту дренируют с использованием иглы или дренажа, вводимого через боковую часть живота, с помощью эндоскопии, реже, хирургической операции.

Смертность при остром панкреатите составляет от 3 до 20%, в зависимости от причины, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. У пациентов с желчнокаменной этиологией смертность обычно выше. Кроме того, наличие сахарного диабета 2 типа значительно увеличивает риск летального исхода. Смертность наиболее высока у пациентов с полиорганной дисфункцией или недостаточностью, некротическим панкреатитом и гипотензивным шоком. При некротическом остром панкреатите инфекция или абсцесс существенно увеличивают уровень смертности. Смертельные случаи среди детей редки.

Прогноз острого панкреатита

Большинство больных выздоравливают после приступов панкреатита без остаточных симптомов. Показатели функции и структуры поджелудочной железы могут полностью восстановиться и вернуться к норме. Но в некоторых случаях единичный приступ панкреатита способен привести к переходу в хронический панкреатит, требующий постоянного лечения.

Острый панкреатит — потенциально летальное заболевание. Прогноз в основном зависит от развития органной недостаточности и вторичного инфицирования панкреатического или перипанкреатического некроза. Несмотря на интенсивное лечение, тяжелый острый панкреатит по-прежнему связан с высокими показателями смертности.

Снизить риск острого панкреатита можно путем воздержания от алкоголя, снижения веса, соблюдения диеты с низким содержанием жиров и снижения липидного профиля. Кроме этого, рекомендуется прекратить прием тех препаратов, которые могут вызвать острый панкреатит.

Что делать при остром панкреатите?

Необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в ближайшее медицинское учреждение. Рекомендуется воздержаться от приема пищи и питья на некоторое время, чтобы дать отдых поджелудочной железе и снизить воспаление. Врач проведет необходимое обследование и предоставит рекомендации по дальнейшему лечению. По мере улучшения состояния поджелудочной железы можно постепенно начать употребление легкой пищи, например, протертые супы и пюре, с последующим расширением рациона под контролем врача.

Как лечить острый панкреатит?

Лечение острого панкреатита требует комплексного и индивидуального подхода под руководством медицинских специалистов. Первым шагом является временное голодание. Лечение может включать госпитализацию, инфузии жидкости, контроль боли и другие меры. Врач также назначит специфическое лечение для устранения причины заболевания. При некрозе тканей может потребоваться оперативное вмешательство.

Чем лечить острый панкреатит?

Пациентам назначают инфузии жидкости и электролитов через вену, чтобы предотвратить обезвоживание и поддержать гемодинамику. Врач также может прописать анальгетики для уменьшения сильной боли. В отдельных случаях применяются противовоспалительные препараты. При наличии инфекции могут назначить антибактериальные препараты. Может потребоваться контроль уровня глюкозы и, возможно, инсулинотерапия.

Что пить при обострении панкреатита?

Следует придерживаться жидкостной диеты и употреблять щадящие напитки, которые не будут негативно воздействовать на поджелудочную железу. При обострении панкреатита рекомендованы следующие напитки: вода, нежирные бульоны, травяные чаи, электролитные растворы. Важно избегать алкоголя, газированных напитков и кофеина.

Сколько длится приступ панкреатита?

Продолжительность приступа варьируется в зависимости от тяжести воспаления, вовлеченности органов, своевременности и эффективности лечения. Легкие случаи длятся 5-10 дней. После улучшения состояния пациенты быстро возвращаются к нормальной жизни. Тяжелые случаи продолжаются несколько недель, особенно если есть осложнения, такие как некроз тканей, абсцессы или другие проблемы. Такие пациенты могут требовать длительной госпитализации и медицинского наблюдения.

Реклама
Расщелина позвоночника диагностируется у каждого десятого
Неделя Spina Bifida в Великобритании была посвящен...
Найдены ферменты для получения универсальной группы крови
Простой метод переливания крови из одной группы в ...
Реклама
Лечение бронхита без антибиотиков
Как вылечить бронхит без антибиотиковРаспространён...
Антибиотики при бронхите
Антибиотик при бронхите — действенный способ актив...
Реклама
Почему бананы следует включать в свой ежедневный рацион
Бананы не только вкусны, но и полезны. Они богаты ...
Вино может предотвратить развитие е инсульта: врач
По данным Всемирной организации по борьбе с инсуль...
Реклама