Гострий панкреатит

Гострий панкреатит — це запальне захворювання підшлункової залози з раптовим початком, яке супроводжується сильним болем у животі. Він є провідною причиною госпіталізацій, пов’язаних із травним трактом, і його частота продовжує зростати у всьому світі. До гострого панкреатиту можуть призвести кілька станів. З них приблизно дві третини випадків припадає на камені у жовчному міхурі та хронічний розлад, пов’язаний із вживанням алкоголю.

У більшості пацієнтів біль триває менше тижня, але може бути дуже сильним і вимагати внутрішньовенного введення сильнодіючих препаратів. Захворювання може вражати інші органи, включаючи нирки, серце та легені та викликати небезпечні для життя ускладнення.

Тяжкість захворювання широко варіює: від легкого перебігу, що вимагає консервативного лікування, до тяжкого та ускладненого стану. Легкі форми гострого панкреатиту (набряковий) вирішуються досить швидко без залишкового ушкодження підшлункової залози. При гострому деструктивному панкреатиті відбувається великий некроз (загибель) тканин. Смертність коливається від 3% у пацієнтів з набряковим панкреатитом до 20% у пацієнтів із некрозом тканин.

Що таке гострий панкреатит

Підшлункова залоза розташована перед хребцями L1 та L2 на задній черевній стінці між дванадцятипалою кишкою справа та селезінкою зліва. Вона складається з чотирьох частин: голівка, шия, тіло та хвіст. Її голівка розташована на нижній порожнистій вені та правій нирковій вені й оточена петлею дванадцятипалої кишки. Хвіст доходить до воріт селезінки. Первинну функцію підшлункової залози можна розділити на екзокринну та ендокринну секрецію. Екзокринний секрет надходить у дванадцятипалу кишку по головному і додатковому панкреатичним протокам, а ендокринний секрет (з панкреатичних острівців Лангерганса) надходить у кров.

Патофізіологія гострого панкреатиту ґрунтується на передчасній активації ферментів зимогену та трипсиногену, що спричиняє локальне пошкодження підшлункової залози та активацію запального процесу. При тяжкому перебігу відмирають великі ділянки органу, що називається некротичним панкреатитом.

Гострий панкреатит зазвичай вражає людей середнього та старшого віку, але також може виникнути у молодих людей та дітей. Захворювання зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. У 1 із 4 осіб можуть виникнути проблеми з іншими органами, такі як ниркова недостатність та ураження легень.

Довгострокові наслідки гострого панкреатиту непередбачувані. Пошкодження може бути незначним і короткочасним, але в інших випадках воно стає серйозним, викликаючи триваліші симптоми гострого панкреатиту у дорослих. 79 зі 100 дорослих повністю одужують, і у них більше ніколи не буває нападів. Але у важких випадках можуть виникнути більш тривалі проблеми через незворотне пошкодження підшлункової залози. Дорослі переносять повторний епізод захворювання у 21 зі 100 випадків, що називається рецидивуючим гострим панкреатитом. У 8 зі 100 дорослих із рецидивним запаленням розвивається хронічний панкреатит.

Види гострого панкреатиту

Атлантська класифікація поділяє гострий панкреатит на дві категорії:

• інтерстиціальний набряковий — характеризується гострим запаленням паренхіми підшлункової залози;
• некротичний — характеризується некрозом паренхіми підшлункової залози.

За ступенем тяжкості його поділяють на такі види:

• легкий — відсутні будь-які ускладнення та недостатність органу;
• середньої тяжкості — виникають місцеві ускладнення, можливо з недостатністю органу, протягом 48 годин;
• тяжкий — спостерігається персистуюча недостатність органу протягом понад 48 годин.

Епідеміологія гострого панкреатиту

Зареєстрована річна захворюваність коливається від 4,9 до 35 на 100 000 населення. Захворюваність зростає у всьому світі через почастішання випадків ожиріння та утворення жовчних каменів. Тютюнопаління може збільшити ризик гострого панкреатиту, не пов’язаного з жовчнокам’яною хворобою, шляхом механізмів, які поки що неясні, і посилює пошкодження підшлункової залози.

Смертність зазвичай обумовлена синдромом системної запальної відповіді (SIRS) та недостатністю органу в перші два тижні, а через два тижні — сепсисом та ускладненнями. Загальна смертність становить приблизно 5%, а показники смертності у хворих на інтерстиціальний та некротичний гострий панкреатит — 3% та 20% відповідно.

Причини

Існує декілька причин гострого панкреатиту, але переважна більшість випадків пов’язана із жовчними каменями або зловживанням алкоголем.

На частку жовчних каменів (включаючи мікролітіаз) припадає від 40 до 70% випадків. Але тільки у 3-7% пацієнтів із каменями у жовчному міхурі розвивається панкреатит. В якості можливої ініціювальної події жовчнокам’яного панкреатиту запропоновані два фактори: рефлюкс жовчі в панкреатичну протоку через часткову обструкцію ампули під час проходження каменю або закупорка ампули, вторинна стосовно каменю. Холецистектомія та очищення жовчної протоки від каменів запобігає рецидивам, підтверджуючи причинно-наслідковий зв’язок.

Алкоголь викликає напад панкреатиту шляхом прямого ураження підшлункової залози. Пацієнти різняться за своєю сприйнятливістю до алкоголю. Не існує абсолютно безпечного рівня споживання, але деякі люди багато п’ють протягом багатьох років, і в них ніколи не розвивається гостре запалення. Відомо, що жінки чутливіші до алкоголю, ніж чоловіки.

Деякі люди більш сприйнятливі до ураження підшлункової залози алкоголем через їхню генетичну схильність. Іноді це призводить до спадкового гострого панкреатиту. Шкідливість виникає як при надмірному прийомі алкоголю за короткий час (запій), так і при регулярному зловживанні.

Після виникнення гострого панкреатиту слід повністю відмовитися від алкоголю. Він може посилити захворювання, навіть якщо воно спочатку було спричинене іншою причиною.

Рідкісні причини

Інші відомі причини гострого панкреатиту:

• погане дренування панкреатичної протоки внаслідок часткової обструкції. Причинами обструкції є невеликі пухлини, а також рубцювання та спазм м’язового сфінктера Одді. Деякі пацієнти народжуються з аномальними дренажними системами, які перешкоджають нормальному дренуванню;
• сильний удар або пряма травма верхньої частини живота, що часто виникає під час дорожньо-транспортної пригоди, але іноді внаслідок ускладнення медичного обстеження чи лікування (ЕРХПГ чи операції);
• ускладнення деяких ліків, високий вміст кальцію чи жиру (особливо тригліцеридів) у крові;
• вірусні інфекції (коксаки, цитомегаловірус, еховірус, епідемічний паротит);
• вроджені аномалії, наприклад, кільцеподібна підшлункова залоза;
• генетичні захворювання (муковісцидоз);
• отруєння фосфорорганічними сполуками.

Якщо причина гострого панкреатиту не може бути визначена, це називається ідіопатичним панкреатитом.

Симптоми

Характерні симптоми нападу панкреатиту:

• раптовий біль в епігастрії;
• нудота, блювота;
• рідке випорожнення, діарея;
• підвищена температура;
• легке пожовтіння шкіри та очей;
• прискорений пульс.

При гострому панкреатиті симптоми часто настільки серйозні, що вимагають госпіталізації для введення рідин та знеболювальних (анальгетиків) внутрішньовенно.

Пацієнт зазвичай описує раптовий помірний або сильний біль в епігастрії та/або лівому підребер’ї, навколопупковій ділянці. Характер болю може змінюватись в залежності від етіології: обструкція жовчовивідних шляхів або метаболічна/токсикологічна причина.

Біліарну етіологію часто описують як гострий біль, що іррадіює у спину, з раптовим початком. Метаболічні та токсикологічні причини (наприклад, алкоголь) часто мають більш млявий початок з тупим та генералізованим болем в епігастрії.

Спочатку біль збільшується після їди або пиття, а згодом стає постійною. Вона може іррадіювати в ділянку грудей або середину спини. Деякі пацієнти виявляють, що біль вщухає при нахилі вперед, але в положенні лежачи або під час ходьби може посилюватися. Пацієнти можуть скаржитися на розлад травлення, переповнення та здуття живота, стілець глинистого кольору, зниження діурезу та гикавку. Іноді спостерігається субфебрильна температура при гострому панкреатиті та непритомності.

Захворювання може розпочатися будь-якої доби. Якщо виник напад панкреатиту вночі, то не варто чекати до ранку або намагатися впоратися з цим самостійно, рекомендується негайно звернутися за лікарською допомогою.

Діагностика гострого панкреатиту

Тільки лікар може поставити діагноз гострого панкреатиту, оцінити тяжкість симптомів та призначити лікування. Діагностика включає початкову оцінку з наступними лабораторними аналізами та візуалізуючими дослідженнями.

У переглянутій Атлантській класифікації зазначено, що для визначення діагнозу гострого панкреатиту потрібна відповідність двом із наступних трьох критеріїв:

• фізикальне обстеження відповідає гострому панкреатиту;
• рівень ліпази чи амілази втричі перевищує норму;
• ознаки запалення при абдомінальній візуалізації.

Анамнез та фізикальне обстеження

Найважливішим елементом першої оцінки підозри на панкреатит гострий є докладний анамнез, який включає клінічні симптоми та ознаки жовчнокам’яної хвороби при візуалізації, незрозумілу втрату ваги або новий початок діабету, зловживання алкоголем, прийом ліків, попереднє хірургічне втручання або травма сімейний анамнез.

Фізикальне обстеження може виявляти підвищену температуру, гіпотензію, тахікардію, тахіпное чи пітливість. При огляді черевної порожнини зазвичай виявляється помітна болючість при пальпації та можливі ознаки подразнення очеревини, розтягування чи ригідності. Звуки кишечника зазвичай ослаблені. Може бути жовтяниця. Анамнез та фізикальне обстеження мають помірну точність, особливо якщо результати патологічні. Двома фізичними симптомами гострого панкреатиту вважаються симптом Каллена (крововиливи в підшкірну клітковину біля пупка) та симптом Грея-Тернера (крововиливи в шкіру на боці).

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження допомагають у діагностиці, класифікації тяжкості захворювання та прогнозуванні результатів. Конкретні аналізи, які слід здати під час вступу до лікарні, включають:

• загальний аналіз крові;
• комплексна метаболічна панель, включаючи функцію нирок та печінки;
• аналіз сечі;
• вимірювання рівнів ліпази, кальцію, лактатдегідрогенази та тригліцеридів у сироватці;
• додаткові генетичні тести у пацієнтів із сімейним анамнезом.

Діагностичними ознаками гострого панкреатиту вважаються рівні ліпази або амілази, що перевищують норму втричі. Визначення рівня ліпази є більш чутливим та специфічним, ніж вимірювання амілази. Співвідношення ліпази до амілази понад 4 (LR+ = 7,3) або 5 (LR+ = 31,0) переконливо підтверджує алкогольну причину гострого панкреатиту.

Пептид активації трипсиногену у сечі використовувався для прогнозування тяжкості запалення. Його точність аналогічна іншим доступним маркерам та прогностичним інструментам.

Візуалізуючі дослідження

Щоб допомогти у визначенні рентгенологічного дослідження для даної клінічної ситуації, американські колегії радіології та гастроентерології розробили рекомендації, які ґрунтуються на фактичних даних:

• УЗД — рекомендують усім пацієнтам з підозрою на гостре запалення підшлункової залози. Воно особливо корисне у виявленні ушкодження, спричиненого жовчнокам’яною хворобою. Але УЗД дещо обмежене у прогнозуванні;
• рентгенограма грудної клітини — проводять у помірних та тяжких випадках для оцінки плеврального випоту, що вказує на високу тяжкість та смертність;
• комп’ютерна томографія (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням — рекомендують для підтвердження або виключення діагнозу, якщо він сумнівний, але є підозра на гострий панкреатит. Процедуру також виконують у випадках, коли необхідно визначити наявність некрозу чи інших ускладнень. КТ вважається діагностичним стандартом для рентгенологічної оцінки гострого панкреатиту, оскільки вона продемонструвала успіх у прогнозуванні тяжкості захворювання. Але, якщо КТ не показана клінічно, її не слід виконувати під час вступу до лікарні;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) без посилення — має переваги перед КТ для оцінки панкреатичної протоки та скупчень рідини. Використання МРТ повинно бути обмежене пацієнтами з неясним діагнозом або відсутністю клінічного покращення протягом двох-трьох днів після початку лікування.

Якщо при вищевказаних дослідженнях причина не виявляється, необхідно подальше обстеження за допомогою магнітно-резонансної холангіопанкреатографії (МРХПГ) або ультразвукового ендоскопічного дослідження (ЕУЗД). МРХПГ є неінвазивним методом, не має періопераційного ризику, не потребує контрастування, але їй не вистачає чутливості для виявлення каменів менш як 3 мм та хронічного панкреатиту. З цієї причини перевагу надають ЕУЗД.

Якщо МРХПГ та ЕУЗД недоступні, вибирають КТ з протоколом підшлункової залози. Діагностичну ЕРХПГ зазвичай не проводять, вона призначена для ендотерапії пацієнтів з аномальними результатами МРХПГ/ЕУЗД.

Диференційна діагностика

Прояви гострого панкреатиту можуть нагадувати інші захворювання. Диференціальний діагноз включає, але не обмежується такими захворюваннями:

• виразкова хвороба;
• холангіт;
• холецистит;
• кишкова непрохідність;
• перфорація кишківника;
• мезентеріальна ішемія;
• гострий гепатит;
• діабетичний кетоацидоз;
• базилярна пневмонія;
• інфаркт міокарда;
• розшарування аорти;
• ниркова колька.

У багатьох випадках абдомінального болю рівень ліпази втричі перевищує норму, що дозволяє діагностувати гострий панкреатит завдяки високій специфічності цього критерію. УЗД черевної порожнини допомагає диференціювати холецистит. При високій підозрі на мезентеріальну ішемію потрібна КТ-ангіограма.

У пацієнтів з високим ризиком слід одночасно виключити серцеву патологію, оскільки вона може викликати атиповий епігастральний біль. Хоча біль при прогресуючому розшаруванні аорти сильніший і рваний за своєю природою, його слід враховувати у зв’язку з невідкладним характером.

Консервативне лікування гострого панкреатиту

Нині немає препаратів, здатних зупинити запалення підшлункової залози. Воно лікується відпочинком кишківника, гідратацією рідинами та усуненням болю. Легке запалення можна лікувати амбулаторно, але більшості пацієнтів потрібна госпіталізація до стаціонару. В амбулаторних умовах живлення та гідратацію підтримують за допомогою прозорих рідин, а для знеболювання при гострому панкреатиті застосовують пероральні анальгетики, наприклад, Парацетамол.

Госпіталізовані пацієнти повинні отримувати інфузійну терапію. Спочатку слід вводити Рінгер-лактатний або фізіологічний розчин. Протягом 48–72 годин необхідний моніторинг рідинної реанімації для запобігання захворюваності та смертності, спричинених загостренням панкреатиту. Моніторинг проводиться за допомогою комбінації лабораторних аналізів кожні 4–6 годин протягом першої доби реанімації для коригування швидкості рідини.

Якщо біль добре контролюється (не потрібні анальгетики), пацієнти можуть бути переведені на прозорі пероральні рідини, потім на знежирені рідини, а далі на звичайне харчування з низьким вмістом жирів.

Профілактичні антибіотики зазвичай не потрібні, оскільки гострий панкреатит не є інфекцією. При підозрі на інфекцію доцільним є емпіричне призначення антибіотиків та антинеопластичних засобів Іміпенем/Циластатин до отримання результатів посіву.

Харчування при нападі панкреатиту

Ще одне важливе питання в лікуванні гострого панкреатиту полягає у харчуванні. Існує загальноприйнята практика — голодувати доти, доки не зникнуть біль у животі та виражені прояви захворювання. Багато досліджень підтримують раннє годування при легкому запаленні та вважають його безпечним, оскільки воно не посилює симптоми загострення панкреатиту. Для початкового харчування рекомендується м’яка нежирна їжа. Пізніше її доводять до звичайної консистенції.

При тяжкій формі захворювання кращим вважається назоеюнальне харчування, ніж парентеральне. Воно допомагає мінімізувати бактеріальну транслокацію шляхом підтримки бар’єра стінки кишківника. Назоеюнальне харчування призводить до меншої кількості інфекцій, зменшує кількість хірургічних втручань та сприяє коротшому перебуванню у стаціонарі без зміни частоти ускладнень чи смертності. Але деякі пацієнти, особливо з глибокою кишковою непрохідністю або дуже низьким онкотичним тиском, можуть не переносити ентеральне харчування.

Зниження болю

знеболювальні препарати для лікування гострого панкреатиту: нестероїдні протизапальні засоби та сильнодійні анальгетики. Серед анальгетиків доступно багато варіантів, наприклад, опіоїди: Фентаніл, Промедол (тримеперидин), Морфін.

Раніше вважалося, що опіоїди можуть викликати спазм сфінктера Одді. Але нещодавній Кокранівський огляд п’яти досліджень за участю 227 пацієнтів не показує відмінностей між опіоїдами та іншими варіантами знеболювання щодо ризику ускладнень або клінічно тяжких небажаних явищ. Крім того, метааналіз Stigliano дійшов висновку, що немає перевірених доказів уникнення використання морфіну для знеболювання під час загострення панкреатиту.

Лікування причини

Після усунення гострого нападу панкреатиту важливо знайти й вилікувати його причину. При виявленні жовчних каменів їх видаляють хірургічним шляхом. Зазвичай це роблять невдовзі після припинення атаки, щоб запобігти новому нападу гострого панкреатиту в майбутньому. При гіпертригліцеридемії зниження рівня тригліцеридів досягається аферезом та краплинним введенням інсуліну.

Якщо причиною захворювання є алкоголь, важливо, щоб людина назавжди припинила її вживання. Для цього може знадобитися спеціалізована допомога. За наявності іншої причини захворювання слід назавжди відмовитися від алкоголю. Крім цього, людям рекомендується кинути палити, оскільки тютюн та нікотин токсичні для підшлункової залози.

Пробіотики є неефективними для лікування при гострому панкреатиті. Окремі дослідження пов’язують використання пробіотиків з найгіршим результатом, тому їх не слід застосовувати.

Лікування місцевих ускладнень

Пацієнтам може знадобитися лікування псевдокистів і абсцесів. Більшість псевдокист вирішується лише спостереженням із періодичним контролем з використанням КТ або МРТ. Дренування цих псевдокист рекомендується лише у разі інфекції та швидкого збільшення. Способи дренування включають ендоскопічний (трансмуральний або транспупілярний) або черезшкірний, причому доцільним є ендоскопічний доступ.

Інфікований некроз призводить до клінічного погіршення, затягування одужання та високої смертності. Антибіотики призначаються при ранній підозрі, і переважний режим антибіотикотерапії включає монотерапію Іміпенемом або комбінацію хінолону, Цефепіму або Цефтазидиму з Метронідазолом.

У пацієнтів, у яких клінічний стан продовжує погіршуватися, попри антибіотики, виконується хірургічна некректомія. У стабільних пацієнтів курс антибіотиків продовжують від 4 до 6 тижнів і після дозрівання стінки виконується некректомія. Початковий підхід включає менш інвазивні методи, такі як ендоскопічне та черезшкірне дренування, а хірургічне втручання проводиться у разі невдачі.

Хірургічне лікування при гострому панкреатиті

При жовчнокам’яній причині захворювання рекомендується рання холецистектомія. Але у хворих на некротичний гострий панкреатит її не слід виконувати, поки запалення не зменшиться і скупчення рідини більше не збільшуватимуться в розмірах. При легкому або спонтанному біліарному панкреатиті зарезервована ЕРХПГ для виявлення дефекту наповнення дистального жовчного міхура на інтраопераційній холангіограмі під час холецистектомії.

У пацієнтів із безсимптомним скупченням рідини або некрозом негайного втручання не потрібно. Але у хворих з інфікованим некрозом або постійним скупченням рідини потрібна черезшкірна аспірація під контролем КТ або хірургічне втручання (некректомія). У цих пацієнтів з гострим панкреатитом лікування за допомогою мінімально інвазивного підходу краще, ніж відкрита операція. Зібрану рідину необхідно досліджувати за допомогою забарвлення за Грамом та культивувати для визначення найбільш відповідного антибіотика.

Ускладнення

Тяжкі напади гострого панкреатиту призводять до зниження артеріального тиску та порушення кровообігу в шкірі та інших органах. Може виникнути ниркова недостатність, яка потребує лікування діалізом. При ураженні легень виникають проблеми з диханням, які можуть вимагати кисневої підтримки через маску. У дуже важких випадках підтримка здійснюється на апараті штучної вентиляції легень та апарату життєзабезпечення.

Гостре запалення торкається всієї підшлункової залози, тому може розвинутися діабет (тимчасовий або постійний) через пошкодження ділянок (острівці Лангерганса), що виробляють інсулін.

Навколо підшлункової залози може накопичуватися рідина, інколи ж утворюються кишені рідини, звані псевдокистами. Ці скупчення рідини можуть інфікуватися, і тоді потрібне введення антибіотиків через крапельницю. Більшість із них дозволяється власними силами, але іноді їх необхідно зливати. Псевдокіст дренують з використанням голки або дренажу, що вводиться через бічну частину живота, за допомогою ендоскопії, рідше, хірургічної операції.

Смертність при гострому панкреатиті становить від 3 до 20%, залежно від причини, віку пацієнта та супутніх захворювань. У пацієнтів із жовчнокам’яною етіологією смертність зазвичай вища. Крім того, наявність цукрового діабету типу 2 значно збільшує ризик летального результату. Смертність вища у пацієнтів з поліорганною дисфункцією або недостатністю, некротичним панкреатитом та гіпотензивним шоком. При некротичному гострому панкреатиті інфекція чи абсцес суттєво збільшують рівень смертності. Смертельні випадки серед дітей рідкісні.

Прогноз гострого панкреатиту

Більшість хворих одужують після нападів панкреатиту без залишкових симптомів. Показники функції та структури підшлункової залози можуть повністю відновитися та повернутися до норми. Але в деяких випадках одиничний напад панкреатиту здатний призвести до переходу в хронічний панкреатит, який потребує постійного лікування.

Гострий панкреатит — потенційно летальне захворювання. Прогноз в основному залежить від розвитку органної недостатності та вторинного інфікування панкреатичного або періпанкреатичного некрозу. Попри інтенсивне лікування, важкий гострий панкреатит, як і раніше, пов’язаний з високими показниками смертності.

Зменшити ризик гострого панкреатиту можна шляхом утримання від алкоголю, зниження ваги, дотримання дієти з низьким вмістом жирів та зниження ліпідного профілю. Крім цього, рекомендується припинити прийом препаратів, які можуть викликати гострий панкреатит.

Поширені питання