Внутренний геморрой — симптомы, причины, лечение

Внутренний геморрой, также известный как геморроидальная болезнь — это состояние, которое связано с патологическими изменениями сосудистых подушечек, расположенных в анальном канале. Он сопровождается расширением, воспалением и выпадением геморроидальных узлов.

Что такое внутренний геморрой

Геморроидальные подушки присутствуют у всех людей. Это естественная сосудистая ткань подслизистой оболочки анального канала, состоящая из рыхлой соединительной ткани, гладких мышц (мышца Трейца) и кровеносных сосудов со множеством артериовенозных сплетений (поэтому геморроидальное кровотечение обычно имеет ярко-красный цвет).

Считается, что геморроидальные подушки способствуют удержанию кала, поскольку даже полное закрытие сфинктерного комплекса не приводит к полному закрытию анального канала. Напряжение, чихание или физическая нагрузка вызывают набухание этих сосудистых подушек, что приводит к полному закрытию ануса, предотвращая тем самым утечку кала. Сосудистые подушки возвращаются к нормальному размеру после завершения напряжения.

Геморрой внутри прямой кишки обычно возникает в трех местах: левом боковом, правом переднем и правом заднем. Кровоснабжение геморроидальных узлов осуществляется через верхнюю, среднюю и нижнюю геморроидальные артерии. Венозный отток осуществляется через нижние и средние геморроидальные вены, которые в конечном итоге впадают в подвздошные вены.

Геморрой внутренний подразделяют на четыре степени:

• I степень — узлы выпячиваются в анальный канал и не выпадают;
• II степень — узлы выпадают во время дефекации и самопроизвольно вправляются;
• III степень — узлы требуют ручного вправления;
• IV степень — узлы выпадают и не вправляются.

Острый внутренний геморрой — это состояние, при котором внутренние геморроидальные узлы воспаляются и вызывают острые симптомы.

Хронический внутренний геморрой — это состояние, при котором воспаленные или увеличенные внутренние геморроидальные узлы становятся постоянной или часто возникающей проблемой. Оно обычно развивается после того, как геморрой прошел через несколько обострений.

Скрытый геморрой — это внутренний геморрой, который не вызывает явных симптомов или ощущений в области заднего прохода. Но, даже если геморрой не проявляется в виде боли или кровотечения, его можно обнаружить при обследовании у врача с помощью проктоскопии или колоноскопии.

Эпидемиология

Определить реальную заболеваемость внутренним геморроем сложно, поскольку многие пациенты не обращаются за медицинской помощью по поводу своих симптомов. По оценкам, геморрой является третьим наиболее распространенным амбулаторным диагнозом желудочно-кишечного тракта в мире. Около 75% людей в какой-то момент жизни испытывают симптомы геморроя. Истинная распространенность геморроя неизвестна: в различных исследованиях сообщается о распространенности от 4% до 40%. Распространенность наиболее высока у пациентов в возрасте от 45 до 65 лет.

Что вызывает внутренний геморрой

Каждый человек рождается с сосудистыми сплетениями внутри прямой кишки. Но они не вызывают никаких проблем, если не расширяются и не воспаляются.

Точная патофизиология внутреннего геморроя остается плохо изученной и считается многофакторной. Геморрой коррелирует с патологическими состояниями, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, например, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), увеличенной простатой, стриктурой уретры, объемным внутрибрюшным поражением, таким как опухоль яичника или большая ректосигмоидная карцинома, асцитом и во время беременности. Эти состояния приводят к симптоматическому внутреннему геморрою, вызывая уменьшение венозного возврата из геморроидальных вен, что влечет за собой патологическое увеличение сосудистых подушек.

Наиболее распространенной причиной внутреннего геморроя является твердый стул вследствие запора. К твердому стулу и повышенному напряжению приводит питание с низким содержанием клетчатки. Твердый стул вызывает локальную травму тканей, что приводит к кровотечению.

Волокна мышцы Трейтца, которые обычно поддерживают геморрой, с возрастом могут стать истонченными и менее поддерживающими. Поэтому пожилые люди более склонны к симптомам внутреннего геморроя.

Как проявляется внутренний геморрой

Пациенты с симптомами геморроя внутреннего могут жаловаться на следующие проявления, возникающие в области заднего прохода:

• зуд;
• кровотечение;
• боль;
• жжение;
• выпадение узлов;
• выделение слизи;
• влажность;
• отек;
• трудности с перианальной гигиеной;
• ощущение наличия постороннего предмета в прямой кишке.

Болит ли внутренний геморрой? Традиционно считалось, что внутренний геморрой, возникающий проксимальнее зубчатой ​​линии, не вызывает соматической боли. Но некоторые пациенты с внутренним геморроем жалуются на боль, которая может быть связана с тем, что они описывают ощущение зуда, жжения, дискомфорта как боль. В этом случае важно проверить наличие других причин боли, таких как трещины или раздражение промежности. Тромбированные или ущемленные внутренние геморроидальные узлы могут вызывать сильную боль.

Кровотечение из геморроидальных узлов классически ярко-красное и обычно возникает в конце дефекации. Это происходит, потому что стул вызывает травму набухших геморроидальных узлов, что отличается от крови, смешанной со стулом, или мелены.

При выпадении внутренних геморроидальных узлов пациенты могут описывать ощущение полноты прямой кишки, позывы к дефекации или ощущение неполной дефекации. При полном пролапсе пациенты могут жаловаться на уплотнение или шишку, а также загрязнение или влажность.

Как диагностируется внутренний геморрой

Врач знает, как определить внутренний геморрой, спросив о симптомах и проведя медицинский осмотр. Он может проверить прямую кишку пальцем в перчатке или осмотреть с помощью эндоскопа. Если это не указывает на четкую причину проблем, врач может провести другие обследования.

Опрос пациента позволяет определить провоцирующие факторы, такие как запоры, диарея в анамнезе, подъем тяжестей, хронический кашель и недостаточное потребление клетчатки и воды. Физикальное обследование может выявить признаки заболевания печени, ХОБЛ, проявления запора, такие как вздутие живота или каловый завал.

Аноректальное исследование проводится в положении складного ножа на животе для максимального обнажения промежности и ануса. Его также можно выполнять в положении лежа на боку или в литотомическом положении. Врач осматривает промежность и отмечает кожные образования, выпадение внутренних геморроидальных узлов, трещины, свищи, абсцессы. Пальпацию проводят для оценки образований, уплотнения, болезненности. Затем при цифровом обследовании оценивают тонус сфинктера, образования, боль и абсцессы (уплотнение, болезненность).

Аноскопия необходима для адекватной диагностики любого пациента с геморроем. Для оценки внутреннего геморроя оптимален аноскоп с боковым обзором. Пластиковые одноразовые аноскопы прозрачны и позволяют одновременно просматривать весь анальный канал. Пациенту следует напрячься во время обследования. При напряжении можно лучше понять степень пролапса у некоторых пациентов.    

У пациентов с тревожными симптомами кровотечения, потерей веса, изменением режима работы кишечника или анемией следует проводить гибкую или жесткую проктоскопию. Также у них должна быть рассмотрена формальная колоноскопия.

Дифференциальная диагностика:

• наружный геморрой;
• перианальный абсцесс;
• свищ;
• рак анального канала;
• анальная трещина.

Как лечить внутренний геморрой

В большинстве случаев лучшим способом, как вылечить внутренний геморрой, является изменение питания и режима работы кишечника. Лечение включает постепенное добавление клетчатки в пищу, употребление большего количества воды и использование мази, чтобы остановить зуд.

Чаще всего не требуется хирургическое вмешательство или другое лечение, если только геморрой внутренний не очень большой и болезненный. При тяжелом геморрое может потребоваться медицинская помощь, чтобы уменьшить или удалить его.

Стратегии лечения можно разделить на медикаментозную терапию, амбулаторные процедуры и оперативное вмешательство.

Внутренний геморрой: чем лечить

Начальная терапия должна быть медикаментозной и направлена ​​на изменение стула. Запор следует лечить путем увеличения потребления пищевых волокон и жидкости. Рекомендуется соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки (25 г/день для женщин и 38 г/день для мужчин) и ежедневное потребление не менее 2 литров воды. Регулярные физические упражнения и поддержание режима работы кишечника также помогут уменьшить симптомы.

Объемообразующие агенты работают в сочетании с жидкостями, чтобы смягчить стул, и их лучше всего принимать утром, а жидкости — в течение оставшейся части дня. Также могут быть полезны смягчители стула. Эту терапию можно опробовать в течение 4–6 недель, после чего врач должен переоценить симптомы пациента. Внешний вид внутреннего геморроя может не измениться, но успех определяется исчезновением симптомов у пациента.

Развитию геморроя способствует дисфункциональное поведение при пользовании туалетом, такое как чрезмерное напряжение, потуги и длительное пребывание. Пациентам необходимо ограничить время пребывания в туалете до 3–5 минут. Также следует избегать чрезмерного протирания.

Сидячие ванны помогают соблюдать гигиену, облегчают зуд, боль и жжение. Они должны быть теплыми (около 40 градусов по Цельсию), а время их использования должно быть ограничено 15 минутами. Следует избегать добавления солей и лосьонов в воду.

Препараты, чем лечить внутренний геморрой, включают:

• мази, защищающие кожу — образуют барьер над геморроидальными узлами. Это предотвращает дальнейшие травмы и уменьшает зуд. Примеры включают Цинковую мазь и Вазелин;
• суппозитории — помогут снять раздражение. Они также смазывают анальный канал во время дефекации. К ним относятся Релиф и Анузол;
• 1% гидрокортизоновая мазь — стероидный препарат, который поможет облегчить воспаление и зуд;
• средства, которые вызывают онемение определенной области — они помогают некоторым людям, но у других на них возникает аллергия. К ним относятся Нифекаин, Релиф Адванс, средства с лидокаином;
• обезболивающие — Парацетамол поможет при боли. Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Ибупрофен и Напроксен, помогут при боли и отеках.

Нехирургические процедуры

Цель этих процедур — уменьшить кровоснабжение геморроидального узла, чтобы он уменьшился или исчез. Рубцовая ткань, оставленная на его месте, помогает поддерживать анальную ткань и предотвращает новый геморрой.

Нехирургические процедуры для лечения внутреннего геморроя включают:

• лигирование резиновыми кольцами;
• биполярную диатермию;
• инъекционную склеротерапию;
• дилатацию;
• криотерапию;
• инфракрасную коагуляцию.

В основе выбора метода лечения лежит сочетание опыта хирурга, предпочтений и состояния здоровья пациента.

Из перечисленных процедур наиболее часто выполняется лигирование резиновыми кольцами, поскольку оно безопасно и экономически эффективно. Пациента укладывают в положение складного ножа на животе или в положение лежа на левом боку. Выполняется формальный аноскопический осмотр, после которого с помощью захватывающего инструмента переносят избыточную слизистую оболочку в проксимальную часть внутреннего геморроидального узла к корпусу бандажирующего инструмента.

Затем накладывают повязку (примерно на 2 см проксимальнее зубчатой ​​линии), что позволяет уменьшить и зафиксировать геморрой. Повязка вызывает ишемию ткани, которая отслаивается через 5–7 дней. Формируется язва, которая при заживлении вызывает фиброз и рубцевание, что приводит к фиксации внутренней слизистой оболочки прямой кишки к подлежащему сфинктеру. Данная терапия эффективна при геморрое первой, второй и третьей степени. При больших и объемных геморроидальных узлах может потребоваться несколько процедур.

Реже используются инфракрасная фотокоагуляция, биполярная диатермия, электротерапия постоянным током. Эти процедуры также действуют, вызывая рубцевание и фиксацию. Доставка энергии осуществляется к тканям верхушки внутреннего геморроидального узла – это коагулирует белки, а последующее рубцевание вызывает фиксацию.

Склеротерапия — это еще один метод фиксации геморроидальных узлов, при котором химический агент создает фиброз и фиксацию геморроидальных узлов. Обычно используемые агенты включают 5% фенола на масляной основе, гипертонический раствор, 5% хинин и мочевину. Склерозирующий агент вводится на 1–2 см проксимальнее зубчатой ​​линии у основания внутреннего геморроидального узла. Склеротерапию можно безопасно использовать у пациентов, принимающих антикоагулянты, поскольку она вызывает только фиброз и не вызывает отторжения.

Криотерапия — еще один метод фиксации, при котором используется замораживание, вызывающее местное разрушение тканей. К верхушке внутреннего геморроидального узла прикладывают зонд, охлаждаемый жидким азотом. Использование этой техники встречается редко.

Хирургические процедуры

Операция по удалению геморроидальных узлов называется геморроидэктомией. Ее можно использовать при большом внутреннем геморрое, наличии нескольких мелких геморроидальных узлов или если другие методы лечения не смогли остановить кровотечение. Оперативная геморроидэктомия обеспечивает более надежный и продолжительный результат.

Хирургическое лечение включает:

• эксцизионную геморроидэктомию;
• степлерную геморроидэктомию;
• трансанальную деваскуляризацию под контролем допплера.

При закрытой геморроидэктомии (Фергюсон) пациента укладывают в положение складного ножа на животе. Выполняют эллиптический разрез, охватывающий геморроидальный столбик. Хирург следит за сохранением достаточного количества анодермы, чтобы избежать стриктуры анального канала. Затем на разрез накладывают рассасывающийся шов. Открытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану) выполняется аналогично, но отличается тем, что место иссечения оставляют открытым.

При степлерной геморроидопексии циркулярный трансанальный степлер по окружности иссекает слизистую и подслизистую оболочку проксимальнее зубчатой ​​линии, поднимая и фиксируя избыточную слизистую оболочку и внутренние геморроидальные узлы в нормальном анатомическом положении. Эта процедура вызывает меньше боли по сравнению с методами Фергюсона или Миллигана-Моргана.

Трансанальная деартериализация заключается в перевязке артериального притока к геморроидальным узлам (верхних геморроидальных артерий) под контролем допплера. Обычно перевязывают четыре-шесть артерий, что уменьшает размер геморроидальных узлов.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз при внутреннем геморрое благоприятный, и состояние разрешается консервативным лечением. Частота рецидивов при консервативном лечении составляет от 10 до 50% в течение 5 лет. Частота рецидивов после хирургической геморроидэктомии составляет менее 5%.

Осложнения

Основным осложнением внутреннего геморроя является кровотечение. После геморроидальных процедур могут развиться отсроченное кровотечение, сильная боль, изъязвление, молниеносный сепсис.

При лигировании резиновыми кольцами отсроченное кровотечение может произойти примерно в 1% случаев. Сепсис в результате лигирования резинкой обычно развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом. У этих пациентов наблюдается лихорадка, отек промежности и боль. Лечение должно быть быстрым и включает антибиотики широкого спектра действия и хирургическое вмешательство. Может потребоваться колостома.

Задержка мочи — еще одно осложнение, которое встречается у 15% пациентов. Факторы риска включают агрессивную гидратацию жидкости и боль.

Осложнения геморроидэктомии включают кровотечение (тяжелое кровотечение встречается менее чем в 5% случаев), задержку мочи (0,2–36%), инфекцию (0,2–6%), недержание кала (2–12%), каловую пробку (0,4%) и анальный стеноз (от 0 до 6%).

Профилактика

Несмотря на то, что существует множество методов лечения внутреннего геморроя, все равно возникают рецидивы. Поэтому рекомендуемой стратегией является профилактика.

Способы предотвратить раздражающие и болезненные симптомы внутреннего геморроя:

• избегать запоров;
• включать в свой ежедневный рацион продукты, богатые клетчаткой;
• пить много жидкости;
• выполнять физические упражнения каждый день. Заниматься умеренной и активной деятельностью не менее 2,5 часов в неделю. Хорошо проявлять активность блоками по 10 минут или более в течение дня и недели;
• при необходимости принимать добавки с клетчаткой каждый день;
• пользоваться туалетом, как только возникнет позыв;
• избегать напряжения при дефекации. Расслабиться и позволить всему происходить естественно;
• не задерживать дыхание во время дефекации;
• не читать, сидя в туалете;
• избегать длительного сидения или стояния. Совершать частые короткие прогулки;
• по возможности избегать подъема тяжелых предметов. Если необходимо поднять тяжелые предметы, следует всегда выдыхать при подъеме предмета. Не задерживать дыхание при подъеме;
• спать на боку во время беременности. Это снизит давление на сосуды таза и предотвратит увеличение геморроя.

Пациентам следует придерживаться здорового питания с высоким содержанием клетчатки, пить большое количество воды и поддерживать здоровый вес тела. Людям с рецидивом, выпадением или кровотечением рекомендуется обратиться к колоректальному хирургу. Но при соблюдении вышеперечисленных рекомендаций у большинства пациентов наблюдается хороший результат.

Распространённые вопросы