Тромбоз легких

Тромбоз легких — это закупорка легочной артерии кровяным сгустком, который мигрирует в легкие обычно из глубоких вен ног или таза. Состояние характеризуется разнообразием клинических проявлений от бессимптомного течения до летального исхода. Для описания этой патологии в медицинской литературе также используют термин тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоз легких часто рецидивирует и может привести к отдаленным осложнениям (например, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия). Он является третьей наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта и инсульта.

Было подсчитано, что каждый год примерно у одного из 3500 человек развивается тромбоз легочной артерии. 10% больных умирают в течение первого часа после окклюзии сосуда, а 33% — впоследствии от рецидивирующей эмболии.

Причины тромбоза легких

Окклюзия легочных сосудов происходит в результате отслоения и эмболизации тромбов глубоких вен, что приводит к нарушению газообмена и кровообращения в легких. Нижние доли легких поражаются чаще, чем верхние, при этом часто встречается двустороннее поражение.

Более крупные эмболы вклиниваются в главную легочную артерию, тогда как более мелкие закупоривают периферические артерии. Периферический тромбоз в легких может привести к инфаркту легкого, проявляющемуся внутриальвеолярным кровоизлиянием. Инфаркт легкого возникает примерно у 10% пациентов без основного сердечно-легочного заболевания.

По мере увеличения систолического давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек, что приводит к правожелудочковой недостаточности. При ее прогрессировании может развиться нарушение наполнения левого желудочка. Быстрое прогрессирование до ишемии миокарда может произойти вследствие неадекватного наполнения коронарных артерий, что приводит к артериальной гипотензии, обморокам, электромеханической диссоциации или смерти.

Факторы риска

Риск развития легочного тромбоза увеличивается в связи с несколькими факторами:

• личная и семейная история — наличие кровяного сгустка, некоторые наследственные заболевания, которые делают кровь более склонной к свертыванию;
• общие факторы — возраст 60 лет и старше, курение, избыточный вес, беременность (во время беременности вес плода давит на вены в области таза, что может замедлить отток крови и привести к ее скоплению в ногах);
• длительная неподвижность — прикованность к постели после заболевания (например, инсульта), травмы или операции, долгое сидение в самолете, поезде, автобусе или автомобиле, при котором кровоток замедляется и кровь скапливается в ногах;
• медицинские условия и лечение — сердечно-сосудистые болезни, в основном сердечная недостаточность, рак, женщины с личным или семейным анамнезом рака молочной железы, принимающие Тамоксифен, операция, дополнительный эстроген (например, противозачаточные таблетки и менопаузальная гормональная терапия), химиотерапия и лучевая терапия, тромбофилия, антифосфолипидный синдром, васкулит.

Клиническая картина

Своевременное распознавание тромбоза легких имеет решающее значение из-за высокой смертности и заболеваемости, которую можно предотвратить с помощью раннего лечения. При отсутствии лечения от тромбоза легких умирают 30% пациентов, а при эффективной терапии — только 8%.

Наиболее распространенные симптомы тромбоза легких:

• одышка, возникающая внезапно и усиливающаяся при нагрузке;
• боль в груди, усиливающаяся при нагрузке, но не уменьшающаяся в покое;
• кашель с кровью.

Менее распространенные симптомы тромбоза легочной артерии:

• боль и отек в ноге, обычно в области голени;
• бледная кожа;
• сильное потоотделение;
• повышенная температура;
• быстрое или нерегулярное сердцебиение;
• головокружение.

К сожалению, тромбоз легких может протекать бессимптомно или сопровождаться внезапной смертью. Характерные симптомы, такие как тахикардия, одышка, боль в груди, гипоксемия и шок, неспецифичны и присутствуют при многих других состояниях, таких как острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность или пневмония.

Диагностика

Тромбоз легких иногда трудно диагностировать, потому что у некоторых людей нет явных симптомов. Диагностика также затруднена у людей с сопутствующими заболеваниями сердца или легких.

Тромбоз легких обычно диагностируется с помощью одного или нескольких из следующих исследований:

• анализы крови — выявляют низкий уровень кислорода в крови и высокий уровень D-димера (естественное вещество, вырабатываемое организмом и растворяющее сгустки), который повышается при наличии кровяных сгустков. Анализ крови также может определить, есть ли у человека наследственное нарушение свертываемости крови;
• рентгенограмма грудной клетки — рентген производит снимки сердца и легких. Он не может диагностировать тромбоз легких, но используется для исключения других причин у пациентов с подозрением на тромбоз;
• дуплексная ультрасонография — это тип ультразвукового сканирования, измеряющего кровоток в сосудах. Он используется для проверки наличия сгустков в венах ног;
• спиральная КТ — обнаруживает аномалии в артериях легких. Для улучшения качества изображений во время КТ в вену вводят краситель;
• вентиляционно-перфузионное сканирование (VQ) — во время VQ сканирования пациент вдыхает специальный аэрозоль, а в вену вводят контрастное вещество. Аэрозоль и краситель можно увидеть на снимке, когда они проходят через легкие. Затем делают серию рентгеновских снимков для оценки потока крови и воздуха;
• легочная ангиограмма — наиболее точный метод диагностики тромбоза легких. Тонкую трубку вставляют в крупную вену и продвигают к артериям легких. Вводят краситель и делают снимки, когда контрастное вещество проходит через легочные артерии, обеспечивая четкое изображение кровотока. Легочная ангиограмма обычно используется, когда другие исследования не дают четкого диагноза. Это требует высокого уровня навыков и потенциально сопряжено с серьезными рисками, например, краситель может вызвать повреждение почек у людей с почечной недостаточностью;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — обычно используется для беременных женщин (чтобы избежать облучения ребенка) или людей, чьи почки могут быть повреждены красителями или контрастными веществами, которые используются в других исследованиях.

Как лечить тромбоз легких

Целью лечения тромбоза легких является предотвращение роста тромба и образования новых кровяных сгустков. Раннее начало терапии снижает смертность у пациентов с острым тромбозом.

Лекарственные препараты:

• антикоагулянты (разжижители крови) — быстродействующим антикоагулянтом является Гепарин, который вводится в виде инъекций. Обычно его применяют одновременно с пероральным антикоагулянтом в форме таблеток, таким как Варфарин, действие которого может проявляться медленнее. Все антикоагулянты имеют побочные эффекты, в том числе вызывающие кровотечение;
• тромболитики (растворители сгустков) — сгустки обычно растворяются сами по себе, но этот процесс может занять некоторое время. Тромболитические препараты, которые вводятся путем инъекций, быстро растворяют тромбы. Но поскольку они могут вызвать кровотечение, то обычно используются только в ситуациях, угрожающих жизни.

Хирургическое вмешательство:

• удаление сгустка — большие сгустки можно удалить с помощью катетерной трубки, которую проводят через кровеносные сосуды к месту образования тромба;
• венозный фильтр — небольшой фильтр, улавливающий сгустки и предотвращающий их попадание в легкие, устанавливается в основную вену, ведущую к сердцу. Эта процедура обычно используется для людей, у которых лечение антикоагулянтами не оказало должного терапевтического эффекта.

Тромбоз легких при ковиде

Заболевание COVID-19 связано с повышенным риском легочного тромбоза даже у пациентов, получающих профилактическую антикоагулянтную терапию. Склонность к тромбозу при COVID-19 может быть обусловлена ​​как минимум двумя различными, но взаимосвязанными процессами:

• состоянием гиперкоагуляции, ответственным за тромбоз крупных сосудов и тромбоэмболию;
• прямым повреждением сосудов и эндотелия, ответственным за тромбоз микрососудов.

Поскольку тромбоз легких и пневмония, вызванная COVID-19, имеют много общих симптомов, диагностика тромбоза у пациентов с ковидом затруднительна. Учитывая высокую смертность и заболеваемость COVID-19, а также опасения, что симптомы могут быть вызваны тромбозом, многие больничные системы внедрили агрессивные антикоагулянтные протоколы в дополнение к стандартной профилактике тромбоэмболии.