Тромбоз легень

Тромбоз легень — це закупорка легеневої артерії кров’яним згустком, який мігрує у легені зазвичай із глибоких вен ніг чи тазу. Стан характеризується різноманітністю клінічних проявів від безсимптомного перебігу до смерті. Для опису цієї патології у медичній літературі також використовують термін тромбоемболія легеневої артерії.

Тромбоз легень часто рецидивує та може призвести до віддалених ускладнень (наприклад, хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія). Він являється третьою найчастішою причиною смерті від серцево-судинних захворювань після інфаркту та інсульту.

Було підраховано, що кожного року приблизно в одного з 3500 людей розвивається тромбоз легеневої артерії. 10% хворих помирають протягом першої години після оклюзії судини, а 33% — згодом від рецидивуючої емболії.

Причини тромбозу легень

Оклюзія легеневих судин відбувається внаслідок відшарування та емболізації тромбів глибоких вен, що призводить до порушення газообміну та кровообігу у легенях. Нижні частки легень уражаються частіше, ніж верхні, при цьому часто зустрічається двостороннє ураження.

Більші емболи вклинюються в головну легеневу артерію, тоді як дрібніші закупорюють периферичні артерії. Периферичний тромбоз у легенях може призвести до інфаркту легені, що виявляється внутрішньоальвеолярним крововиливом. Інфаркт легені виникає приблизно у 10% пацієнтів без основного серцево-легеневого захворювання.

В міру збільшення систолічного тиску в легеневій артерії збільшується навантаження на правий шлуночок, що призводить до правошлуночкової недостатності. При її прогресуванні може розвинутись порушення наповнення лівого шлуночка. Швидке прогресування до ішемії міокарда може статися внаслідок неадекватного наповнення коронарних артерій, що призводить до артеріальної гіпотензії, непритомності, електромеханічної дисоціації або смерті.

Фактори ризику

Ризик розвитку легеневого тромбозу збільшується у зв’язку з кількома факторами:

• особиста та сімейна історія — наявність кров’яного згустку, деякі спадкові захворювання, які роблять кров більш схильною до згортання;
• загальні фактори — вік 60 років і старше, тютюнопаління, надмірна вага, вагітність (під час вагітності вага плода тисне на вени в ділянці тазу, що може уповільнити відтік крові та призвести до її скупчення в ногах);
• тривала нерухомість — прикутість до ліжка після захворювання (наприклад, інсульту), травми або операції, довге сидіння в літаку, поїзді, автобусі або автомобілі, при якому сповільнюється кровотік і кров накопичується в ногах;
• медичні умови та лікування — серцево-судинні хвороби, в основному серцева недостатність, рак, жінки з особистим або сімейним анамнезом раку молочної залози, які приймають Тамоксифен, операція, додатковий естроген (наприклад, протизаплідні таблетки та менопаузальна гормональна терапія), хімієтерапія та променева терапія, тромбофілія, антифосфоліпідний синдром, васкуліт.

Клінічна картина

Своєчасне розпізнавання тромбозу легень має вирішальне значення через високу смертність та захворюваність, якій можна запобігти за допомогою раннього лікування. При відсутності лікування від тромбозу легень помирають 30% пацієнтів, а при ефективній терапії — лише 8%.

Найбільш поширені симптоми тромбозу легень:

• задишка, що виникає раптово і посилюється при навантаженні;
• біль у грудях, що посилюється при навантаженні, але не зменшується у спокої;
• кашель із кров’ю.

Менш поширені симптоми тромбозу легеневої артерії:

• біль і набряк у нозі, зазвичай у ділянці гомілки;
• бліда шкіра;
• сильне потовиділення;
• підвищена температура;
• швидке чи нерегулярне серцебиття;
• запаморочення.

На жаль, тромбоз легень може протікати безсимптомно або супроводжуватись раптовою смертю. Характерні симптоми, такі як тахікардія, задишка, біль у грудях, гіпоксемія та шок, неспецифічні та присутні при багатьох інших станах, таких як гострий інфаркт міокарда, серцева застійна недостатність або пневмонія.

Діагностика

Тромбоз легень іноді важко діагностувати, тому що деякі люди не мають явних симптомів. Діагностика також ускладнена у людей із супутніми захворюваннями серця чи легень.

Тромбоз легень зазвичай діагностується за допомогою одного або декількох наступних досліджень:

• аналізи крові — виявляють низький рівень кисню в крові та високий рівень D-димеру (природна речовина, що виробляється організмом та розчиняє згустки), який підвищується при наявності кров’яних згустків. Аналіз крові також може визначити, чи є у людини спадкове порушення згортання крові;
• рентгенограма грудної клітки — рентген робить знімки серця та легень. Він не може діагностувати тромбоз легень, але використовується для виключення інших причин у пацієнтів із підозрою на тромбоз;
• дуплексна ультрасонографія — це тип ультразвукового сканування, що вимірює кровотік у судинах. Він використовується для перевірки наявності згустків у венах ніг;
• спіральна КТ — виявляє аномалії в артеріях легень. Для покращення якості зображень під час КТ у вену вводять барвник;
• вентиляційно-перфузійне сканування (VQ) — під час VQ сканування пацієнт вдихає спеціальний аерозоль, а у вену вводять контрастну речовину. Аерозоль та барвник можна побачити на знімку, коли вони проходять через легені. Потім роблять серію рентгенівських знімків для оцінки потоку крові та повітря;
• легенева ангіограма — найбільш точний метод діагностики тромбозу легень. Тонку трубку вставляють у велику вену і просувають до артерій легень. Вводять барвник і роблять знімки, коли контрастна речовина проходить через легеневі артерії, забезпечуючи чітке зображення кровотоку. Легенева ангіограма зазвичай використовується, коли інші дослідження не дають чіткого діагнозу. Це вимагає високого рівня навичок і потенційно пов’язане із серйозними ризиками, наприклад, барвник може спричинити пошкодження нирок у людей з нирковою недостатністю;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — зазвичай використовується для вагітних жінок (щоб уникнути опромінення дитини) чи людей, чиї нирки можуть бути пошкоджені барвниками чи контрастними речовинами, які використовуються в інших дослідженнях.

Як лікувати тромбоз легень

Метою лікування тромбозу легень є запобігання росту тромбу та утворення нових кров’яних згустків. Ранній початок терапії знижує смертність у пацієнтів із гострим тромбозом.

Лікарські засоби:

• антикоагулянти (розріджувачі крові) — швидкодійним антикоагулянтом є Гепарин, який вводиться у вигляді ін’єкцій. Зазвичай його застосовують одночасно з пероральним антикоагулянтом у формі таблеток, таким як Варфарин, дія якого може проявлятися повільніше. Усі антикоагулянти мають побічні ефекти, зокрема викликають кровотечу;
• тромболітики (розчинники згустків) — згустки зазвичай розчиняються самі собою, але цей процес може зайняти деякий час. Тромболітичні препарати, які вводяться шляхом ін’єкцій, швидко розчиняють тромби. Але оскільки вони можуть спричинити кровотечу, то зазвичай використовуються лише в ситуаціях, що загрожують життю.

Хірургічне втручання:

• видалення згустку — великі згустки можна видалити за допомогою катетерної трубки, яку проводять через кровоносні судини до місця утворення тромбу;
• венозний фільтр — невеликий фільтр, який вловлює згустки й запобігає їх попаданню в легені, встановлюється в основну вену, що веде до серця. Ця процедура зазвичай використовується для людей, у яких лікування антикоагулянтами не мало належного терапевтичного ефекту.

Тромбоз легень при ковіді

Захворювання COVID-19 пов’язане з підвищеним ризиком легеневого тромбозу навіть у пацієнтів, які отримують профілактичну антикоагулянтну терапію. Схильність до тромбозу при COVID-19 може бути обумовлена як мінімум двома різними, але взаємопов’язаними процесами:

• станом гіперкоагуляції, відповідальним за тромбоз великих судин та тромбоемболію;
• прямим ушкодженням судин та ендотелію, відповідальним за тромбоз мікросудин.

Оскільки тромбоз легень та пневмонія, спричинена COVID-19, мають багато загальних симптомів, діагностика тромбозу у пацієнтів з ковідом складна. Враховуючи високу смертність і захворюваність на COVID-19, а також побоювання, що симптоми можуть бути викликані тромбозом, багато лікарняних систем впровадили агресивні антикоагулянтні протоколи на додачу до стандартної профілактики тромбоемболії.