Тромбоз

Тромбоз — це утворення одного або декількох кров’яних згустків у венозних або артеріальних судинах, що обмежує природний кровотік і призводить до клінічних наслідків. Зазвичай тромб — це здорова реакція на травму, спрямована на зупинку та запобігання подальшій кровотечі. Однак він може бути небезпечним, якщо перешкоджає кровотоку в системі кровообігу.

Згусток може перекрити кровотік у місці утворення або відірватися та переміщатися по кровоносній системі. Якщо тромб застряє у критичному місці, такому як легені, мозок чи серце, це порушує приплив крові до конкретного органу та призводить до небезпечної для життя ситуації.

Тромбоз може виникати в будь-якій системі органів, а його клінічна картина варіюється в залежності від супутньої патології та наявності (або відсутності) провокуючих факторів. Гострі венозні та артеріальні тромбози є найчастішою причиною смерті у розвинених країнах. Рівень смертності залежить від локалізації та тяжкості закупорки. Інфаркти міокарда та інсульти становлять найбільшу частку смертей, пов’язаних з тромбозом.

Класифікація

Існує два основні види тромбозу:

• артеріальний тромбоз — тромб утворюється в артеріях, якими кров переноситься від серця до інших частин тіла. Він є найчастішою причиною серцевих нападів та інсультів;
• венозний тромбоз — тромб утворюється у венах, якими кров переноситься назад до серця з інших частин тіла. Він є найпоширенішою причиною легеневої емболії.

Склад та зовнішній вигляд тромбу відрізняється в залежності від його розташування:

• артеріальний тромб — складається з агрегатів тромбоцитів (білий тромб). Утворення згустку зазвичай викликається розривом атеросклеротичної бляшки, при цьому тромбоцити швидко рекрутуються в цьому місці. В міру просування тромбу в просвіт артерії у згустку поступово збільшується вміст фібрину. Це еластичний нерозчинний білок білуватого кольору, який утворює при згортанні крові переплетену волокнисту сітку. Наслідками артеріального тромбозу можуть бути: інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, ішемічний інсульт, гостра ішемія кінцівок;
• венозний тромб — складається з фібрину та еритроцитів (червоний тромб). Венозні тромби являють собою переплетені еритроцити, які схильні до фрагментації, утворюючи ембол. Двома поширеними прикладами є тромбоз глибоких вен та легенева емболія.

Чим небезпечний тромбоз

Виникнення тромбів призводить до небезпечних наслідків:

• закупорка в області утворення згустку — тяжкість закупорки залежить від локалізації та розміру тромбу. Стан, при якому утворений тромб повністю закриває просвіт судини, називається оклюзивний тромбоз;
• блокування кровотоку на іншій ділянці кровоносної системи — згусток може відірватися від місця утворення та стати емболом. Потім він потрапляє в кров і застрягає в більш дрібній судині, створивши закупорку. Зазвичай це призводить до інсульту та легеневої емболії.

Причини тромбозу

Зазвичай тромби утворюються при дисбалансі в гемостазі, що існує між кров’яними клітинами (включаючи тромбоцити), білками плазми, факторами згортання крові, факторами запалення і цитокінами, а також ендотеліальною вистилкою артерій і вен.

Стани, які підвищують ризик аномального тромбоутворення, чітко визначені у тріаді Вірхова:

• пошкодження ендотелію судини — збільшує ризик утворення тромбів за рахунок кількох механізмів. Наприклад, коли ендотелій відривається, оголюється тканинний фактор (який ініціює каскад коагуляції). Умови включають атеросклероз та бактеріальний сепсис;
• застій артеріальної або венозної крові — у пацієнтів може виникнути тромбоз через варикоз, тривалу іммобілізацію або миготливу аритмію. У цих ситуаціях кров може застоюватися, і підвищується ймовірність того, що тромбоцити та фактори зсідання крові почнуть утворюватися в згустки;
• гіперкоагуляція — різні порушення, такі як прийом пероральних контрацептивів, ожиріння, вагітність, куріння та спадкові тромботичні захворювання (наприклад, фактор V Лейдена). Механізми, що лежать в основі цієї категорії ризику, численні та часто до кінця не вивчені.

Збільшувати ризик утворення тромбів можуть онкологічні захворювання. Поява тромбозу при онкології пов’язана зі змінами системи згортання крові, які відбуваються в організмі при наявності пухлини.

Люди, які отримали аденовірусні векторні вакцини проти COVID-19, такі як Vaxzevria (AstraZeneca) і Johnson & Johnson, мали випадки рідкісного синдрому тромбоз з тромбоцитопенією (TTS). Цей синдром характеризується утворенням тромбів (згустків крові) у поєднанні з тромбоцитопенією (низькою кількістю тромбоцитів) із симптомами, які зазвичай виявляються через 4-42 дні після вакцинації.

Точний механізм запуску TTS досі досліджується, проте більшість випадків була пов’язана з виявленням антитіл до PF4. Немає чітких діагностичних маркерів, які вказують на те, хто схильний до ризику цього синдрому. Нині ведеться дослідження. TTS, мабуть, схожий на аутоімунний стан, відомий як гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ), при якому імунна реакція на лікарський гепарин впливає на функцію тромбоцитів, що призводить до тромбозу (згустків).

Фактори ризику

Найбільш поширені фактори ризику утворення тромбів включають:

• атеросклероз;
• миготлива аритмія;
• вік старше 60 років;
• порушення згортання крові;
• рак;
• хімієтерапія;
• діабет;
• сімейна історія тромбів;
• наявність певних операцій чи процедур, включаючи встановлення катетера;
• серцева недостатність;
• захворювання клапанів серця;
• підвищений артеріальний тиск;
• високий рівень холестерину;
• запальні або аутоімунні захворювання;
• ожиріння;
• параліч ніг;
• вагітність;
• попередній інфаркт чи інсульт;
• занадто довге сидіння на місці, включаючи тривалі перельоти або постільний режим;
• вживання тютюну;
• використання протизаплідних таблеток, які містять естроген;
• використання замісної гормональної терапії при симптомах менопаузи.

Як проявляється тромбоз

Симптоми тромбозу варіюються в залежності від розміру та локалізації тромбу, а також ускладнень, які він викликає.

Тромбоз глибоких вен

Пацієнти з тромбозом глибоких вен (ТГВ) часто мають такі симптоми:

• ізольований набряк кінцівок;
• біль;
• підвищення температури;
• еритема.

У нижніх кінцівках найчастіше розвивається тромбоз клубової, стегнової та суральної вени. Пацієнти зазвичай описують біль, пов’язаний з ТГВ, як «переймоподібний», що локалізується у гомілці або стегні ураженої нижньої кінцівки. У них може спостерігатися зменшення діапазону рухів, нездатність пересуватися або іррадіація болю (наприклад, у пах при лівосторонньому ТГВ з поширенням на стегнову вену). Тромбоз може виникати й у венах верхніх кінцівок, таких як підключичні, пахвові, плечові.

Легенева емболія

У пацієнтів із гострою легеневою емболією (ТЕЛА) зазвичай відзначаються:

• плевритичний біль у грудях;
• задишка;
• стомлюваність;
• біль у спині;
• непритомність.

У деяких випадках можлива навіть смерть, якщо легенева емболія високої тяжкості. Наприклад, ТЕЛА, пов’язана з гемодинамічною нестабільністю чи перенапругою правих відділів серця. Її ознаки включають тахікардію, тахіпное, пропасницю та іноді десатурацію.

Тромбоз прямої кишки

Тромбоз прямої кишки може викликати:

• дискомфорт і болючі відчуття в області прямої кишки,
• кровотечу.

Причиною може бути порушення кровообігу в малому тазі, геморой, запальні захворювання прямої кишки, пухлини. Також ризик розвитку тромбозу збільшується при наявності ожиріння, сидячого способу життя, куріння, спадковості.

Тромбоз портальної вени

При закупорці портальної вени, яка відповідає за транспортування крові з кишечника, селезінки та печінки у верхню порожню вену, можливі наступні симптоми:

• збільшення живота;
• нудота;
• блювання;
• жовтяниця;
• біль в животі;
• підвищена температура тіла.

У деяких випадках тромб виявляється випадково під час проведення діагностичних досліджень.

Тромбоз печінкової вени

Якщо тромб утворюється всередині печінкової вени, це призводить до зниження кровотоку та тромбозу печінки. Симптоми закупорки печінкової вени включають:

• біль у правому верхньому квадранті живота;
• збільшення розмірів печінки;
• набряк живота;
• напругу та біль у животі;
• ослаблення чи відсутність апетиту;
• порушення травлення;
• жовтяницю (можливо).

Тромбоз дорсальної вени

Дорсальні вени являються поверхневими та відповідають за відтік крові з верхньої чи нижньої кінцівки. Симптоми тромбозу дорсальної вени можуть включати:

• набряк у ділянці ураженої вени;
• біль та почуття тяжкості;
• почервоніння та підвищену температуру навколо тромбованої вени;
• посилення больових відчуттів при русі чи навантаженнях на кінцівку;
• появу венозної сітки на шкірі (у деяких випадках).

Тромбоз коронарних артерій

Пацієнти з коронарним тромбозом часто скаржаться на такі прояви:

• «давлячий» лівосторонній біль у грудях;
• тяжкість з іррадіацією в ліву руку, шию, щелепу чи спину;
• нудота;
• пітливість;
• утруднене дихання.

Цей стан зазвичай призводить до інфаркту міокарда — небезпечного для життя ушкодження серцевого м’яза.

Тромбоз аорти

Симптоми залежать від того, яка частина аорти уражена тромбом, і включають:

• гострий біль у грудях, спині, животі чи ногах;
• відчуття пульсації у животі;
• зниження артеріального тиску;
• відчуття слабкості, запаморочення, непритомності;
• підвищену частоту серцевих скорочень та дихання;
• оніміння, поколювання, холодність або набряк кінцівок.

Стан часто призводить до ускладнень, таких як інфаркт міокарда, інсульт, ниркова недостатність та інші.

Тромбоз сонної та мозкової артерії

При виникненні закупорки сонної або мозкової артерії (наприклад, при ішемічному інсульті), симптоми можуть включати:

• одностороннє або двостороннє оніміння м’язів;
• головний біль;
• сплутаність свідомості;
• порушення зору;
• дизартрію;
• дисфагію;
• парестезії;
• труднощі при пересуванні чи явний параліч однієї або більше кінцівок.

Артеріальні тромби найчастіше призводять до серцевої або цереброваскулярної недостатності.

Як визначити тромбоз

Лікар діагностує стан на підставі:

• фізичного огляду;
• інструментальних досліджень;
• аналізів крові.

Під час медичного огляду лікар:

• ставить пацієнтові питання про симптоми та історію хвороби;
• оглядає ділянки тіла, щоб перевірити наявність видимих ознак тромбозу;
• прослуховує за допомогою стетоскопа серце, дихання та травну систему;
• перевіряє пульс на руках та ногах.

Можливі інструментальні дослідження для діагностики тромбозу включають:

• КТ чи МРТ сканування;
• рентген судин (ангіограма або венограма);
• УЗД;
• ЕКГ;
• ехокардіограма.

Пацієнтам із симптомами тромбозу слід здати аналіз крові на D-димер (білок, який продукується тромбами). Його підвищення притаманне венозному тромбозу. Негативний результат тесту на D-димер допомагає виключити тромб та уникнути призначення антикоагулянтів.

Як лікують тромбоз

Лікарські препарати для лікування тромбозу призначають в залежності від виду захворювання:

• венозна тромбоемболія — використовуються антикоагулянти, які впливають на прокоагулянтні фактори;
• артеріальний тромбоз — лікування проводиться переважно антиагрегантами у вигляді монотерапії або подвійної антитромбоцитарної терапії.

Існує кілька комбінацій та варіантів лікування. В особливих випадках може знадобитися спеціалізована консультація пульмонолога, кардіолога, невролога та/або гематолога.

При артеріальному тромбозі лікар може призначити антиагреганти, такі як Аспірин, клопідогрель Плавікс® або прасугрель Саграда®.

Лікування гострого тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) у госпіталізованих пацієнтів зазвичай включає антикоагулянтну терапію внутрішньовенним нефракціонованим Гепарином (НФГ) або низькомолекулярним Гепарином з можливим переходом на пероральні антикоагулянти. Негайна антикоагулянтна терапія забезпечує швидкий терапевтичний ефект, що дозволяє уникнути прогресування тромбозу та знизити пов’язану з ним смертність.

Після введення цих внутрішньовенних антикоагулянтів можна додати антагоністи вітаміну К, наприклад, Варфарин, для тривалого лікування.

З появою нових прямих пероральних антикоагулянтів (ПОАК), багато з яких не поступаються старішим препаратам, таким як Варфарин, можливості антикоагулянтної терапії при гострому тромбозі продовжують розширюватися. Препарати ПОАК включають дабігатран Прадакса®, Дабіфор®, едоксабан Едоксакорд®, рівароксабан Ксарелто® та апіксабан Еліквіс®, Елюкса®. Дабігатран є прямим інгібітором тромбіну, тоді як решта трьох є прямими інгібіторами фактора Ха.

Тромбоз — це серйозне захворювання, що потребує комплексного та своєчасного лікування. Тому лікування тромбозу вен народними засобами не зможе замінити медикаментозну терапію. У разі підозри на тромбоз необхідно обов’язково звернутися до лікаря для отримання кваліфікованої допомоги.

Хірургічне втручання

Крім фармакологічних препаратів, для лікування тромбозу також використовуються ендоваскулярні методи:

• катетерний тромболізис;
• черезшкірна аспіраційна тромбектомія;
• венозна балонна дилатація;
• фармакомеханічний катетерний тромболізис.

При виборі методу втручання враховується аналіз ризику і користі операції та рішення пацієнта. При цьому рекомендуються консультації вузьких фахівців.

Ускладнення

При неправильному лікуванні тромбоз може призвести до ускладнень:

• посттромботичний синдром — стан розвивається приблизно у 20-50% пацієнтів з тромбозом глибоких вен протягом 1-2 років після встановлення діагнозу. Факторами ризику посттромботичного синдрому є рецидив ТГВ тієї ж локалізації, ожиріння та недотримання антикоагулянтної терапії. Пацієнти зазвичай звертаються з хронічним болем, тяжкістю, судомами та набряком, які посилюються під час фізичного навантаження та зменшуються у спокої. Дослідження показали, що запобігти цьому стану може використання еластичних компресійних панчіх;
• легенева гіпертензія — ускладнення, що спостерігається в результаті хронічної тромбоемболії легеневих судин. За статистикою, у 0,1-9% пацієнтів з легеневою емболією в анамнезі розвивається захворювання легеневих судин. На відміну від інших типів легеневої гіпертензії, хронічна індукована тромбоемболічна гіпертензія виліковується шляхом видалення тромбу в судинній мережі. Це називається легеневою ендартеректомією.

Артеріальний тромбоз також може призвести до багатьох ускладнень, особливо щодо серцевих та цереброваскулярних захворювань. Це спричиняє значну захворюваність та інвалідність, а також ризик повторних подій при відсутності зміни способу життя та медикаментозного лікування.

Ще одним серйозним ускладненням є спонтанний крововилив (як внутрішньочерепний, так і екстракраніальний). Він може виникнути внаслідок терапії антикоагулянтами або антиагрегантами у повній дозі. Внутрішньочерепний крововилив більш руйнівний, ніж позачерепний. Пацієнти з особливо високим ризиком геморагічних ускладнень включають літніх людей, хворих з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, пацієнтів, які приймають антитромбоцитарні препарати разом з антикоагулянтами або Варфарин з іншими препаратами, які порушують метаболізм Варфарину.

Як запобігти тромбозу

Для профілактики тромбозу лікар може порекомендувати:

• препарати від артеріального тиску — артеріальна гіпертензія створює велике навантаження на судини та сприяє утворенню і зростанню тромбів на їх стінках. Препарати від артеріального тиску запобігають виникненню тромбів;
• препарати для розрідження крові — обмежують занадто швидке згортання крові;
• препарати для зниження холестерину — рівень холестерину впливає на накопичення бляшок в артеріях, які підвищують ризик тромбозу. Зниження рівня холестерину запобігає накопиченню ліпідних відкладень;
• контроль ваги — необхідно дотримуватися здорової для серця дієти (наприклад, середземноморської) та регулярно займатися фізичними вправами;
• рух — тривале сидіння підвищує ризик утворення тромбів. Якщо на роботі доводиться довго сидіти або стояти, необхідно робити короткі перерви, щоб розім’ятися;
• відмова від вживання тютюну — куріння значно підвищує ризик тромбозу. Тому необхідно використати всі можливі ресурси, які допоможуть кинути палити.

Тромбоз психосоматика

Психосоматичні теорії пов’язують утворення тромбів з емоційним станом людини та стресами. Наприклад, високий рівень стресу та тривоги збільшує рівень гормону кортизолу, що підвищує ризик формування кров’яних згустків. Згідно з психосоматичною концепцією, деякі люди мають підвищений ризик утворення тромбів через свої особистісні особливості, такі як схильність до переживання стресів, висока тривожність і низька самооцінка.

Слід зазначити, що психосоматичні теорії не являються науково доведеними, і для лікування тромбозу необхідна комплексна медикаментозна терапія, яку призначає лікар. Також важливо знижувати рівень стресу та тривоги, дотримуватися здорового способу життя, включаючи правильне харчування та достатню фізичну активність.

Поширені питання