Тромбоз кишківника

Тромбоз кишківника або мезентеріальний тромбоз — це стан, при якому в брижових судинах (артеріях або венах) утворюється згусток крові, що обмежує або повністю блокує кровотік.

Тромбоз брижових артерій пов’язаний із оклюзією артеріального кровопостачання кишкової системи. Це важке і потенційно смертельне захворювання, що зазвичай вражає верхню брижову артерію, яка забезпечує первинне артеріальне кровопостачання тонкої і поперечної ободової кишки. Оклюзія може виникнути через утворення тромбу внаслідок атеросклеротичного захворювання, або через міграцію емболу з віддаленого джерела, що може статися у людей з фібриляцією передсердь (миготливою аритмією). Артеріальний тромбоз кишківника часто призводить до смерті.

Мезентеріальний венозний тромбоз пов’язаний із порушенням венозного повернення кишківника через локальне згортання крові. Це відносно рідкісне захворювання, але смертність від нього залишається високою через неспецифічні симптоми, пізню діагностику та недостатню обізнаність клініцистів.

Класифікація мезентеріального тромбозу

У широкому значенні тромбоз мезентеріальних судин можна класифікувати як:

• артеріальний;
• венозний.

Оклюзію мезентеріальних артерій можна поділити на:

• артеріальну емболію;
• артеріальний тромбоз.

В залежності від ступеня тяжкості захворювання класифікується як:

• гострий мезентеріальний тромбоз;
• хронічний мезентеріальний тромбоз.

Від чого виникає тромбоз кишечника

Захворювання може розвинутись з кількох причин. Одна з них — атеросклероз, при якому внутрішні стінки артерій стають твердими та вузькими через накопичення жирових відкладень. Іншою причиною може бути тромбофілія, порушення системи зсідання крові, що сприяє утворенню тромбів. Додаткові фактори ризику включають травми судин, інфекції, пухлини та хірургічні втручання. Найчастіше тромбоз кишківника зустрічається у людей похилого віку.

Причини мезентеріального артеріального тромбозу

Двома основними причинами гострого тромбозу верхньої брижової артерії є:

• атеросклеротична оклюзія;
• емболічна оклюзія.

В одній серії аутопсій співвідношення ембол/тромб було 1,4:1. Інші рідкісні причини, включаючи васкуліт і розшарування аорти, можуть бути провокуючими факторами.

Фактори ризику розвитку тромботичної оклюзії артерій включають:

• атеросклероз;
• аритмії (особливо миготлива аритмія);
• гіповолемія;
• захворювання серця, включаючи серцеву недостатність, інфаркт та вади клапанів;
• літній вік;
• внутрішньочеревне злоякісне новоутворення;
• запальні захворювання кишківника.

Тромбоз верхньої брижової артерії викликає різке припинення первинного кровотоку здебільшого тонкої та ободової кишки. Це призводить до порушення перфузії ураженого кінцевого органу, що викликає ішемію та, зрештою, інфаркт кишечника. Тяжкість пошкодження безпосередньо пов’язана з локалізацією та протяжністю тромбозу тонкого кишківника. Зазвичай, чим проксимальніша оклюзія, тим складніше ушкодження. Інші фактори, включаючи тривалість ішемії, гіпотензію та наявність (або відсутність) колатерального кровообігу, можуть чинити прямий вплив на тяжкість інфаркту.

Причини мезентеріального венозного тромбозу

Тромбоз вен кишківника є переважно результатом застою кровотоку, ушкодження судин та гіперкоагуляції (тріада Вірхова). Місцеві фактори (спленектомія, панкреатит), можливо, пов’язані з початковим тромбоутворенням у великих венах, тоді як системні стани гіперкоагуляції (дефіцит протеїну С) призводять до тромбозу, ініційованого в інтрамуральних венулах, прямих судинах і венозних аркадах.

Генетичні аномалії також сприяють венозному тромбоутворенню та первинним станам гіперкоагуляції. До них відносяться дефекти антитромботичних білків (антитромбін III, протеїн С, протеїн S) та підвищений протромботичний білок (наприклад, резистентність до активованого протеїну С, мутація гена протромбіну G20210A).

З невідомих причин верхня брижова вена уражається частіше ніж нижня. Ураження нижньої брижі становить до 11% випадків тромбозу брижових вен.

Симптоми мезентеріального тромбозу

Прояви можуть змінюватись в залежності від локалізації тромбу та ступеня оклюзії судини. Загальні симптоми тромбозу мезентеріальних судин можуть включати гострий біль у животі, кривавий стілець, блювання, діарею та підвищену чутливість живота при пальпації.

Клінічні прояви артеріального тромбозу кишечнику

Найбільш поширеною скаргою є біль у животі, який зазвичай варіює від помірного до сильного, часто дифузний і постійний. Інші симптоми мезентеріального тромбозу артерій можуть включати:

• нудоту/блювання;
• діарею;
• ректальну кровотечу.

При дослідженні гострої мезентеріальної ішемії у 95% пацієнтів спостерігався біль у животі, у 44% — нудота, у 35% — блювання, у 35% — діарея та у 16% — ректальна кровотеча. Часто відмічається швидке погіршення клінічного стану.

При тотальному тромбозі кишківника виникає різкий і сильний біль у животі, який зазвичай не проходить і з часом тільки посилюється. Симптоми можуть швидко розвиватися і ставати загрозливими для життя.

Клінічні прояви венозного тромбозу кишечнику

У людини з гострим мезентеріальним тромбозом вен раптово з’являються неспецифічні симптоми:

• біль в животі;
• нудота;
• блювання.

Домінантним симптомом зазвичай є біль у районі пупка. Можуть спостерігатися й інші абдомінальні симптоми, включаючи здуття живота та асцит. При відсутності лікування може розвинутись перитоніт та інфаркт кишечника.

Еволюція нормальної кишки до ішемізованої відбувається поступово. У пацієнтів з підгострим мезентеріальним венозним тромбозом середня тривалість симптомів коливається від 6 до 14 днів.

Пацієнти з хронічною формою часто безсимптомні. Діагноз ставлять внаслідок випадкового виявлення чи портальної гіпертензії. Хронічний тромбоз диференціюють від гострого за наявністю коллатерального венозного кровообігу і каверноми навколо тромбованої вени. Хронічна форма становить 20-40% всіх випадків мезентеріального венозного тромбозу і рідко викликає інфаркт кишечника.

Діагностика тромбозу мезентеріальних судин

Діагностика включає клінічне обстеження, аналізи крові, візуалізуючі методи (такі як рентген та УЗД), а також точніші методи, такі як ангіографія або комп’ютерна томографія (КТ) з ангіографією.

Діагностика мезентеріального артеріального тромбозу

Для ефективного лікування вирішальне значення має раннє виявлення хвороби. При артеріальному тромбозі кишківника виживання становить 50%, якщо діагноз ставиться протягом 24 годин. Але якщо діагностика затримується, ймовірність виживання падає до 30%.

Початкова оцінка повинна містити базовий набір лабораторних аналізів. Найбільш поширеними лабораторними відхиленнями є гемоконцентрація, метаболічний ацидоз із високою концентрацією лактату, а також лейкоцитоз. Гіперкаліємія та гіперфосфатемія, зазвичай, є пізніми ознаками, які часто корелюють з інфарктом кишечника. Звичайна рентгенографічна оцінка черевної порожнини неспецифічна і не особливо корисна з діагностичного погляду.

Мезентеріальна ангіографія історично вважалася золотим стандартом у діагностичній оцінці. Але вона була витіснена КТ-ангіографією, яка не тільки забезпечує точні деталі анатомії судин, але й надає надзвичайно корисну інформацію про цілісність ураженого кишківника. Результати КТ, такі як пневмоперитонеум, пневматоз, портальний венозний газ і потовщення стінки кишечника може надати цінну інформацію, яка має вирішальне значення для вибору терапії.

Тромбоз брижової артерії також можна діагностувати за допомогою магнітно-резонансної ангіографії (МРА), особливо коли неможливо ввести внутрішньовенну контрастну речовину. Однак він схильний до артефактів, які можуть обмежити точність діагностики й залежать від слухняності пацієнта через тривалість обстеження.

Дуплексна сонографія може бути корисною при оцінці прохідності брижі, що може мати особливе значення у пацієнтів з вираженою нирковою недостатністю, у яких внутрішньовенне контрастування може шкідливо, а іноді й необоротно впливати на ниркову функцію. Але дуплексна сонографія значною мірою залежить від оператора і має обмеження через погані акустичні вікна, вторинні стосовно здуття кишечника.

Діагностика мезентеріального венозного тромбозу

У цьому випадку найбільш інформативною є візуалізація органів черевної порожнини:

• рентгенограми — неінвазивні та показують аномалії у 50-75% випадків;
• КТ з контрастною речовиною — ідеальний діагностичний інструмент, його точність становить приблизно 90% для мезентеріального венозного тромбозу;
• ультразвукова доплерографія черевної порожнини — може виявити закупорку у більших венах, але менш чутлива (73–80 %) і не дозволяє візуалізувати прямі вени меншого розміру.

Рутинні лабораторні дослідження марні. Можна проводити скринінг крові на наявність тромбофільних факторів, але точних біомаркерів плазми для виявлення ішемії кишечника не існує. Підвищені рівні L-лактатдегідрогенази, D-лактату та L-лактату спостерігалися у системному та портальному кровообігу на пізніх стадіях ішемії кишківника. Ці дані свідчать про збільшення анаеробного гліколізу та проникності слизової оболонки кишківника. Рівні амілази можуть бути підвищені при ішемії кишківника, але рівні вище 1000 ОД/л вказують на панкреатит.

Як лікувати тромбоз кишківника

Лікування зазвичай включає медикаментозну терапію для запобігання подальшому утворенню тромбів, переважно із застосуванням антикоагулянтів. У деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання для видалення тромбу або відновлення кровотоку. Тромбоз мезентеріальних судин потребує невідкладної допомоги, тому що це серйозний і загрозливий для життя стан.

Лікування мезентеріального артеріального тромбозу

Для корекції гіпотензії та метаболічних порушень потрібна інфузійна терапія. Якщо немає абсолютних протипоказань, слід негайно розпочати антикоагулянтну терапію Гепарином натрію внутрішньовенно. Інші внутрішньовенні препарати, такі як Глюкагон та Папаверин, допоможуть впоратися з вазоспазмом, який часто супроводжує тромбоз.

За наявності перитонеальних симптомів слід передбачати інфаркт кишечника, тому необхідна екстрена лапаротомія. Якщо оклюзійне джерело емболічне, може бути виконана проста хірургічна емболектомія. Якщо тромб утворився саме на цій ділянці, основна судина часто надто вражена, щоб її можна було врятувати. У цих випадках слід виконати мезентеріальне шунтування, в ідеалі з аутологічною веною, щоб мінімізувати ризик зараження, особливо у випадках перфорації кишківника. При необхідності в цей час додатково має виконуватися резекція кишківника. Іноді може знадобитися повторне хірургічне втручання для оцінки цілісності тонкої кишки.

Пацієнти з підтвердженим тромбозом судин кишківника, у яких не розвинулися перитонеальні симптоми, можуть бути розглянуті для мінімально інвазивних альтернативних методів лікування, таких як тромболітична катетерна інфузія. Цей підхід включає внутрішньоартеріальне розміщення інфузійного катетера у тромбованому сегменті верхньої брижової артерії з подальшою інфузією тканинного активатора плазміногену (ТАП). Дослідження показали, що ТАП дуже ефективний при розчиненні гострого тромбу у верхній брижовій артерії. Ця процедура зазвичай включає інфузію протягом 12-24 годин.

Тромболітичну терапію слід розглядати лише у стабільних пацієнтів. Останнім часом процедури катетер-спрямованої тромбектомії успішно використовувалися у поєднанні з ТАП, тим самим скорочуючи тривалість лікування.

Лікування мезентеріального венозного тромбозу

Цілі лікування — профілактика інфаркту кишечника та запобігання повторному тромбозу в майбутньому. Раніше початковим методом лікування було хірургічне втручання, наприклад, внутрішньовенна тромбектомія з тромболізисом. Однак більш сучасні підходи здебільшого включають антикоагулянтну терапію та адекватне подальше спостереження, які є менш інвазивними та покращують результати лікування пацієнтів.

Щойно встановлено діагноз мезентеріального венозного тромбозу кишківника, слід внутрішньовенно вводити Гепарин. Після поліпшення стану пацієнта інвазивні процедури не потрібні, і проводиться терапія Варфарином. Пацієнти з відомими оборотними станами завершують антикоагулянтну терапію приблизно протягом 6 місяців. Пацієнти з протромботічними станами невідомої етіології продовжують довічно приймати антикоагулянти.

Лікування гострої форми включає знеболення, спокій кишківника, поповнення рідини та електролітів. При шлунково-кишковій кровотечі може знадобитися переливання еритроцитарної маси. Пацієнтам із септичним тромбофлебітом брижової вени або накладеним сепсисом внаслідок бактеріальної транслокації при інфаркті кишечника слід призначати антибіотики широкого спектра дії для грамнегативних та анаеробних мікроорганізмів.

При загрозі інфаркту кишківника чи наявності перитонеальних симптомів потрібна термінова хірургічна консультація. Стандартне оперативне втручання включає діагностичну лапаротомію з можливою резекцією кишківника з негайним відновленням безперервності або без нього, в залежності від ступеня обсіменіння очеревини та гемодинамічної стабільності пацієнта. Перед остаточним закриттям черевної стінки може знадобитися повторна лапаротомія для оцінки стану кишківника на предмет ішемії. Докладаються зусилля, щоб якнайбільше зберегти кишківник.

Пацієнтів із ризиком розвитку інфаркту кишківника без перитоніту можна лікувати за допомогою інтервенційної радіології. Це може включати судинорозширювальну терапію з інфузією Папаверину з тромболітиками або без них, якщо брижова вена не повністю обтурована.

Прогноз тромбозу кишечника

Загальний прогноз для більшості пацієнтів із тромбозом брижової артерії, зазвичай, несприятливий. Велике ретроспективне дослідження виявило 30-денну післяопераційну захворюваність 56,6% та 30-денну смертність 27,9%. Для пацієнтів, які перенесли хірургічну реваскуляризацію, діапазон показників смертності становить від 44 до 90%. Летальні наслідки для пацієнтів з венозним тромбозом кишківника також можливі, оскільки багато з них мають літній вік і безліч інших супутніх захворювань.