Тромбоз

Тромбоз — это образование одного или нескольких кровяных сгустков в венозных или артериальных кровеносных сосудах, ограничивающее естественный кровоток и приводящее к клиническим последствиям. Обычно тромб — это здоровая реакция на травму, направленная на остановку и предотвращение дальнейшего кровотечения. Однако он может быть опасным, если препятствует кровотоку в системе кровообращения.

Сгусток может перекрыть кровоток в месте образования или оторваться и перемещаться по кровеносной системе. Если тромб застревает в критическом месте, таком как легкие, мозг или сердце, это нарушает приток крови к конкретному органу и приводит к опасной для жизни ситуации.

Тромбоз может возникать в любой системе органов, а его клиническая картина варьируется в зависимости от сопутствующей патологии и наличия (или отсутствия) провоцирующих факторов. Острые венозные и артериальные тромбозы являются наиболее частой причиной смерти в развитых странах. Уровень смертности зависит от локализации и тяжести закупорки. Инфаркты миокарда и инсульты составляют наибольшую долю смертей, связанных с тромбозом.

Классификация

Существует два основных вида тромбоза:

• артериальный тромбоз — тромб образуется в артериях, по которым кровь переносится от сердца к остальным частям тела. Он является наиболее частой причиной сердечных приступов и инсультов;
• венозный тромбоз — тромб образуется в венах, по которым кровь переносится обратно к сердцу из других частей тела. Он является наиболее распространенной причиной легочной эмболии.

Состав и внешний вид тромба различается в зависимости от его расположения:

• артериальный тромб — состоит из агрегатов тромбоцитов (белый тромб). Образование сгустка обычно вызывается разрывом атеросклеротической бляшки, при этом тромбоциты быстро рекрутируются в этом месте. По мере продвижения тромба в просвет артерии в сгустке постепенно увеличивается содержание фибрина. Это эластичный нерастворимый белок беловатого цвета, образующий при свертывании крови переплетающуюся волокнистую сеть. Последствиями артериального тромбоза могут быть: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт, острая ишемия конечностей;
• венозный тромб — состоит из фибрина и эритроцитов (красный тромб). Венозные тромбы представляют собой переплетенные эритроциты, которые склонны к фрагментации, образуя эмбол. Двумя распространенными примерами являются тромбоз глубоких вен и легочная эмболия.

Чем опасен тромбоз

Возникновение тромбов приводит к опасным последствиям:

• закупорка в области образования сгустка — тяжесть закупорки зависит от локализации и размера тромба. Состояние, при котором образовавшийся тромб полностью закрывает просвет сосуда, называется окклюзивный тромбоз;
• блокировка кровотока на другом участке кровеносной системы — сгусток может оторваться от места образования и стать эмболом. Затем он попадает в кровь и застревает в более мелком кровеносном сосуде, создав закупорку. Обычно это приводит к инсульту и легочной эмболии.

Причины тромбоза

Обычно тромбы образуются при дисбалансе в гемостазе, существующем между кровяными клетками (включая тромбоциты), белками плазмы, факторами свертывания крови, факторами воспаления и цитокинами, а также эндотелиальной выстилкой артерий и вен.

Состояния, повышающие риск аномального тромбообразования, четко определены в триаде Вирхова:

• повреждение эндотелия сосуда — увеличивает риск образования тромбов за счет нескольких механизмов. Например, когда эндотелий отрывается, обнажается тканевой фактор (который инициирует каскад коагуляции). Условия включают атеросклероз и бактериальный сепсис;
• застой артериальной или венозной крови — у пациентов может возникнуть тромбоз из-за варикоза, длительной иммобилизации или мерцательной аритмии. В этих ситуациях кровь может застаиваться, что повышает вероятность того, что тромбоциты и факторы свертывания крови начнут образовываться в сгустки;
• гиперкоагуляция — различные нарушения, такие как прием пероральных контрацептивов, ожирение, беременность, курение и наследственные тромботические заболевания (например, фактор V Лейдена). Механизмы, лежащие в основе этой категории риска, многочисленны и часто до конца не изучены.

Увеличивать риск образования тромбов могут онкологические заболевания. Появление тромбоза при онкологии связано с изменениями в системе свертывания крови, которые происходят в организме при наличии опухоли.

У людей, получивших аденовирусные векторные вакцины против COVID-19, такие как Vaxzevria (AstraZeneca) и Johnson & Johnson, были случаи редкого синдрома: тромбоз с тромбоцитопенией (TTS). Этот синдром характеризуется образованием тромбов (сгустков крови) в сочетании с тромбоцитопенией (низким количеством тромбоцитов) с симптомами, обычно проявляющимися через 4-42 дня после вакцинации.

Точный механизм запуска TTS все еще исследуется, однако большинство случаев было связано с обнаружением антител к PF4. Нет четких диагностических маркеров, указывающих на то, кто подвержен риску этого синдрома. В настоящее время ведется расследование. TTS, по-видимому, похож на аутоиммунное состояние, известное как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), при котором иммунная реакция на лекарственный гепарин влияет на функцию тромбоцитов, что приводит к тромбозу (сгусткам).

Факторы риска

Наиболее распространенные факторы риска образования тромбов включают:

• атеросклероз;
• мерцательная аритмия;
• возраст старше 60 лет;
• нарушения свертываемости крови;
• рак;
• химиотерапия;
• диабет;
• семейная история тромбов;
• наличие определенных операций или процедур, включая установку катетера;
• сердечная недостаточность;
• заболевания клапанов сердца;
• повышенное артериальное давление;
• высокий уровень холестерина;
• воспалительные или аутоиммунные заболевания;
• ожирение;
• паралич ног;
• беременность;
• предшествующий инфаркт или инсульт;
• слишком долгое сидение на месте, включая длительные перелеты или постельный режим;
• употребление табака;
• использование противозачаточных таблеток, содержащих эстроген;
• использование заместительной гормональной терапии при симптомах менопаузы.

Как проявляется тромбоз

Симптомы тромбоза варьируются в зависимости от размера и локализации тромба, а также осложнений, которые он вызывает.

Тромбоз глубоких вен

Пациенты с тромбозом глубоких вен (ТГВ) часто имеют следующие симптомы:

• изолированный отек конечностей;
• боль;
• повышение температуры;
• эритема.

В нижних конечностях чаще всего развивается тромбоз подвздошной, бедренной и суральной вены. Пациенты обычно описывают боль, связанную с ТГВ, как «схваткообразную», локализующуюся в голени или бедре пораженной нижней конечности. У них может наблюдаться уменьшение диапазона движений, неспособность передвигаться или иррадиация боли (например, в пах при левостороннем ТГВ с распространением на бедренную вену). Тромбоз может возникать и в венах верхних конечностей, таких как подключичные, подмышечные, плечевые.

Легочная эмболия

У пациентов с острой легочной эмболией (ТЭЛА) обычно отмечаются:

• плевритическая боль в груди;
• одышка;
• утомляемость;
• боль в спине;
• обмороки.

В некоторых случаях возможна даже смерть, если легочная эмболия тяжелая. Например, ТЭЛА, связанная с гемодинамической нестабильностью или перенапряжением правых отделов сердца. Ее признаки включают тахикардию, тахипноэ, лихорадку и иногда десатурацию.

Тромбоз прямой кишки

Тромбоз прямой кишки может вызывать:

• дискомфорт и болевые ощущения в области прямой кишки,
• кровотечение.

Причиной может быть нарушение кровообращения в малом тазу, геморрой, воспалительные заболевания прямой кишки, опухоли. Также риск развития тромбоза увеличивается при наличии ожирения, сидячего образа жизни, курения, наследственности.

Тромбоз портальной вены

При закупорке портальной вены, которая отвечает за транспортировку крови из кишечника, селезенки и печени в верхнюю полую вену, возможны следующие симптомы:

• увеличение живота;
• тошнота;
• рвота;
• желтуха;
• боли в животе;
• повышенная температура тела.

В некоторых случаях тромб выявляется случайно при проведении диагностических исследований.

Тромбоз печеночной вены

Если тромб образуется внутри печеночной вены, это приводит к снижению кровотока и тромбозу печени. Симптомы закупорки печеночной вены включают:

• боль в правом верхнем квадранте живота;
• увеличение размеров печени;
• отек живота;
• напряжение и боль в животе;
• ослабление или отсутствие аппетита;
• нарушения пищеварения;
• желтуха (возможно).

Тромбоз дорсальной вены

Дорсальные вены являются поверхностными и отвечают за отток крови из верхней или нижней конечности. Симптомы тромбоза дорсальной вены могут включать:

• отек в области пораженной вены;
• боль и чувство тяжести;
• покраснение и повышенную температуру вокруг тромбированной вены;
• усиление болевых ощущений при движении или нагрузках на конечность;
• появление венозной сетки на коже (в некоторых случаях).

Тромбоз коронарных артерий

Пациенты с коронарным тромбозом часто жалуются на следующие проявления:

• «давящая» левосторонняя боль в груди;
• тяжесть с иррадиацией в левую руку, шею, челюсть или спину;
• тошнота;
• потливость;
• затрудненное дыхание.

Это состояние обычно приводит к инфаркту миокарда — опасному для жизни повреждению сердечной мышцы.

Тромбоз аорты

Симптомы зависят от того, какая часть аорты затронута тромбом, и включают:

• острую боль в груди, спине, животе или ногах;
• ощущение пульсации в животе;
• снижение артериального давления;
• ощущение слабости, головокружения, потери сознания;
• повышенную частоту сердечных сокращений и дыхания;
• онемение, покалывание, холодность или отек конечностей.

Состояние часто приводит к осложнениям, таким как инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность и другие.

Тромбоз сонной и мозговой артерии

При возникновении закупорки сонной или мозговой артерии (например, при ишемическом инсульте), симптомы могут включать:

• одностороннее или двустороннее онемение мышц;
• головную боль;
• спутанность сознания;
• нарушение зрения;
• дизартрию;
• дисфагию;
• парестезии;
• трудности при передвижении или явный паралич одной или более конечностей.

Артериальные тромбы чаще всего приводят к сердечной или цереброваскулярной недостаточности.

Как определить тромбоз

Врач диагностирует состояние на основании:

• физического осмотра;
• инструментальных исследований;
• анализов крови.

Во время медицинского осмотра врач:

• задает пациенту вопросы о симптомах и истории болезни;
• осматривает участки тела, чтобы проверить наличие видимых признаков тромбоза;
• прослушивает с помощью стетоскопа сердце, дыхание и пищеварительную систему;
• проверяет пульс на руках и ногах.

Возможные инструментальные исследования для диагностики тромбоза включают:

• КТ или МРТ сканирование;
• рентген сосудов (ангиограмма или венограмма);
• УЗИ;
• ЭКГ;
• эхокардиограмма.

Пациентам с симптомами тромбоза следует сдать анализ крови на D-димер (белок, продуцируемый тромбами). Его повышение характерно для венозного тромбоза. Отрицательный результат теста на D-димер помогает исключить тромб и избежать назначения антикоагулянтов.

Как лечат тромбоз

Лекарственные препараты для лечения тромбоза назначают в зависимости от вида заболевания:

• венозная тромбоэмболия — используются антикоагулянты, которые воздействуют на прокоагулянтные факторы;
• артериальный тромбоз — лечение проводится преимущественно антиагрегантами в виде монотерапии или двойной антитромбоцитарной терапии.

Существует несколько комбинаций и вариантов лечения. В особых случаях может потребоваться специализированная консультация пульмонолога, кардиолога, невролога и/или гематолога.

При артериальном тромбозе врач может назначить антиагреганты, такие как Аспирин, клопидогрел Плавикс® или прасугрел Саграда®.

Лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у госпитализированных пациентов обычно включает антикоагулянтную терапию внутривенным нефракционированным Гепарином (НФГ) или низкомолекулярным Гепарином с возможным переходом на пероральные антикоагулянты. Немедленная антикоагулянтная терапия обеспечивает быстрый терапевтический эффект, позволяющий избежать прогрессирования тромбоза и снизить связанную с ним смертность.

После начала введения этих внутривенных антикоагулянтов можно добавить антагонисты витамина К, например, Варфарин, для длительного лечения.

С появлением новых прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), многие из которых не уступают более старым препаратам, таким как Варфарин, возможности антикоагулянтной терапии при остром тромбозе продолжают расширяться. Препараты ПОАК включают дабигатран Прадакса®, Дабифор®, эдоксабан Эдоксакорд®, ривароксабан Ксарелто® и апиксабан Эликвис®, Элюкса®. Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, тогда как остальные три являются прямыми ингибиторами фактора Ха.

Тромбоз — это серьезное заболевание, требующее комплексного и своевременного лечения. Поэтому лечение тромбоза вен народными средствами не сможет заменить медикаментозную терапию. При подозрении на тромбоз необходимо обязательно обратиться к врачу для получения квалифицированной помощи.

Хирургическое вмешательство

Помимо фармакологических препаратов, для лечения тромбоза также используются эндоваскулярные методы:

• катетерный тромболизис;
• чрескожная аспирационная тромбэктомия;
• венозная баллонная дилатация;
• фармакомеханический катетерный тромболизис.

При выборе метода вмешательства учитывается анализ риска и пользы операции, а также решение пациента. При этом настоятельно рекомендуются консультации узких специалистов.

Осложнения

При неправильном лечении тромбоз может привести к осложнениям:

• посттромботический синдром — состояние развивается примерно у 20–50% пациентов с тромбозом глубоких вен в течение 1–2 лет после постановки диагноза. Факторами риска развития посттромботического синдрома являются рецидив ТГВ той же локализации, ожирение и несоблюдение антикоагулянтной терапии. Пациенты обычно обращаются с хронической болью, тяжестью, судорогами и отеком, которые усиливаются во время физической нагрузки и уменьшаются в покое. Исследования показали, что предотвратить это состояние может использование эластичных компрессионных чулок;
• легочная гипертензия — осложнение, наблюдаемое в результате хронической тромбоэмболии легочных сосудов. По статистике, у 0,1–9% пациентов с легочной эмболией в анамнезе развивается заболевание легочных сосудов. В отличие от других типов легочной гипертензии, хроническая тромбоэмболическая индуцированная гипертензия излечима путем удаления тромба в сосудистой сети. Это называется легочной эндартерэктомией.

Артериальный тромбоз также может привести ко многим осложнениям, особенно в отношении сердечных и цереброваскулярных заболеваний. Это влечет за собой значительную заболеваемость и инвалидность, а также риск повторных событий при отсутствии изменения образа жизни и медикаментозного лечения. 

Еще одним серьезным осложнением является спонтанное кровоизлияние (как внутричерепное, так и экстракраниальное). Оно может возникнуть в результате терапии антикоагулянтами или антиагрегантами в полной дозе. Внутричерепное кровоизлияние более разрушительно, чем внечерепное. Пациенты с особенно высоким риском геморрагических осложнений включают пожилых людей, больных с неконтролируемой артериальной гипертензией, пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты вместе с антикоагулянтами или Варфарин с другими препаратами, которые нарушают метаболизм Варфарина.

Как предотвратить тромбоз

Для профилактики тромбоза врач может порекомендовать:

• препараты от артериального давления — артериальная гипертензия создает большую нагрузку на сосуды и способствует образованию и росту тромбов на их стенках. Препараты от артериального давления предотвращают возникновение тромбов;
• препараты для разжижения крови — ограничивают слишком быстрое свертывание крови;
• препараты для снижения холестерина — уровень холестерина влияет на накопление бляшек в артериях, которые повышают риск тромбоза. Снижение уровня холестерина предотвращает накопление липидных отложений;
• контроль веса — необходимо придерживаться здоровой для сердца диеты (например, средиземноморской) и регулярно заниматься физическими упражнениями;
• движение — длительное сидение повышает риск образования тромбов. Если на работе приходится долго сидеть или стоять, то необходимо делать короткие перерывы, чтобы размяться;
• отказ от употребления табака — курение значительно повышает риск тромбоза. Поэтому необходимо использовать все возможные ресурсы, которые помогут бросить курить.

Тромбоз психосоматика

Психосоматические теории связывают образование тромбов с эмоциональным состоянием человека и стрессами. Например, высокий уровень стресса и тревоги увеличивает уровень гормона кортизола, который повышает риск формирования кровяных сгустков. Согласно психосоматической концепции, некоторые люди имеют повышенный риск образования тромбов из-за своих личностных особенностей, таких как склонность к переживанию стрессов, высокая тревожность и низкая самооценка.

Следует отметить, что психосоматические теории не являются научно доказанными, и для лечения тромбоза необходима комплексная медикаментозная терапия, которую назначает врач. Также важно снижать уровень стресса и тревоги, придерживаться здорового образа жизни, включая правильное питание и достаточную физическую активность.

Распространённые вопросы