Тромбоз кишечника

Тромбоз кишечника или мезентериальный тромбоз — это состояние, при котором в брыжеечных сосудах (артериях или венах) образуется сгусток крови, ограничивающий или полностью блокирующий кровоток.

Тромбоз брыжеечных артерий связан с окклюзией артериального кровоснабжения кишечной системы. Это тяжелое и потенциально смертельное заболевание, обычно поражающее верхнюю брыжеечную артерию, которая обеспечивает первичное артериальное кровоснабжение тонкой и поперечной ободочной кишки. Окклюзия может возникнуть из-за образования тромба в результате атеросклеротического заболевания, или из-за миграции эмбола из отдаленного источника, что может произойти у людей с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). Артериальный тромбоз кишечника часто приводит к смерти.

Мезентериальный венозный тромбоз связан с нарушением венозного возврата кишечника из-за локального свертывания крови. Это относительно редкое заболевание, но смертность остается высокой из-за неспецифических симптомов, поздней диагностики и недостаточной осведомленности клиницистов.

Классификация мезентериального тромбоза

В широком смысле тромбоз мезентериальных сосудов можно классифицировать как:

• артериальный;
• венозный.

Окклюзию мезентериальных артерий можно подразделить на:

• артериальную эмболию;
• артериальный тромбоз.

В зависимости от степени тяжести заболевание классифицируется как:

• острый мезентериальный тромбоз;
• хронический мезентериальный тромбоз.

От чего происходит тромбоз кишечника

Заболевание может развиться по нескольким причинам. Одна из них — атеросклероз, при котором внутренние стенки артерий становятся твердыми и узкими из-за накопления жировых отложений. Другой причиной может быть тромбофилия, нарушение системы свертывания крови, которое способствует образованию тромбов. Дополнительные факторы риска включают травмы сосудов, инфекции, опухоли и хирургические вмешательства. Чаще всего тромбоз кишечника встречается у пожилых людей.

Причины мезентериального артериального тромбоза

Двумя основными причинами острого тромбоза верхней брыжеечной артерии являются:

• атеросклеротическая окклюзия;
• эмболическая окклюзия.

В одной серии аутопсий соотношение эмбол/тромб было 1,4:1.  Другие редкие причины, включая васкулит и расслоение аорты, могут быть предрасполагающими факторами.

Факторы риска развития тромботической окклюзии артерий включают:

• атеросклероз;
• аритмии (особенно мерцательная аритмия);
• гиповолемия;
• заболевания сердца, включая сердечную недостаточность, инфаркт и пороки клапанов;
• пожилой возраст;
• внутрибрюшное злокачественное новообразование;
• воспалительные заболевания кишечника.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии вызывает резкое прекращение первичного кровотока в большей части тонкой и ободочной кишки. Это приводит к нарушению перфузии пораженного конечного органа, что вызывает ишемию и, в конечном итоге, инфаркт кишечника. Тяжесть повреждения напрямую связана с локализацией и протяженностью тромбоза тонкого кишечника. Как правило, чем проксимальнее окклюзия, тем тяжелее повреждение. Другие факторы, включая продолжительность ишемии, гипотензию и наличие (или отсутствие) коллатерального кровообращения, могут оказывать прямое влияние на тяжесть инфаркта.

Причины мезентериального венозного тромбоза

Тромбоз вен кишечника является преимущественно результатом застоя кровотока, повреждения сосудов и гиперкоагуляции (триада Вирхова). Местные факторы (спленэктомия, панкреатит), по-видимому, связаны с начальным тромбообразованием в крупных венах, тогда как системные состояния гиперкоагуляции (дефицит протеина С) приводят к тромбозу, инициированному в интрамуральных венулах, прямых сосудах и венозных аркадах.

Генетические аномалии также способствуют венозному тромбообразованию и первичным состояниям гиперкоагуляции. К ним относятся дефекты антитромботических белков (антитромбин III, протеин С, протеин S) и повышенный протромботический белок (например, резистентность к активированному протеину С, мутация гена протромбина G20210A).

По неизвестным причинам верхняя брыжеечная вена поражается чаще, чем нижняя. Поражение нижней брыжейки составляет до 11% случаев тромбоза брыжеечных вен.

Симптомы мезентериального тромбоза

Проявления могут варьироваться в зависимости от локализации тромба и степени окклюзии сосуда. Общие симптомы тромбоза мезентериальных сосудов могут включать острую боль в животе, кровавый стул, рвоту, диарею и повышенную чувствительность живота при пальпации.

Клинические проявления артериального тромбоза кишечника

Наиболее распространенной жалобой является боль в животе, которая обычно варьирует от умеренной до сильной, часто диффузная и постоянная. Другие симптомы мезентериального тромбоза артерий могут включать:

• тошноту/рвоту;
• диарею;
• ректальное кровотечение.

В исследовании острой мезентериальной ишемии у 95% пациентов наблюдалась боль в животе, у 44% — тошнота, у 35% — рвота, у 35% — диарея и у 16% — ректальное кровотечение. Часто наблюдается быстрое ухудшение клинического состояния.

При тотальном тромбозе кишечника возникает резкая и сильная боль в животе, которая обычно не проходит и может усиливаться со временем. Симптомы могут развиваться быстро и становиться угрожающими для жизни.

Клинические проявления венозного тромбоза кишечника

У человека с острым мезентериальным тромбозом вен внезапно появляются неспецифические симптомы:

• боль в животе;
• тошнота;
• рвота.

Доминирующим симптомом обычно является боль в районе пупка. Могут отмечаться и другие абдоминальные симптомы, включая вздутие живота и асцит. При отсутствии лечения может развиться перитонит и инфаркт кишечника.

Эволюция нормальной кишки к ишемизированной происходит постепенно. У пациентов с подострым мезентериальным венозным тромбозом средняя продолжительность симптомов колеблется от 6 до 14 дней.

Пациенты с хронической формой часто бессимптомны. Диагноз ставят в результате случайного выявления или портальной гипертензии. Хронический тромбоз дифференцируют от острого по наличию коллатерального венозного кровообращения и каверномы вокруг тромбированной вены. Хроническая форма составляет 20–40 % всех случаев мезентериального венозного тромбоза и редко вызывает инфаркт кишечника.

Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов

Диагностика включает клиническое обследование, анализы крови, визуализирующие методы (такие, как рентген и УЗИ), а также более точные методы, такие как ангиография или компьютерная томография (КТ) с ангиографией.

Диагностика мезентериального артериального тромбоза

Для эффективного лечения решающее значение имеет раннее выявление заболевания. При артериальном тромбозе кишечника выживаемость составляет 50%, если диагноз ставится в течение 24 часов. Но, если диагностика задерживается, вероятность выживания падает до 30%.

Первоначальная оценка должна включать базовый набор лабораторных анализов. Наиболее распространенными лабораторными отклонениями являются гемоконцентрация, метаболический ацидоз с высокой концентрацией лактата, а также лейкоцитоз. Гиперкалиемия и гиперфосфатемия, как правило, поздние признаки и часто коррелируют с инфарктом кишечника. Обычная рентгенографическая оценка брюшной полости неспецифична и не особенно полезна с диагностической точки зрения.

Мезентериальная ангиография исторически считалась золотым стандартом в диагностической оценке. Но она была вытеснена КТ-ангиографией, которая не только обеспечивает точные детали анатомии сосудов, но также предоставляет чрезвычайно полезную информацию о целостности пораженного кишечника. Результаты КТ, такие как пневмоперитонеум, пневматоз, портальный венозный газ, и утолщение стенки кишечника может предоставить ценную информацию, которая имеет решающее значение для выбора терапии.

Тромбоз брыжеечной артерии также можно диагностировать с помощью магнитно-резонансной ангиографии (МРА), особенно когда невозможно ввести внутривенное контрастное вещество. Тем не менее он подвержен артефактам, которые могут ограничить точность диагностики и зависят от послушности пациента из-за продолжительности обследования.

Дуплексная сонография может быть полезной при оценке проходимости брыжейки, что может иметь особое значение у пациентов с выраженной почечной недостаточностью, у которых внутривенное контрастирование может оказывать вредное, а иногда и необратимое влияние на почечную функцию. Но дуплексная сонография в значительной степени зависит от оператора и имеет ограничения из-за плохих акустических окон, вторичных по отношению к вздутию кишечника.

Диагностика мезентериального венозного тромбоза

В этом случае наиболее информативной является визуализация органов брюшной полости:

• рентгенограммы — неинвазивны и показывают аномалии в 50-75% случаев;
• КТ с контрастным веществом — идеальный диагностический инструмент, его точность составляет примерно 90% для мезентериального венозного тромбоза;
• ультразвуковая допплерография брюшной полости — может обнаружить закупорку в более крупных венах, но менее чувствительна (73–80 %) и не позволяет визуализировать прямые вены меньшего размера.

Рутинные лабораторные исследования бесполезны. Можно проводить скрининг крови на наличие тромбофильных факторов, но точных биомаркеров плазмы для раннего выявления ишемии кишечника не существует. Повышенные уровни L-лактатдегидрогеназы, D-лактата и L-лактата наблюдались в системном и портальном кровообращении на поздних стадиях ишемии кишечника. Эти данные свидетельствуют об увеличении анаэробного гликолиза и проницаемости слизистой оболочки кишечника. Уровни амилазы также могут быть повышены при ишемии кишечника, но уровни выше 1000 ЕД/л указывают на панкреатит.

Как лечить тромбоз кишечника

Лечение обычно включает медикаментозную терапию для предотвращения дальнейшего образования тромбов, преимущественно с применением антикоагулянтов. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления тромба или восстановления кровотока. Тромбоз мезентериальных сосудов требует неотложной помощи, так как это серьезное и угрожающее жизни состояние.

Лечение мезентериального артериального тромбоза

Для коррекции гипотензии и метаболических нарушений требуется инфузионная терапия. Если нет абсолютных противопоказаний, следует немедленно начать антикоагулянтную терапию Гепарином натрия внутривенно. Другие внутривенные препараты, такие как Глюкагон и Папаверин, помогут справиться с вазоспазмом, который часто сопровождает тромбоз.

При наличии перитонеальных симптомов следует предполагать инфаркт кишечника и необходима экстренная лапаротомия. Если окклюзионный источник эмболический, может быть выполнена простая хирургическая эмболэктомия. Если тромб образовался именно на этом участке, основной сосуд часто слишком поражен, чтобы его можно было спасти. В этих случаях следует выполнить мезентериальное шунтирование, в идеале с аутологичной веной, чтобы свести к минимуму риск заражения, особенно в случаях перфорации кишечника. При необходимости в это время дополнительно должна выполняться резекция кишечника. Иногда может потребоваться повторное хирургическое вмешательство для оценки целостности тонкой кишки.

Пациенты с подтвержденным тромбозом сосудов кишечника, у которых не развились перитонеальные симптомы, могут быть рассмотрены для минимально инвазивных альтернативных методов лечения, таких как катетерная тромболитическая инфузия. Этот подход включает внутриартериальное размещение инфузионного катетера в тромбированном сегменте верхней брыжеечной артерии с последующей инфузией тканевого активатора плазминогена (ТАП). Исследования показали, что ТАП очень эффективен при растворении острого тромба в верхней брыжеечной артерии. Эта процедура обычно включает инфузию в течение 12–24 часов.

Тромболитическую терапию следует рассматривать только у стабильных пациентов. В последнее время процедуры катетер-направленной тромбэктомии  успешно использовались в сочетании с ТАП, тем самым сокращая продолжительность лечения.

Лечение мезентериального венозного тромбоза

Цели лечения — профилактика инфаркта кишечника и предотвращение повторного тромбоза в будущем. Ранее начальным методом лечения было хирургическое вмешательство, например внутривенная тромбэктомия с тромболизисом. Однако более современные подходы в основном включают антикоагулянтную терапию и адекватное последующее наблюдение, которые являются менее инвазивными и улучшают результаты лечения пациентов.

Как только установлен диагноз мезентериального венозного тромбоза кишечника, следует внутривенно вводить Гепарин. После улучшения состояния пациента инвазивные процедуры больше не нужны, и проводится терапия Варфарином. Пациенты с известными обратимыми состояниями завершают антикоагулянтную терапию примерно в течение 6 месяцев. Пациенты с протромботическими состояниями неизвестной этиологии продолжают пожизненно принимать антикоагулянты.

Лечение острой формы включает обезболивание, покой кишечника, восполнение жидкости и электролитов. При желудочно-кишечном кровотечении может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Пациентам с септическим тромбофлебитом брыжеечной вены или наложенным сепсисом вследствие бактериальной транслокации при инфаркте кишечника следует назначать антибиотики широкого спектра действия для грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов.

При угрозе инфаркта кишечника или наличии перитонеальных симптомов необходима срочная хирургическая консультация. Стандартное оперативное вмешательство включает диагностическую лапаротомию с возможной резекцией кишечника с немедленным восстановлением непрерывности кишечника или без него, в зависимости от степени обсеменения брюшины и гемодинамической стабильности пациента. Перед окончательным закрытием брюшной стенки может потребоваться повторная лапаротомия для оценки состояния кишечника на предмет продолжающейся ишемии. Прилагаются усилия, чтобы сохранить как можно больше кишечника.

Пациентов с риском развития инфаркта кишечника без перитонита можно лечить с помощью интервенционной радиологии. Это может включать сосудорасширяющую терапию с инфузией Папаверина с тромболитиками или без них, если брыжеечная вена не полностью обтурирована.

Прогноз тромбоза кишечника

Общий прогноз для большинства пациентов с тромбозом брыжеечной артерии, как правило, неблагоприятный. Большое ретроспективное исследование выявило 30-дневную послеоперационную заболеваемость 56,6% и 30-дневную смертность 27,9%. Для пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию, сообщаемый диапазон показателей смертности составляет от 44 до 90%. Летальные исходы для пациентов с венозным тромбозом кишечника также возможны, поскольку многие из них пожилые и имеют множество других сопутствующих заболеваний.