Тромбоз нижних конечностей

Тромбоз нижних конечностей — это формирование в кровеносных сосудах ног сгустка крови, блокирующего кровоснабжение. Он может образоваться в результате нарушений кровотока, повреждения эндотелия сосудов или изменений в свертываемости крови.

Многие эпизоды протекают бессимптомно, а симптомы острого тромбоза нижних конечностей неспецифичны. Если его не лечить, тромб с большой вероятностью может привести к венозному застою, посттромботическому синдрому, повреждению и отмиранию тканей в пораженной области. Кровяной сгусток также может фрагментироваться и мигрировать по кровеносной системе, препятствуя артериальному кровоснабжению легких и вызывая легочную эмболию (ТЭЛА).

Виды тромбоза

Различают два основных вида тромбообразования в ногах:

• тромбоз артерий нижних конечностей — тромб блокирует артерию, которая несет кровь с кислородом и питательными веществами от сердца к ступням;
• тромбоз вен нижних конечностей — кровяной сгусток блокирует вену, возвращающую кровь от ступней обратно к сердцу.

Заболевание в основном поражает крупные сосуды голени и бедра. Острый тромбоз нижних конечностей возникает внезапно, что часто приводит к неотложной ситуации. При хронической форме тромб постепенно вызывает проблемы с кровообращением.

По степени тяжести тромбоз сосудов нижних конечностей классифицируют следующим образом:

• спровоцированный — приобретенное состояние (операция, оральные контрацептивы, травма, неподвижность, ожирение, рак);
• неспровоцированный — по идиопатическим или эндогенным причинам, вероятность рецидива увеличивается при прекращении антикоагулянтной терапии;
• проксимальный — выше колена, поражающий бедренные или подвздошно-бедренные сосуды, гораздо чаще приводит к осложнениям;
• дистальный — ниже колена.

Причины венозного тромбоза ног

Основные факторы риска образования тромбоза глубоких вен нижних конечностей подчеркивает триада Вирхова, состоящая из венозного застоя или турбулентности, коагулопатии и повреждения эндотелия. Другие известные и распространенные факторы риска включают:

• злокачественные новообразования;
• перелом ноги;
• недавняя операция;
• иммобилизация;
• терапия эстрогенами, особенно в сочетании со злоупотреблением табаком;
• история предыдущего тромбоза глубоких вен или легочной эмболии;
• семейная история тромбоза.

Венозный застой, повреждение эндотелия или воспаление обычно приводят к гиперкоагуляции. Одновременно происходит активация каскада свертывания, агрегация тромбоцитов и клеток крови с образованием сгустка. Он может вызвать закупорку вены нижней конечности, спровоцировать венозный застой, лимфедему и, возможно, ишемию окружающих тканей.

Довольно частым состоянием является тромбоз после перелома ноги, который может образоваться в результате ограничения движения в нижней конечности, травмы сосудов, повышенной свертываемости крови и снижения общей активности. Эти факторы приводят к замедлению кровотока в нижних конечностях и увеличивают риск образования кровяных сгустков.

Причины тромбоза артерий нижних конечностей

Тромботическая окклюзия артерий может возникнуть в любом месте, особенно при уже существующем атеросклерозе. Последствия особенно серьезны, если это происходит в подколенной артерии, где мало полезных коллатералей, в наружном подвздошном или общем бедренном артериальном стволе, обеспечивающем осевое кровоснабжение нижней конечности, или в глубокой бедренной артерии.

Факторы риска артериального тромбоза нижней конечности включают:

• аномальные сердечные ритмы, такие как мерцательная аритмия;
• повреждение стенки артерии;
• условия, повышающие свертываемость крови.

Наиболее частым местом локализации тромба являются участки затвердения (атеросклероз, вызывающий образование бляшек) в крупных кровеносных сосудах.

Тромбоз нижних конечностей после ковида

Коронавирусная инфекция COVID-19 увеличивает риск тромбоэмболических осложнений из-за коагулопатии с более высокими показателями смертности. Кроме того, в новых сообщениях о пандемии у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, наблюдалась аномальная функция свертывания крови с обнаружением повышенного уровня продуктов деградации D-димера и фибрина.

Механизмы, лежащие в основе развития тромбоза на ногах после ковида, до сих пор полностью не изучены. Тем не менее они могут включать состояние гиперкоагуляции, воспаление и цитокиновый шторм, эндотелиальную дисфункцию и отклонения в гормональной системе, регулирующей артериальное давление (система ренин-ангиотензин-альдостерон РААС) из-за связывания SARS-CoV-2 с эндотелиальным ферментом ACE-2. Связывание SARS-CoV-2 с ACE-2 является ключевым элементом вирусной инфекционности и полиорганного поражения. ACE-2 экспрессируется в различных тканях человека, таких как центральная нервная система, скелетные мышцы, желудочно-кишечный тракт и эндотелиальные клетки.

Было предложено несколько механизмов для объяснения высокой частоты развития тромбозов ног при коронавирусе. Один из них заключается в следующем.

Нормальная физиологическая функция эндотелия относится к способности регулировать сосудистый тонус, проницаемость, клеточную адгезию и антикоагуляцию. SARS-CoV-2 проникает в эндотелиальные клетки посредством эндоцитоза. Инфицированные эндотелиальные клетки теряют способность поддерживать вышеупомянутые физиологические функции. В последующем повреждение эндотелия приводит к прокоагулянтному изменению просвета сосудов, формированию иммунотромбоза, недостаточности органов.

Как выглядит венозный тромбоз нижних конечностей

Симптомы зависят от анатомической локализации и протяженности сгустка, а также степени окклюзии вены. Проявления тромбоза нижних конечностей варьируются от отсутствия до массивного отека и цианоза с надвигающейся венозной гангреной.

Обычно выделяют три вида тромбоза вен нижних конечностей:

• изолированный тромбоз глубоких вен голени (дистальный);
• бедренно-подколенный;
• подвздошно-бедренный.

Симптомы становятся более тяжелыми по мере распространения тромбоза. Однако до 50% пациентов с острым тромбозом нижних конечностей могут не иметь специфических признаков. В частности, послеоперационные пациенты чаще имеют небольшие бессимптомные дистальные неокклюзионные тромбы.

Общие симптомы тромбоза вен нижних конечностей:

• боль;
• односторонний отек;
• эритема;
• повышение температуры над веной;
• выступающие поверхностные вены;
• боль при пассивном тыльном сгибании стопы (признак Хомана);
• пальпируемый «тяж» в месте локализации тромба;
• периферический цианоз (синюшность).

Также могут присутствовать симптомы, связанные с ТЭЛА: боль в груди, затрудненное дыхание и обмороки.

Тяжелой формой глубокого тромбоза вен нижних конечностей является голубая флегмазия, характеризующаяся триадой массивного отека, цианоза и боли. Она развивается при полной окклюзии вены нижней конечности.

В запущенных случаях отмечается выраженная венозная гипертензия с коллатеральным и микрососудистым тромбозом нижних конечностей, приводящая к венозной гангрене. Она особенно связана с опосредованным Варфарином истощением протеина С у больных раком или гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Как проявляется артериальный тромбоз нижних конечностей

Клинические симптомы могут проявляться быстро или медленно, в зависимости от размера и протяженности тромба, а также локализации артерии, в которой он блокирует кровоток.

Общие проявления острого тромбоза артерий нижних конечностей:

• охлаждение и бледность кожи;
• снижение или отсутствие пульса;
• затрудненное движение;
• острая боль в пораженном участке;
• онемение и покалывание;
• слабость нижней конечности.

Более поздние симптомы артериального тромбоза ног:

• волдыри;
• шелушение;
• эрозия (язва);
• отмирание тканей (кожа темная и поврежденная).

Как диагностируют тромбоз нижних конечностей

Людям с симптомами тромбоза ноги следует пройти предварительную оценку клинической вероятности согласно критериям Wells с последующим определением D-димера. Нормальный уровень D-димера менее 500 нг/мл в сочетании с низкой претестовой вероятностью (оценка по шкале Wells ≤1) исключает острый тромбоз. У пациентов с высокой претестовой вероятностью отрицательная прогностическая ценность D-димера составляет 92%. Если оценка клинической вероятности высока или тест на D-димер положительный, необходимо дополнительное визуализирующее исследование для подтверждения диагноза.

Методы визуализации, доступные для диагностики тромбоза на ногах, включают:

• дуплексное ультразвуковое исследование;
• КТ или МР венография и ангиография;
• ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи (POCUS).

Важно обнаружение области тромбоза нижней конечности, потому что существует больший риск легочной эмболии, если сгусток находится выше колена. Допплеровская визуализация показывает кровоток и место, где тромб блокирует сосуд.

Также необходимо провести лабораторные исследования для оценки состояния свертывания крови, которые включают:

• уровень антитромбина, предотвращающий избыточное свертывание крови;
• антифосфолипидные антитела или волчаночный антикоагулянт, ошибочно атакующие клетки организма;
• генетическое тестирование для поиска мутаций, повышающих вероятность образования тромбов, таких как мутация протромбина G20210A или мутация фактора V Лейдена;
• уровни протеина C и протеина S, которые помогают организму регулировать свертываемость крови.

Как лечить тромбоз вен нижних конечностей

Всем пациентам с диагнозом венозного тромбоза требуется антикоагулянтная терапия для предотвращения рецидива и смерти, за исключением случаев кровотечения или риска кровотечения. Традиционный вариант лечения тромбоза вен нижних конечностей — введение нефракционированного Гепарина или низкомолекулярного Гепарина и переход к терапии Варфарином. Это часто требует госпитализации, но в некоторых медицинских учреждениях может проводиться амбулаторно. Новые антикоагулянты, такие как прямые ингибиторы антитромбина, также являются вариантами, но использование этих препаратов должно производиться на индивидуальной основе. 

Выбор антикоагулянтной терапии:

• Поскольку антикоагулянтная терапия требует длительного приема (> 3 месяцев), стандартным вариантом является пероральный антикоагулянт антагонист витамина К (АВК) Варфарин.
• Подкожное введение нефракционированного Гепарина (НФГ) в скорректированных дозах является эффективной альтернативой АВК. Однако он требует начального лабораторного контроля и инъекций 2 раза в день, а также связан с остеопорозом. Поэтому чаще используют низкомолекулярный Гепарин (НМГ), который можно принимать перорально.
• Для лечения венозного тромбоза нижних конечностей доступны новые пероральные антикоагулянты (НОАК): ривароксабан Ксарелто®, дабигатран Прадакса®, апиксабан Эликвис® и эдоксабан Эдоксакорд®. Это привлекательные предпочтительные альтернативы Варфарину для длительного приема пациентами с венозной тромбоэмболией.

Компрессионная терапия

Обременительное осложнение, которое развивается у 25-50% пациентов после острого ТГВ нижних конечностей, — это посттромботический синдром (ПТС). Его клинические признаки варьируются от незначительного дискомфорта в нижних конечностях до отека, сильной боли, изменений кожи и даже изъязвления. Поскольку эффективного лечения ПТС не существует, решающее значение имеет профилактика. Компрессионные чулки помогают предотвратить посттромботический синдром, уменьшая венозную гипертензию и рефлюкс. Они могут использоваться как для смягчения жалоб, так и для снижения риска ПТС после острого тромбоза глубоких вен.

Что касается длины, то исследования не показали каких-либо преимуществ компрессионных чулок до бедра по сравнению с компрессионными чулками ниже колена. Кроме того, чулки до бедер сложнее надеть, и они часто скатываются, создавая эффект жгута. Таким образом, компрессионные чулки ниже колена предпочтительнее для профилактики посттромботического синдрома у больных с проксимальным ТГВ нижних конечностей.

Эндоваскулярная терапия

Эндоваскулярное лечение тромбоза ноги включает:

• катетерную тромболитическую терапию (CDT);
• чрескожную механическую тромбэктомию (PMT).

Тромболизис тромбоза нижних конечностей эффективно снижает риск легочной эмболии и частоту посттромботического синдрома. Чрескожная тромбэктомия обычно сочетается с тромболизисом и дополнительно включает механическое разрушение большого тромба. Точно так же тромб можно удалить с помощью аспирационных катетеров в сочетании с тромболитическими средствами.

При катетерном тромболизисе в сосуд вводят катетер, через который доставляют тромболитический агент. По сравнению с системной антикоагулянтной терапией CDT обеспечивает ранний лизис тромба, что приводит к быстрому облегчению симптомов, улучшению показателей венозной проходимости и снижению частоты ТЭЛА и ПТС. Обычно используемые тромболитические агенты включают урокиназу и альтеплазу Актилизе®.

Механическая тромбэктомия проводится путем механического разрушения тромбов. Она может быть выполнена в сочетании с катетерным тромболизисом для сокращения времени лечения и снижения дозы тромболитика. Механическая тромбэктомия без тромболизиса часто не может удалить большую часть тромба или связана с высоким риском ТЭЛА.

Для лечения остаточных стенозирующих поражений после CDT может быть выполнена дополнительная эндоваскулярная терапия, такая как баллонная ангиопластика и стентирование. Как правило, стент предпочтительнее баллонной ангиопластики для лечения обструктивных поражений подвздошных вен, поскольку фиброзная природа венозного стеноза часто приводит к эластической отдаче после баллонной ангиопластики. Однако при ограничивающих кровоток поражениях бедренно-подколенной вены предпочтительнее баллонная ангиопластика.

Частота симптоматического улучшения после адъювантного эндоваскулярного лечения составляет 83%. Более того, развитие дисфункции венозного клапана или ПТС после эндоваскулярной терапии встречается нечасто.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях тромбоза в ноге антикоагулянтная терапия недостаточна для предотвращения последующего развития хронической венозной недостаточности и постфлебитического синдрома. Поэтому необходимо раннее удаление кровяного сгустка. Хирургическая венозная тромбэктомия рекомендуется у отдельных пациентов, которым показана антикоагулянтная терапия, но противопоказана тромболитическая терапия. Особенно у пациентов с угрожающей нижней конечности венозной ишемией, такой как венозная гангрена или голубая флегмазия, следует рассмотреть возможность агрессивного удаления тромба, если позволяет общее состояние пациента.

Но в случаях с риском кровотечения, плохим общим состоянием, малой ожидаемой продолжительностью жизни, отсутствием соответствующего оборудования или опыта сосудистого хирурга традиционная антикоагулянтная терапия предпочтительнее хирургического вмешательства с высоким риском.

Как лечить тромбоз артерий нижних конечностей

Артериальный тромбоз нижних конечностей требует немедленного лечения в стационаре. Его целями являются контроль симптомов и улучшение прерванного притока крови к пораженному участку тела. Если обнаружена причина сгустка, ее также следует лечить, чтобы предотвратить дальнейшие проблемы.

Рекомендованные лекарственные препараты для лечения тромбоза артерий, расположенных в нижних конечностях:

• антитромботические препараты Аспирин или Клопидогрель предотвращают образование новых тромбов;
• обезболивающие, которые вводятся через вену;
• тромболитики урокиназа и альтеплаза Актилизе® растворяют сгустки.

Хирургическое вмешательство

Некоторым пациентам необходима операция. При артериальном тромбозе нижних конечностей проводятся следующие хирургические процедуры:

• шунтирование артерии для создания второго источника кровоснабжения;
• удаление сгустка через баллонный катетер, помещенный в пораженную артерию, или путем открытой операции на артерии (тромбэктомия);
• вскрытие артерии баллонным катетером (ангиопластика) со стентом или без него.

Осложнения тромбоза нижних конечностей

Тромботический процесс может привести к развитию тяжелых и даже потенциально опасных для жизни последствий:

• легочная эмболия (ТЭЛА) — симптоматическая легочная эмболия сопровождает примерно 10% тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Однако респираторные симптомы плохо коррелируют с наличием или отсутствием объективно подтвержденной ТЭЛА, и до 75% легочных эмболов могут протекать бессимптомно;
• посттромботический синдром (ПТС) — позднее осложнение тромбоза нижних конечностей, сопровождаемое болью, отеком, кожными изменениями и изъязвлением. Исследования показывают, что ПТС развивается у 29,6% пациентов с проксимальным и у 30% пациентов с изолированным тромбозом вен.

Смертность после тромбоза сосудов нижних конечностей превышает ожидаемую в популяции того же возраста. Ранняя смертность чаще всего является вторичной по отношению к раку, легочной эмболии и сердечно-сосудистым болезням.

Профилактика тромбоза нижних конечностей

Рекомендации, которые помогут снизить риск развития тромбоза конечностей:

• ведение активного образа жизни;
• ранняя подвижность после операции;
• выполнение упражнений для ног при долгих поездках и сидячей работе;
• отказ от курения и других способов употребления табака;
• избавление от лишнего веса;
• уменьшение количества соли и насыщенных жиров в питании.

Профилактика также включает контроль над другими проблемами со здоровьем, такими как диабет, высокое артериальное давление и повышенный уровень холестерина. Некоторым людям, у которых уже был тромбоз нижних конечностей, может потребоваться ношение компрессионных чулок и длительный прием низких доз антикоагулянтов или использование их перед дальними поездками и перелетами.