Внутрішній геморой

Внутрішній геморой, також відомий як гемороїдальна хвороба — це стан, який пов’язаний із патологічними змінами судинних подушечок, розташованих в анальному каналі. Він супроводжується розширенням, запаленням та випаданням гемороїдальних вузлів.

Що таке внутрішній геморой

Гемороїдальні подушки є у всіх людей. Це природна судинна тканина підслизової оболонки анального каналу, що складається з пухкої сполучної тканини, гладких м’язів (м’яз Трейця) та кровоносних судин з безліччю артеріовенозних сплетень (тому гемороїдальна кровотеча зазвичай має яскраво-червоний колір).

Вважається, що гемороїдальні подушки сприяють утриманню калу, оскільки навіть повне закриття сфінктерного комплексу не призводить до повного закриття анального каналу. Напруга, чхання або фізичне навантаження викликають набухання цих судинних подушок, що призводить до повного закриття ануса, запобігаючи тим самим витоку калу. Судинні подушки повертаються до нормального розміру після завершення напруги.

Геморой усередині прямої кишки зазвичай виникає у трьох місцях: лівому бічному, правому передньому та правому задньому. Кровопостачання гемороїдальних вузлів здійснюється через верхню, середню та нижню гемороїдальні артерії. Венозний відтік здійснюється через нижні та середні гемороїдальні вени, які зрештою впадають у клубові вени.

Геморой внутрішній поділяють на чотири ступені:

• I ступінь — вузли випинаються в анальний канал і не випадають;
• II ступінь — вузли випадають під час дефекації і самостійно вправляються;
• III ступінь — вузли вимагають ручного вправлення;
• IV ступінь — вузли випадають і не вправляються.

Гострий внутрішній геморой — це стан, при якому внутрішні гемороїдальні вузли запалюються та викликають гострі симптоми.

Хронічний внутрішній геморой — це стан, при якому запалені або збільшені внутрішні гемороїдальні вузли стають постійною або часто виникаючою проблемою. Він зазвичай розвивається після того, як геморой пройшов через кілька загострень.

Прихований геморой — це внутрішній геморой, який не викликає явних симптомів чи відчуттів в області заднього проходу. Але навіть якщо геморой не проявляється у вигляді болю або кровотечі, його можна виявити при обстеженні у лікаря за допомогою проктоскопії чи колоноскопії.

Епідеміологія

Визначити реальну захворюваність на внутрішні геморой складно, оскільки багато пацієнтів не звертаються за медичною допомогою з приводу своїх симптомів. За оцінками, геморой є третім найпоширенішим амбулаторним діагнозом шлунково-кишкового тракту у світі. Близько 75% людей у якийсь момент життя відчувають симптоми геморою. Справжня поширеність геморою невідома: у різних дослідженнях повідомляється про поширеність від 4% до 40%. Поширеність найбільш висока у пацієнтів віком від 45 до 65 років.

Що викликає внутрішній геморой

Кожна людина народжується із судинними сплетеннями усередині прямої кишки. Але вони не викликають жодних проблем, якщо не розширюються та не запалюються.

Точна патофізіологія внутрішнього геморою залишається погано вивченою та вважається багатофакторною. Геморой корелює з патологічними станами, які призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску, наприклад, у пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), збільшеною простатою, стриктурою уретри, об’ємним внутрішньочеревним ураженням, таким як пухлина яєчника або велика ректосигмоїдна. Ці стани призводять до симптоматичного внутрішнього геморою, викликаючи зменшення венозного повернення з гемороїдальних вен, що спричиняє патологічне збільшення судинних подушок.

Найбільш поширеною причиною внутрішнього геморою є тверде випорожнення внаслідок запору. До твердого стільця та підвищеної напруги призводить живлення з низьким вмістом клітковини. Твердий стілець викликає локальну травму тканин, що призводить до кровотечі.

Волокна м’яза Трейтца, які зазвичай підтримують геморой, з віком можуть стати витонченими та менш підтримуючими. Тому люди похилого віку більш схильні до симптомів внутрішнього геморою.

Як проявляється внутрішній геморой

Пацієнти з симптомами внутрішнього геморою можуть скаржитися на такі прояви, що виникають в області заднього проходу:

• свербіж;
• кровотеча;
• біль;
• печіння;
• випадання вузлів;
• виділення слизу;
• вологість;
• набряк;
• проблеми з періанальною гігієною;
• відчуття наявності стороннього предмета у прямій кишці.

Чи болить внутрішній геморой? Традиційно вважалося, що внутрішній геморой, який виникає проксимальніше за зубчасту лінію, не викликає соматичного болю. Але деякі пацієнти з внутрішнім гемороєм скаржаться на біль, який може бути пов’язаний з тим, що вони описують відчуття сверблячки, печіння, дискомфорту як біль. У цьому випадку важливо перевірити наявність інших причин болю, таких як тріщини або подразнення промежини. Тромбовані або ущемлені внутрішні гемороїдальні вузли можуть викликати сильний біль.

Кровотеча з гемороїдальних вузлів класично яскраво-червона і зазвичай виникає наприкінці дефекації. Це відбувається, тому що стул викликає травму набряклих гемороїдальних вузлів, що відрізняється від крові, змішаної зі стулом, або мелени.

При випаданні внутрішніх гемороїдальних вузлів пацієнти можуть описувати відчуття повноти прямої кишки, позиви до дефекації або відчуття неповної дефекації. При повному пролапсі пацієнти можуть скаржитися на ущільнення або шишку, а також забруднення або вологість.

Як діагностується внутрішній геморой

Лікар знає, як визначити внутрішній геморой, запитавши про симптоми та провівши медичний огляд. Він може перевірити пряму кишку пальцем у рукавичці або оглянути ендоскопом. Якщо це не вказує на точну причину проблеми, лікар може провести інші обстеження.

Опитування пацієнта дозволяє визначити провокуючі фактори, такі як запори, діарея в анамнезі, підйом важких предметів, хронічний кашель та недостатнє споживання клітковини та води. Фізичне обстеження може виявити ознаки захворювання печінки, ХОЗЛ, прояви запору, такі як здуття живота або каловий завал.

Аноректальне дослідження проводиться у положенні складаного ножа на животі для максимального оголення промежини та ануса. Його також можна виконувати в положенні лежачи на боці або літотомічному положенні. Лікар оглядає промежину та відзначає шкірні утворення, випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів, тріщини, нориці, абсцеси. Пальпацію проводять з метою оцінки утворень, ущільненнь, болючості. Потім при цифровому обстеженні оцінюють тонус сфінктера, утворення, біль та абсцеси (ущільнення, болючість).

Аноскопія необхідна для адекватної діагностики будь-якого пацієнта з гемороєм. Для оцінки внутрішнього геморою оптимальним є аноскоп з бічним оглядом. Пластикові одноразові аноскопи прозорі та дозволяють одночасно переглядати весь анальний канал. Пацієнту слід напружитись під час обстеження. При напрузі краще зрозуміти ступінь пролапсу в деяких пацієнтів.

У пацієнтів із тривожними симптомами кровотечі, втратою ваги, зміною режиму роботи кишківника або анемією слід проводити гнучку або жорстку проктоскопію. Також у них має бути розглянута формальна колоноскопія.

Диференційна діагностика:

• зовнішній геморой;
• періанальний абсцес;
• свищ;
• рак анального каналу;
• анальна тріщина.

Як лікувати внутрішній геморой

Найчастіше найкращим способом, як вилікувати внутрішній геморой, є зміна харчування та режиму роботи кишечника. Лікування включає поступове додавання клітковини в їжу, вживання більшої кількості води та використання мазі, щоб зупинити свербіж.

Найчастіше хірургічне втручання або інше лікування не потрібне, якщо тільки внутрішній геморой не дуже великий і болючий. При тяжкому геморої може знадобитися медична допомога, щоб зменшити або видалити його.

Стратегії лікування можна розділити на медикаментозну терапію, амбулаторні процедури та оперативне втручання.

Внутрішній геморой: чим лікувати

Початкова терапія повинна бути медикаментозною і спрямована на зміну випорожнень. Запор слід лікувати шляхом збільшення споживання харчових волокон та рідини. Рекомендується дотримуватись дієти з високим вмістом клітковини (25 г/день для жінок та 38 г/день для чоловіків) та щоденне споживання не менше 2 літрів води. Регулярні фізичні вправи та підтримка режиму роботи кишківника також допоможуть зменшити симптоми.

Об’ємоутворюючі агенти працюють у поєднанні з рідинами, щоб пом’якшити стул, і їх найкраще приймати вранці, а рідину — протягом частини дня, що залишилася. Також можуть бути корисні пом’якшувачі стільця. Цю терапію можна випробувати протягом 4-6 тижнів, після чого лікар має переоцінити симптоми пацієнта. Зовнішній вигляд внутрішнього геморою може не змінитись, але успіх визначається зникненням симптомів у пацієнта.

Розвитку геморою сприяє дисфункціональна поведінка при користуванні туалетом, така як надмірна напруга, потуги та тривале перебування. Пацієнтам необхідно обмежити час перебування у туалеті до 3-5 хвилин. Також слід уникати надмірного протирання.

Сидячі ванни допомагають дотримуватися гігієни, полегшують свербіж, біль та печіння. Вони мають бути теплими (близько 40 градусів за Цельсієм), а час їхнього використання повинен бути обмежений 15 хвилинами. Слід уникати додавання солей та лосьйонів у воду.

Препарати, чим лікувати внутрішній геморой, включають:

• мазі, що захищають шкіру — утворюють бар’єр над гемороїдальними вузлами. Це запобігає подальшим травмам і зменшує свербіж. Приклади включають Цинкову мазь та Вазелін;
• супозиторії — допоможуть зняти подразнення. Вони також змащують анальний канал під час дефекації. До них відносяться Реліф та Анузол;
• 1% гідрокортизонова мазь — стероїдний препарат, який допоможе полегшити запалення та свербіж;
• засоби, які викликають оніміння певної ділянки — вони допомагають деяким людям, але в інших на них виникає алергія. До них відносяться Ніфекаїн, Реліф Адванс, засоби з лідокаїном;
• знеболювальні — Парацетамол допоможе при болю. Аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як Ібупрофен та Напроксен, допоможуть при болю та набряках.

Нехірургічні процедури

Мета цих процедур — зменшити кровопостачання гемороїдального вузла, щоб він зменшився або зник. Рубцова тканина, залишена на його місці, допомагає підтримувати анальну тканину і запобігає новому геморою.

Нехірургічні процедури для лікування внутрішнього геморою включають:

• лігування гумовими кільцями;
• біполярну діатермію;
• ін’єкційну склеротерапію;
• дилатацію;
• кріотерапію;
• інфрачервону коагуляцію.

В основі вибору методу лікування лежить поєднання досвіду хірурга, потреб та стану здоров’я пацієнта.

З перерахованих процедур найчастіше виконується лігування гумовими кільцями, оскільки воно безпечне та економічно ефективне. Пацієнта укладають у положення складаного ножа на животі або в положення лежачи на лівому боці. Виконується формальний аноскопічний огляд, після якого за допомогою захоплюючого інструменту переносять надлишкову слизову оболонку в проксимальну частину внутрішнього гемороїдального вузла до корпусу бандажуючого інструменту.

Потім накладають пов’язку (приблизно на 2 см проксимальніше за зубчасту лінію), що дозволяє зменшити і зафіксувати геморой. Пов’язка викликає ішемію тканини, яка відшаровується через 5-7 днів. Формується виразка, яка при загоєнні викликає фіброз і рубцювання, що призводить до фіксації внутрішньої слизової оболонки прямої кишки до сфінктера. Ця терапія ефективна при геморої першого, другого та третього ступеня. При великих та об’ємних гемороїдальних вузлах може знадобитися кілька процедур.

Рідше застосовуються інфрачервона фотокоагуляція, біполярна діатермія, електротерапія незмінним струмом. Ці процедури також діють, викликаючи рубцювання та фіксацію. Доставка енергії здійснюється до тканин верхівки внутрішнього гемороїдального вузла — це коагулює білки, а подальше рубцювання викликає фіксацію.

Склеротерапія — це ще один метод фіксації гемороїдальних вузлів, при якому хімічний агент створює фіброз та фіксацію гемороїдальних вузлів. Зазвичай агенти включають 5% фенолу на масляній основі, гіпертонічний розчин, 5% хінін і сечовину. Склерозуючий агент вводиться на 1-2 см проксимальніше зубчастої лінії біля основи внутрішнього гемороїдального вузла. Склеротерапію можна безпечно використовувати у пацієнтів, які приймають антикоагулянти, оскільки вона спричиняє лише фіброз і не спричиняє відторгнення.

Кріотерапія — ще один метод фіксації, при якому використовується заморожування, що викликає місцеве руйнування тканин. До верхівки внутрішнього гемороїдального вузла прикладають зонд, що охолоджується рідким азотом. Використання цієї техніки трапляється рідко.

Хірургічні процедури

Операція з видалення гемороїдальних вузлів називається гемороїдектомією. Її можна використовувати при великому внутрішньому геморої, наявності декількох дрібних гемороїдальних вузлів або якщо інші методи лікування не змогли зупинити кровотечу. Оперативна гемороїдектомія забезпечує більш надійний та тривалий результат.

Хірургічне лікування включає:

• ексцизійну гемороїдектомію;
• степлерну гемороїдектомію;
• трансанальну деваскуляризацію під контролем доплера.

При закритій гемороїдектомії (Фергюсон) пацієнта укладають у положення складаного ножа на животі. Виконують еліптичний розріз, що охоплює гемороїдальний стовпчик. Хірург стежить за збереженням достатньої кількості анодерми, щоб уникнути стриктури анального каналу. Потім на розріз накладають шов, що розсмоктується. Відкрита гемороїдектомія (за Мілліганом-Морганом) виконується аналогічно, але відрізняється тим, що місце висічення залишають відкритим.

При степлерній гемороїдопексії циркулярний трансанальний степлер по колу січе слизову та підслизову оболонку проксимальніше зубчастої лінії, піднімаючи і фіксуючи надмірну слизову оболонку та внутрішні гемороїдальні вузли в нормальному анатомічному положенні. Ця процедура викликає менше болю в порівнянні з методами Фергюсона або Міллігана-Моргана.

Трансанальна деартеріалізація полягає у перев’язці артеріального припливу до гемороїдальних вузлів (верхніх гемороїдальних артерій) під контролем доплера. Зазвичай перев’язують чотири-шість артерій, що зменшує розмір гемороїдальних вузлів.

Прогноз

Найчастіше прогноз при внутрішньому геморої сприятливий, і стан вирішується консервативним лікуванням. Частота рецидивів при консервативному лікуванні становить від 10% до 50% протягом 5 років. Частота рецидивів після хірургічної гемороїдектомії становить менше 5%.

Ускладнення

Основним ускладненням внутрішнього геморою є кровотеча. Після гемороїдальних процедур можуть розвинутися відстрочена кровотеча, сильний біль, виразка, блискавичний сепсис.

При лігуванні гумовими кільцями відстрочена кровотеча може статися приблизно 1% випадків. Сепсис у результаті лігування гумкою зазвичай розвивається у пацієнтів із ослабленим імунітетом. У цих пацієнтів спостерігається лихоманка, набряк промежини та біль. Лікування має бути швидким і включає антибіотики широкого спектра дії та хірургічне втручання. Може знадобитися колостома.

Затримка сечі — ще одне ускладнення, яке трапляється у 15% пацієнтів. Фактори ризику включають агресивну гідратацію рідини та біль.

Ускладнення гемороїдектомії включають кровотечу (важка кровотеча зустрічається менш ніж у 5% випадків), затримку сечі (0,2-36%), інфекцію (0,2-6%), нетримання калу (2-12%), калову пробку (0 ,4%) та анальний стеноз (від 0 до 6%).

Профілактика

Незважаючи на те, що існує безліч методів лікування внутрішнього геморою, однаково виникають рецидиви. Тому рекомендованою стратегією є профілактика.

Способи запобігти дратівливим і хворобливим симптомам внутрішнього геморою:

• уникати запорів;
• включати у свій щоденний раціон продукти, багаті на клітковину;
• пити багато рідини;
• виконувати фізичні вправи щодня. Займатися помірною та активною діяльністю не менше 2,5 години на тиждень. Добре проявляти активність блоками по 10 хвилин або більше протягом дня та тижня;
• при необхідності приймати добавки з клітковиною щодня;
• користуватися туалетом, щойно виникне позив;
• уникати напруги при дефекації. Розслабитися та дозволити всьому відбуватися природно;
• не затримувати дихання під час дефекації;
• не читати, сидячи у туалеті;
• уникати тривалого сидіння чи стояння. Здійснювати часті короткі прогулянки;
• по можливості уникати підйому важких предметів. Якщо необхідно підняти важкі предмети, слід завжди видихати під час підйому предмета. Не затримувати дихання під час підйому;
• спати на боці під час вагітності. Це знизить тиск на судини тазу і запобігає збільшенню геморою.

Пацієнтам слід дотримуватися здорового харчування з високим вмістом клітковини, пити велику кількість води та підтримувати здорову вагу тіла. Людям з рецидивом, випаданням чи кровотечею рекомендується звернутися до колоректального хірурга. Але при дотриманні перерахованих вище рекомендацій у більшості пацієнтів спостерігається хороший результат.

Поширені питання