Дифтерія

Дифтерія — це висококонтагіозне інфекційне захворювання, викликане бактерією Corynebacterium diphtheria (паличка Леффлера, дифтерійна паличка). Ця бактерія виробляє екзотоксин, який зазвичай вражає ротоглотку та верхні дихальні шляхи, але також може впливати на шкіру, серце, периферичні нерви та нирки. Застаріла назва хвороби — дифтерит.

Захворювання має гострий початок, основними симптомами є біль у горлі, підвищення температури, збільшення лімфовузлів на шиї. Дифтерійний токсин викликає утворення плівки з мертвих тканин на мигдаликах, піднебінні та стінках глотки, що ускладнює дихання та ковтання. Якщо плівка блокує трахею, це призводить до задухи й смерті.

Нині дифтерія дуже рідко трапляється в Україні завдяки плановій імунізації дітей, але вона продовжує викликати спалахи в інших країнах з низьким охопленням РПІ. Вакцинація різко знизила смертність від дифтерії і являється ключем до профілактики та боротьби з інфекцією. Вона захищає людей від тяжкого захворювання (менша кількість випадків і менш тяжкі симптоми), але не запобігає поширенню C. diphtheriae. Клінічна форма захворювання не дає імунітету, тому вакцинація є невід’ємною частиною ведення хворих.

Механізм передачі дифтерії

Що викликає дифтерію — вірус чи бактерія? Дифтерія не є вірусною інфекцією, вона викликається штамами коринебактерій, зазвичай Corynebacterium diphtheriae.

Протягом усієї історії людства дифтерія була однією з найстрашніших дитячих хвороб, яка характеризується руйнівними спалахами. Найбільш важливим фактором вірулентності C. diphtheriae є екзотоксин, що викликає тяжкі місцеві та системні ефекти.

Людина є єдиним природним господарем C. diphtheriae. Передача інфекції від людини до людини відбувається повітряно-краплинним шляхом при вдиханні респіраторних виділень інфікованих людей або при прямому фізичному контакті.

Зараження зазвичай відбувається у весняні чи зимові місяці. Після зараження C. diphtheriae має період інкубації від 1 до 5 днів (максимум 10 днів). За цей час вона розмножується у верхніх дихальних шляхах. Люди можуть залишатись заразними до 8 тижнів після початкового зараження. Лікування антибіотиками може зменшити контагіозність до 2 днів.

Найбільш чутливими до інфекції є люди, які не повністю імунізовані або мають низький рівень антитоксинових антитіл та контактували з носієм або хворою людиною. В міру зменшення кількості безсимптомних носіїв кількість випадків дифтерії відповідно знижується. Дотримання правил гігієни допомагає припинити поширення інфекції.

Симптоми дифтерії

Прояви респіраторної дифтерії залежать від її анатомічної локалізації:

• дифтерія ротоглотки — найчастіший осередок дифтерійної інфекції. Ранні симптоми хвороби включають біль у горлі та невисоку температуру до 38°C. Через 2–3 дні формується та розширюється блакитно-біла плівка, розмір якої варіюється від невеликої плями на мигдаликах до покриття більшої частини м’якого піднебіння. Часто на момент звернення до лікаря вона стає сірувато-зеленою. Плівка міцно зрощена з тканиною і спроби її видалення викликають кровотечу;
• дифтерія гортані — може бути як продовженням глоткової форми, так і вражати тільки цю локалізацію. Симптоми включають підвищену температуру, осиплість або втрату голосу, гавкучий кашель, утруднене дихання, інспіраторний стридор. Утворена плівка може призвести до обструкції дихальних шляхів, коми й летального кінця;
• дифтерія носа — початок схожий на застуду і характеризується слизово-гнійними виділеннями з носа, які можуть стати кров’яними. На носовій перегородці утворюється біла плівка. Захворювання зазвичай протікає досить легко через очевидне погане системне всмоктування токсину з цього місця, і його можна швидко усунути за допомогою медикаментозної терапії.

При шкірній дифтерії присутній лускатий еритематозний висип та/або виразкові ураження шкіри, які покриті сірою плівкою. Ця форма захворювання частіше зустрічається в тропічних країнах і зазвичай вражає гомілки, ступні та руки. Шкірна дифтерійна інфекція не викликає системних проявів.

Як починається дифтерія

Початкові прояви зазвичай неспецифічні й включають невелике підвищення температури тіла, біль у горлі, збільшення лімфовузлів та слабкість. Однак, через кілька днів з’являється характерний симптом дифтерії — утворення сірого нальоту, а потім щільної плівки на мигдаликах, піднебінні, задній стінці горла, що утруднює дихання та ковтання. Також можуть спостерігатися інші прояви дифтерії: висипання на шкірі, аритмія, ослаблення м’язів, слинотеча, набряк м’яких тканин шиї.

Діагностика дифтерії

Лікар діагностує хворобу «дифтерія» на підставі медичного огляду та результатів бактеріологічного посіву мазків, взятих з уражених ділянок: зіву, носоглотки або виразки. Наявність токсину підтверджується ПЛР-тестуванням (виявлення гена дифтерійного токсину). Зазвичай при характерних ознаках дифтерії лікування починають негайно, а результати посіву згодом підтверджують діагноз.

Ознаки респіраторної дифтерії:

• фарингіт, ринофарингіт, тонзиліт або ларингіт з жорсткими, сіруватими, міцно зрощеними псевдооболонками глотки, носоглотки, мигдалин або гортані;
• дисфагія та шийний аденіт, які часом прогресують до масивного набряку шиї;
• обструкція дихальних шляхів та можлива ядуха при поширенні інфекції на носові ходи, гортань, трахею та бронхи;
• лихоманка зазвичай субфебрильна.

Додаткові лабораторні дослідження включають:

• загальний аналіз крові — може показати помірний лейкоцитоз;
• тропонін I (при міокардиті) — допомагає визначити ступінь ушкодження міокарда.

З інструментальних досліджень можуть бути рекомендовані:

• рентгенографія — виявляє набряк м’яких тканин у ділянці глотки та гортані;
• електрокардіограма (ЕКГ) — дозволяє оцінити електричну активність серця.

Диференціальний діагноз:

• гострий фарингіт;
• гострий тонзиліт;
• круп;
• орофарингеальний кандидоз.

Дифтерія — це хвороба, яка підлягає реєстрації. Тому лікар повинен повідомити про випадки захворювання державним органам охорони здоров’я.

Як лікувати дифтерію

При підозрі на дифтерію хворому слід негайно ввести дифтерійний антитоксин, виходячи з клінічних даних. Також пацієнт повинен бути оцінений на предмет будь-якої дихальної та серцево-судинної нестабільності. Необхідно вжити належних запобіжних заходів щодо повітряно-краплинного зараження. Тому особи з підозрою на інфекцію мають перебувати в ізоляторі.

Лікування дифтерії включає:

• використання дифтерійного антитоксину — для запобігання ураження організму екзотоксином. Антитоксин може нейтралізувати лише незв’язаний бактеріальний токсин, тому його слід вводити на початковій стадії захворювання внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Перед введенням препарату пацієнт повинен пройти тест на гіперчутливість до нього. Дифтерійний антитоксин необхідний при респіраторних інфекціях, але рідко використовується при шкірних. Введення антитоксину є важливою частиною лікування, оскільки клінічні ознаки дифтерії викликані не самим збудником, а виробленим екзотоксином;
• призначення антибіотиків — препарати вибору при дифтерії: Еритроміцин, Пеніцилін G або Азитроміцин. У разі стійкості до цих препаратів можна використовувати Лінезолід або Ванкоміцин. Антибіотикотерапія має бути розпочата якомога раніше для знищення збудника дифтерії. Зазвичай, пацієнти стають незаразними через 2 дні після початку прийому антибіотиків. Але важливо закінчити повний курс антибіотикотерапії, щоб бактерії були повністю вилучені з організму;
• інтубація/трахеотомія — при необхідності (обструкція дихальних шляхів, дихальна недостатність та ін.).

Дітей та людей з утрудненим диханням необхідно лікувати у лікарні, щоб запобігти розвитку ускладнень. Лікування зазвичай триває 2-3 тижні. Виразки на шкірі загоюються через 2-3 місяці, але можуть залишати шрами.

Людей без симптомів, які є носіями дифтерії, слід лікувати антибактеріальними препаратами. Тим, хто тісно контактував з хворим, може знадобитися прийом антибіотиків або вакцинація.

Дифтерія у дітей

Людина, яка не має достатнього імунного захисту, може захворіти на дифтерію в будь-якому віці. Але найчастіше вона розвивається у дітей.

За наявності характерних симптомів дифтерії у дитини — болю у горлі, труднощі з диханням, жовтий чи сірий наліт у ротоглотці, збільшення лімфовузлів — слід терміново звернутися до лікаря. Чим раніше почнеться лікування, тим більша ймовірність повного відновлення та запобігання ускладненням.

Лікування дифтерії у дітей проводиться під постійним наглядом лікарів та включає декілька основних заходів:

• ін’єкції дифтерійного антитоксину — препарат містить антитіла проти екзотоксину, запобігає токсичному впливу та знижує ризик ускладнень;
• призначення антибактеріальних препаратів — Пеніцилін, Еритроміцин або Азитроміцин допомагають знищити дифтерійну паличку;
• симптоматичне лікування — можуть використовуватися нестероїдні протизапальні засоби та розчин для полоскання горла октенідин Октенісепт. Лікар може також призначити додаткові препарати для полегшення дихання або стабілізації серцевого ритму;
• дезінфекція — діти з дифтерією повинні бути поміщені до ізолятора. Також необхідно провести дезінфекцію предметів побуту та приміщення, де знаходилася хвора дитина.

Чим небезпечна дифтерія

Респіраторна форма дифтерії може спричинити ускладнення, зумовлені дією токсину:

• серцева дисфункція (тахікардія, аритмії), тяжкий міокардит із серцевою недостатністю та, можливо, кардіогенний шок через 3–7 днів або через 2–3 тижні після початку захворювання;
• невропатії через 2–8 тижнів після початку захворювання, які призводять до гугнявого голосу і проблем з ковтанням (параліч м’якого піднебіння), зором (окоруховий параліч), диханням (параліч дихальних м’язів) і пересуванням (параліч кінцівок);
• олігурія, анурія та гостра ниркова недостатність.

Смерть може наступити від обструкції дихальних шляхів, викликаної дифтерією гортані, або внаслідок системних ускладнень, включаючи токсичне ураження міокарда та нервової системи. Навіть при відповідному лікуванні близько 5-10% людей, які захворіли на респіраторну дифтерію, вмирають. Без лікування померти від хвороби може до 50% хворих. Найчастіше вмирають хворі діти.

Профілактика дифтерії

Регулярна імунізація дітей та ревакцинація від дифтерії у дорослих запобігають захворюванню. Захисна дія вакцини триває лише 10 років. Тому для дорослих важливо отримувати бустерну вакцину кожні 10 років.

Дифтерійні вакцини засновані на дифтерійному анатоксині, модифікованому бактеріальному токсині, індукуючим захисні антитоксинові антитіла типу IgG. Токсин-продукуючі C. diphtheriae вирощують у рідких середовищах, і токсин перетворюється на неактивний анатоксин шляхом обробки формаліном. Цей анатоксин адсорбується на солі алюмінію в якості ад’юванта, а тіомерсал додається як консервант для багатодозових флаконів.

Дифтерійний анатоксин — це найбезпечніша доступна вакцина. Особи з рівнем антитіл до дифтерійного токсину понад 0,1 МО/мл вважаються повністю захищеними від захворювання.

Постконтактна профілактика

Показана близьким контактам та особам, які здійснюють догляд за хворим на дифтерію. Тісні контакти включають членів сім’ї, які проживають під одним дахом, і людей, які регулярно піддавалися прямому (менше одного метра) впливу носоглоткових виділень пацієнта (наприклад, члени сім’ї або близькі друзі, діти з одного класу, медичний персонал) протягом 5 днів або ночей до появи симптомів захворювання.

Будь-хто, хто контактував з інфікованою людиною, повинен отримати імунізацію або повторне щеплення проти дифтерії. Якщо до контакту було проведено три щеплення, причому остання ін’єкція була проведена менш як рік тому, то негайна ревакцинація не потрібна.

Антибіотикопрофілактика здійснюється антибактеріальними препаратами Еритроміцин, Пеніцилін або Азитроміцин.

На додачу до прийому антибіотиків проводяться інші профілактичні заходи:

• спостереження за можливим захворюванням упродовж 7-10 днів після останнього контакту;
• тестування за допомогою зразка, взятого з горла та носа;
• усунення від занять у школі чи роботи терміном 48 годин після початку антибіотикопрофілактики.

Департамент охорони здоров’я розслідує кожен випадок дифтерії, щоб виявити всі близькі контакти та переконатися, що стосовно них проводяться правильні профілактичні заходи.

Поширені питання