Тромбоз нижніх кінцівок

Тромбоз нижніх кінцівок — це формування в кровоносних судинах ніг згустку крові, який блокує кровопостачання. Він може утворитися внаслідок порушень кровотоку, пошкодження ендотелію судин або змін у згортанні крові.

Багато епізодів протікають безсимптомно, а симптоми гострого тромбозу нижніх кінцівок неспецифічні. Якщо його не лікувати, тромб з великою ймовірністю може призвести до венозного застою, посттромботичного синдрому, пошкодження та відмирання тканин в ураженій ділянці. Кров’яний згусток може фрагментуватися і мігрувати по кровоносній системі, перешкоджаючи артеріальному кровопостачанню легень і викликаючи легеневу емболію (ТЕЛА).

Види тромбозу

Розрізняють два основні види тромбоутворення в ногах:

• тромбоз артерій нижніх кінцівок — тромб блокує артерію, яка несе кров з киснем та поживними речовинами від серця до ступень;
• тромбоз вен нижніх кінцівок — кров’яний згусток блокує вену, яка повертає кров від ступень назад до серця.

Хвороба в основному вражає великі судини гомілки та стегна. Гострий тромбоз нижніх кінцівок виникає раптово, що часто призводить до невідкладної ситуації. При хронічній формі тромб поступово викликає проблеми з кровообігом.

За ступенем тяжкості тромбоз судин нижніх кінцівок класифікують наступним чином:

• спровокований — набутий стан (операція, оральні контрацептиви, травма, нерухомість, ожиріння, рак);
• неспровокований — з ідіопатичних або ендогенних причин, ймовірність рецидиву збільшується при припиненні антикоагулянтної терапії;
• проксимальний — вище коліна, вражає стегнові або клубові судини, набагато частіше призводить до ускладнень;
• дистальний — нижче коліна.

Причини венозного тромбозу ніг

Основні фактори ризику утворення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок підкреслює тріада Вірхова, що складається з венозного застою або турбулентності, коагулопатії та пошкодження ендотелію. Інші відомі та поширені фактори ризику включають:

• злоякісні новоутворення;
• перелом ноги;
• нещодавня операція;
• іммобілізація;
• терапія естрогенами, особливо у поєднанні зі зловживанням тютюном;
• історія попереднього тромбозу глибоких вен або легеневої емболії;
• сімейна історія тромбозу.

Венозний застій, пошкодження ендотелію або запалення зазвичай призводять до гіперкоагуляції. Одночасно відбувається активація каскаду згортання, агрегація тромбоцитів та клітин крові з утворенням згустку. Він може викликати закупорку вени нижньої кінцівки, спровокувати венозний застій, лімфедему та, можливо, ішемію оточуючих тканин.

Досить частим станом є тромбоз після перелому ноги, який може утворитися внаслідок обмеження руху в нижній кінцівці, травм судин, підвищеного згортання крові та зниження загальної активності. Ці фактори призводять до уповільнення кровотоку в нижніх кінцівках та збільшують ризик утворення кров’яних згустків.

Причини тромбозу артерій нижніх кінцівок

Тромботична оклюзія артерій може виникнути будь-де, особливо при вже існуючому атеросклерозі. Наслідки особливо серйозні, якщо це відбувається в підколінній артерії, де мало корисних колатералей, в зовнішньому клубовому або загальному стегновому артеріальному стовбурі, який забезпечує осьове кровопостачання нижньої кінцівки, або в глибокій стегновій артерії.

Фактори ризику артеріального тромбозу нижньої кінцівки включають:

• аномальні серцеві ритми, такі як миготлива аритмія;
• ушкодження стінки артерії;
• умови, що підвищують згортання крові.

Найбільш частим місцем локалізації тромбу є ділянки затвердіння (атеросклероз, який викликає утворення бляшок) у великих кровоносних судинах.

Тромбоз нижніх кінцівок після ковіду

Коронавірусна інфекція COVID-19 збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень через коагулопатію з вищими показниками смертності. Крім того, у нових повідомленнях про пандемію у пацієнтів з пневмонією, викликаною COVID-19, спостерігалася аномальна функція зсідання крові з виявленням підвищеного рівня продуктів деградації D-димеру та фібрину.

Механізми, що лежать в основі розвитку тромбозу на ногах після ковіду, досі не вивчені. Однак вони можуть включати стан гіперкоагуляції, запалення та цитокіновий шторм, ендотеліальну дисфункцію та відхилення в гормональній системі, що регулює артеріальний тиск (система ренін-ангіотензин-альдостерон РААС) через зв’язування SARS-CoV-2 з ендотеліальним ферментом. Зв’язування SARS-CoV-2 з ACE-2 є ключовим елементом вірусної інфекційності та поліорганного ураження. ACE-2 експресується в різних тканинах людини, таких як центральна нервова система, скелетні м’язи, шлунково-кишковий тракт та ендотеліальні клітини.

Було запропоновано кілька механізмів пояснення високої частоти розвитку тромбозів ніг при коронавірусі. Один із них полягає в наступному.

Нормальна фізіологічна функція ендотелію включає здатність регулювати судинний тонус, проникність, клітинну адгезію та антикоагуляцію. SARS-CoV-2 проникає в ендотеліальні клітини за допомогою ендоцитозу. Інфіковані ендотеліальні клітини втрачають здатність підтримувати вищезгадані фізіологічні функції. Надалі пошкодження ендотелію призводить до прокоагулянтної зміни просвіту судин, формування імунотромбозу, недостатності органів.

Який вигляд має венозний тромбоз нижніх кінцівок

Симптоми залежать від анатомічної локалізації та протяжності згустку, а також ступеня оклюзії вени. Прояви тромбозу нижніх кінцівок варіюються від відсутності до масивного набряку і ціанозу з венозною гангреною.

Зазвичай виділяють три види тромбозу вен нижніх кінцівок:

• ізольований тромбоз глибоких вен гомілки (дистальний);
• стегново-підколінний;
• клубово-стегновий.

Симптоми стають більш вираженими в міру поширення тромбозу. Однак до 50% пацієнтів із гострим тромбозом нижніх кінцівок можуть не мати специфічних ознак. Зокрема, післяопераційні пацієнти найчастіше мають невеликі безсимптомні дистальні неоклюзійні тромби.

Загальні симптоми тромбозу вен нижніх кінцівок:

• біль;
• односторонній набряк;
• еритема;
• підвищення температури над веною;
• виступаючі поверхневі вени;
• біль при тильному пасивному згинанні стопи (ознака Хомана);
• пальпований «тяж» у місці локалізації тромбу;
• периферичний ціаноз (синюшність).

Також можуть бути симптоми, пов’язані з ТЕЛА: біль у грудях, утруднене дихання і непритомність.

Тяжкою формою глибокого тромбозу вен нижніх кінцівок є блакитна флегмазія, що характеризується тріадою масивного набряку, ціанозу та болю. Вона розвивається при повній оклюзії вени нижньої кінцівки.

У запущених випадках відзначається виражена венозна гіпертензія з колатеральним та мікросудинним тромбозом нижніх кінцівок, що призводить до венозної гангрени. Вона особливо пов’язана з опосередкованим Варфарином виснаженням протеїну С у хворих на рак або гепарин-індукованою тромбоцитопенією.

Як проявляється артеріальний тромбоз нижніх кінцівок

Клінічні симптоми можуть проявлятися швидко або повільно, в залежності від розміру та протяжності тромбу, а також локалізації артерії, в якій він блокує кровотік.

Загальні прояви гострого тромбозу артерій нижніх кінцівок:

• охолодження та блідість шкіри;
• зниження або відсутність пульсу;
• утруднена рухливість;
• гострий біль в ураженій ділянці;
• оніміння та поколювання;
• слабкість нижньої кінцівки.

Пізніші симптоми артеріального тромбозу ніг:

• пухирі;
• лущення;
• ерозія (виразка);
• відмирання тканин (шкіра темна та пошкоджена).

Як діагностують тромбоз нижніх кінцівок

Людям із симптомами тромбозу ноги слід пройти попередню оцінку клінічної ймовірності згідно з критеріями Wells з наступним визначенням D-димеру. Нормальний рівень D-димеру менш як 500 нг/мл у поєднанні з низькою ймовірністю (оцінка за шкалою Wells ≤1) виключає гострий тромбоз. У пацієнтів із високою претестовою ймовірністю негативна прогностична цінність D-димеру становить 92%. Якщо оцінка клінічної ймовірності висока або тест на D-димер позитивний, то для підтвердження діагнозу необхідне додаткове візуалізуюче дослідження.

Методи візуалізації, доступні для діагностики тромбозу на ногах, включають:

• дуплексне ультразвукове дослідження;
• КТ або МР венографія та ангіографія;
• ультразвукове дослідження за місцем надання медичної допомоги (POCUS).

Важливо виявити ділянку тромбозу нижньої кінцівки, тому що існує більший ризик легеневої емболії, якщо згусток знаходиться вище коліна. Доплерівська візуалізація показує кровотік та місце, де тромб блокує судину.

Також необхідно провести лабораторні дослідження для оцінки стану зсідання крові, які включають:

• рівень антитромбіну, що запобігає надмірному згортанню крові;
• антифосфоліпідні антитіла або вовчаковий антикоагулянт, що помилково атакують клітини організму;
• генетичне тестування для пошуку мутацій, що підвищують ймовірність утворення тромбів, таких як мутація протромбіну G20210A або фактор мутації V Лейдена;
• рівні протеїну C та протеїну S, які допомагають організму регулювати згортання крові.

Як лікувати тромбоз вен нижніх кінцівок

Усім пацієнтам з діагнозом венозного тромбозу потрібна антикоагулянтна терапія для запобігання рецидиву та смерті, за винятком випадків кровотечі або ризику кровотечі. Традиційний варіант лікування тромбозу вен нижніх кінцівок — введення нефракціонованого Гепарину або низькомолекулярного Гепарину та перехід до терапії Варфарином. Це часто потребує госпіталізації, але в деяких медичних закладах може проводитись амбулаторно. Нові антикоагулянти, такі як прямі інгібітори антитромбіну, також є варіантами, але використання цих препаратів має проводитися на індивідуальній основі.

Вибір антикоагулянтної терапії:

• Оскільки антикоагулянтна терапія потребує тривалого прийому (> 3 місяці), стандартним варіантом є пероральний антикоагулянт антагоніст вітаміну К (АВК) Варфарин.
• Підшкірне введення нефракціонованого Гепарину (НФГ) у скоригованих дозах є ефективною альтернативою АВК. Однак він вимагає початкового лабораторного контролю та ін’єкцій двічі на день, а також пов’язаний з остеопорозом. Тому частіше використовують низькомолекулярний гепарин (НМГ), який можна приймати перорально.
• Для лікування венозного тромбозу нижніх кінцівок доступні нові пероральні антикоагулянти (НОАК): рівароксабан Ксарелто®, дабігатран Прадакса®, апіксабан Еліквіс® і едоксабан Едоксакорд®. Це привабливі альтернативні варіанти Варфарину для тривалого прийому пацієнтами з венозною тромбоемболією.

Компресійна терапія

Обтяжливе ускладнення, яке розвивається у 25-50% пацієнтів після гострого ТГВ нижніх кінцівок, — це посттромботичний синдром (ПТС). Його клінічні ознаки варіюються від незначного дискомфорту в нижніх кінцівках до набряку, сильного болю, змін шкіри й навіть виразки. Оскільки ефективного лікування ПТС немає, вирішальне значення має профілактика. Компресійні панчохи допомагають запобігти посттромботичному синдрому, зменшуючи венозну гіпертензію та рефлюкс. Вони можуть бути використані як для пом’якшення скарг, так і для зниження ризику ПТС після гострого тромбозу глибоких вен.

Що стосується довжини, то дослідження не показали будь-яких переваг компресійних панчіх до стегна порівняно з компресійними панчохами нижче коліна. Крім того, панчохи до стегон складніше одягнути, і вони часто скочуються, створюючи ефект джгута. Таким чином, компресійні панчохи нижче коліна краще для профілактики посттромботичного синдрому у хворих з проксимальним ТГВ нижніх кінцівок.

Ендоваскулярна терапія

Ендоваскулярне лікування тромбозу ноги включає:

• катетерну тромболітичну терапію (CDT);
• черезшкірну механічну тромбектомію (PMT).

Тромболізис тромбозу нижніх кінцівок ефективно знижує ризик легеневої емболії та частоту посттромботичного синдрому. Черезшкірна тромбектомія зазвичай поєднується з тромболізисом і додатково включає механічне руйнування великого тромбу. Так само тромб можна видалити за допомогою аспіраційних катетерів у поєднанні з тромболітичними засобами.

При катетерному тромболізісі в судину вводять катетер, через який доставляють тромболітичний агент. У порівнянні з системною антикоагулянтною терапією CDT забезпечує ранній лізис тромбу, що призводить до швидкого полегшення симптомів, поліпшення показників венозної прохідності та зниження частоти ТЕЛА та ПТС. Тромболітичні агенти, які зазвичай використовуються, включають урокіназу та альтеплазу Актилізе®.

Механічна тромбектомія проводиться шляхом механічного руйнування тромбів. Вона може бути виконана у поєднанні з катетерним тромболізисом для скорочення часу лікування та зниження дози тромболітика. Механічна тромбектомія без тромболізису часто не може видалити більшу частину тромбу або пов’язана з високим ризиком ТЕЛА.

Для лікування залишкових стенозуючих уражень після CDT може бути виконана додаткова ендоваскулярна терапія, така як балонна ангіопластика та стентування. Як правило, стент краще балонної ангіопластики для лікування обструктивних уражень клубових вен, оскільки фіброзна природа венозного стенозу часто призводить до еластичної віддачі після балонної ангіопластики. Однак при обмежуючих кровотік ураженнях стегново-підколінної вени переважно використовується балонна ангіопластика.

Частота симптоматичного покращення після ад’ювантного ендоваскулярного лікування становить 83%. Щобільше, розвиток дисфункції венозного клапана або ПТЗ після ендоваскулярної терапії зустрічається нечасто.

Хірургічне лікування

У деяких випадках тромбозу в нозі антикоагулянтна терапія недостатня для запобігання подальшому розвитку хронічної венозної недостатності та постфлебітичного синдрому. Тому необхідно раннє видалення кров’яного згустку. Хірургічна венозна тромбектомія рекомендується в окремих пацієнтів, яким показана антикоагулянтна терапія, але протипоказана тромболітична терапія. Особливо у пацієнтів із небезпечно для нижніх кінцівок венозною ішемією, такою як венозна гангрена або блакитна флегмазія, слід розглянути можливість агресивного видалення тромбу, якщо дозволяє загальний стан пацієнта.

Але у випадках з ризиком кровотечі, поганим загальним станом, малою очікуваною тривалістю життя, відсутністю відповідного обладнання або досвіду судинного хірурга краще використати традиційну антикоагулянтну терапію, ніж хірургічне втручання з високим ризиком.

Як лікувати тромбоз артерій нижніх кінцівок

Артеріальний тромбоз нижніх кінцівок потребує негайного лікування в стаціонарі. Його цілями є контроль симптомів та покращення перерваного припливу крові до ураженої ділянки тіла. Якщо виявлено причину згустку, її також слід лікувати, щоб запобігти подальшим проблемам.

Рекомендовані лікарські препарати для лікування тромбозу артерій, розташованих у нижніх кінцівках:

• антитромботичні препарати Аспірин або Клопідогрель запобігають утворенню нових тромбів;
• знеболювальні, які вводяться через вену;
• тромболітики урокіназа та альтеплаза Актилізе® розчиняють згустки.

Хірургічне втручання

Деяким пацієнтам потрібна операція. При артеріальному тромбозі нижніх кінцівок проводять наступні хірургічні процедури:

• шунтування артерії для створення другого джерела кровопостачання;
• видалення згустку через балонний катетер, поміщений в уражену артерію, або шляхом відкритої операції на артерії (тромбектомія);
• розтин артерії балонним катетером (ангіопластика) зі стентом або без нього.

Ускладнення тромбозу нижніх кінцівок

Тромботичний процес може призвести до розвитку важких і навіть потенційно небезпечних для життя наслідків:

• легенева емболія (ТЕЛА) — симптоматична легенева емболія супроводжує приблизно 10% тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок. Однак респіраторні симптоми погано корелюють з наявністю або відсутністю об’єктивно підтвердженої ТЕЛА, і до 75% легеневих емболів можуть протікати безсимптомно;
• посттромботичний синдром (ПТС) — пізнє ускладнення тромбозу нижніх кінцівок, що супроводжується болем, набряком, шкірними змінами та виразкою. Дослідження показують, що ПТС розвивається у 29,6% пацієнтів із проксимальним та у 30% пацієнтів з ізольованим тромбозом вен.

Смертність після тромбозу судин нижніх кінцівок перевищує очікувану в популяції того ж віку. Рання смертність найчастіше є вторинною стосовно раку, легеневої емболії та серцево-судинних хвороб.

Профілактика тромбозу нижніх кінцівок

Рекомендації, які допоможуть знизити ризик розвитку тромбозу кінцівок:

• ведення активного способу життя;
• рання рухливість після операції;
• виконання вправ для ніг при тривалих поїздках та сидячій роботі;
• відмова від куріння та інших способів вживання тютюну;
• позбавлення зайвої ваги;
• зменшення кількості солі та насичених жирів у харчуванні.

Профілактика також включає контроль над іншими проблемами зі здоров’ям, такими як діабет, високий артеріальний тиск та підвищений рівень холестерину. Деяким людям, які вже мали тромбоз нижніх кінцівок, може знадобитися носіння компресійних панчіх і тривалий прийом низьких доз антикоагулянтів або використання їх перед далекими поїздками та перельотами.