Псориаз

Псориаз — это аутоиммунное хроническое кожное заболевание, которое обычно характеризуется появлением воспаленных эритематозных папул и приподнятых бляшек, покрытых серебристо-белыми чешуйками. Могут также встречаться и другие проявления болезни, включая поражение ногтей и суставов.

Заболевание имеет тенденцию появляться и исчезать на протяжении всей жизни. Вспышка может произойти в любой момент, частота обострений различна. В некоторых случаях псориаз проходит на длительное время, а в других — вспышки возникают часто. Псориаз не связан с инфекцией, не передается другим людям и не переходит в рак.

Большинство случаев недостаточно серьезны, чтобы напрямую влиять на общее состояние здоровья, и лечатся в амбулаторных условиях. Но могут возникать редкие, опасные для жизни проявления, требующие интенсивного стационарного лечения. У пациентов с псориазом чаще, чем обычно, развиваются сердечно-сосудистые заболевания.

Классификация

Существует несколько видов псориаза. Ниже приведены наиболее распространенные типы этого заболевания:

• бляшечный — приподнятые участки кожи (бляшки) с четкими границами. На светлой коже чаще всего появляются розовые или красные пятна с серебристыми чешуйками. На более темной коже псориатические пятна выглядят красными, коричневыми или фиолетовыми. В большинстве случаев поражаются области над локтями, коленями и низ спины, но могут быть затронуты и другие участки тела. Этой формой заболевания страдают от 80% до 90% пациентов с псориазом;
• обратный (инверсный, сгибательный) — возникает в менее заметных областях и складках кожи (сгибах), в подмышечных впадинах, половых органах, под ягодицами или грудью. Этот вид проявляется в виде воспаленной, красной кожи, но она выглядит гладкой и блестящей, без грубого шелушения;
• пустулезный — второй по распространенности тип псориаза на коже, который чаще всего возникает на ладонях рук и подошвах ног в виде пустул (пузырей), заполненных жидкостью. Пустулы не содержат микробов (бактерий) и не заразны. Кожа под пустулами и вокруг них обычно воспаленная, красная и болезненная;
• каплевидный — крошечные чешуйчатые розовые папулы чаще всего образовываются на туловище, ногах и руках, но иногда возникают и на других участках тела. Заболевание обычно развивается у детей и людей до 30 лет после перенесенной инфекции, например, острый фарингит. Этот вид составляет около 2% всех случаев псориаза и часто проходит без лечения;
• эритродермический — редкая, но опасная для жизни форма псориаза, которая вызывает распространенное покраснение (эритему) большей части поверхности кожи и болезненные ощущения. Отдельные бляшки невозможно увидеть, поскольку они сливаются воедино, при этом кожа выглядит обожженной. У человека может наблюдаться озноб, высокая температура, учащение пульса и сильный зуд. Это может повлиять на способность тела контролировать температуру, а также вызывает нехватку жидкости в организме (обезвоживание). Любой человек с эритродермическим псориазом должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Псориаз на теле обычно классифицируется как легкий (поражение менее 2% площади поверхности тела [ППТ]), умеренный (поражение от 2 до 10 % ППТ) или тяжелый (> 10% ППТ).

Причины псориаза

Нормальная кожа состоит из нескольких слоев клеток. Верхний (роговой) слой эпидермиса уплощается и постепенно линяет (клетки отслаиваются). Под ним находится базальный слой эпидермиса, в котором постоянно образуются новые клетки, заменяющие отслоившийся верхний роговой слой. Обычно клетке базального слоя требуется около 28 дней, чтобы достичь верхнего слоя кожи и отслоиться. При псориазе кожи процесс ускоряется, занимая 3–5 дней.

Организм людей с кожными заболеваниями, такими как псориаз, производит больше клеток кожи, чем обычно, и делает это быстрее. Кожа при этом воспаляется. Причина этих изменений до конца не изучена, но в настоящее время считается, что псориаз является аутоиммунным заболеванием.

Обычно иммунная система уничтожает все чужеродное, например, бактерии или вирусы. При аутоиммунных заболеваниях она ошибочно воспринимает части тела как чужеродные и атакует их клетки.

Хотя патогенез болезни до конца не изучен, исследователи предполагают, что первостепенное значение для ее развития имеют генетическая взаимосвязь и взаимодействие с окружающей средой. Возможно, какой-то фактор в окружающей среде (например, вирус) запускает заболевание у человека, который генетически предрасположен к его развитию. Исследования по поиску точной причины псориаза продолжаются.

От чего появляется псориаз

Псориаз не заразен, им невозможно заразиться при контакте с больным человеком (например, при прикосновении к коже). Также нет четких факторов риска псориаза. Но люди могут сталкиваться с триггерами, которые вызывают обострение заболевания. У каждого человека триггеры могут быть разными.

Что провоцирует псориаз:

• прием лекарственных препаратов, таких как гидроксихлорохин, бета-блокаторы пропранолол, атенолол, обезболивающие ибупрофен, напроксен, диклофенак, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и некоторые антибиотики;
• стресс;
• курение;
• ожирение, лишний вес;
• инфекции;
• холодная погода;
• солнечный ожог;
• травма кожи;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• гормональные изменения.

Заболевание часто передается по наследству. Если человек имеет родителей, бабушек, дедушек, братьев или сестер, страдающих псориазом, то у него более вероятно развитие этой болезни. Однако связь между наследственностью и псориазом пока неясна. Ученые считают, что на развитие заболевания в первую очередь влияет воздействие определенных триггеров.

Начало псориаза обычно проявляется в 15–35 лет, но болезнь также часто развивается в возрасте 50–60 лет. У детей заболевание встречается гораздо реже, чем у взрослых. Единственным исключением является каплевидный псориаз. Этот тип часто появляется после ангины или другой инфекции и проходит сам по себе.

Псориаз у детей может проявляться в виде дрожжевой инфекции, опрелости или пеленочного дерматита. Его также можно спутать с экземой.

Клинические проявления

Заболевание может иметь разные формы и симптомы. Начальная стадия псориаза обычно характеризуется появлением красных или розовых пятен на коже, которые могут быть небольшими или занимать большие участки. Эти пятна могут быть покрыты серебристыми или белыми чешуйками, что является типичным признаком псориаза.

Общие характерные симптомы псориаза:

• красные пятна с серебристо-белыми чешуйками;
• жжение, зуд;
• сухость, шелушение, трещины на коже;
• ребристые, ямчатые или крошащиеся, толстые ногти;
• тугоподвижность, отек, болезненность суставов.

Псориатические пятна могут появиться на любых участках тела, но обычно они встречаются:

• на лице;
• волосистой части головы;
• области, где кожа соприкасается с кожей (например, в месте локтевого сгиба руки или в подмышечной впадине);
• локтях, коленях;
• ладонях и ступнях;
• спине;
• зоне под подгузником (у младенцев);
• реже на ногтях, в ухе и пупочной области.

Псориаз на теле чаще встречается у людей со светлой кожей. У людей с более темной кожей бляшки могут выглядеть темно-красными, багрянистыми или даже сероватыми, а пятна могут быть толще.

Другие проявления

Заболевание ногтей (псориатическая ониходистрофия) встречается у 80–90% пациентов с псориазом в течение жизни. Чаще поражаются ногти на руках, чем на ногах (50% против 35%). Аномальный рост ногтевой пластины вызывает ямчатость, подногтевой гиперкератоз (утолщение) и онихолизис (отслоение ногтя от ногтевого ложа). Псориатическая ониходистрофия часто не поддается лечению.

Псориатический артрит — серонегативный воспалительный артрит с разнообразной клинической картиной. Развивается в среднем через 12 лет после появления кожных поражений. Распространенность колеблется от 6% до 42%, причем мужчины и женщины страдают в равной степени. Тяжесть псориатического артрита не связана с тяжестью кожного заболевания.

Диагностика

Болезнь псориаз часто имеет характерный внешний вид, но ее можно спутать с другими кожными заболеваниями (например, экземой). Поэтому для диагностики псориаза лучше обратиться к дерматологу.

Врач диагностирует болезнь при физическом осмотре. Анализы на псориаз обычно не нужны. Если есть сомнения в диагнозе, проводится исследование образца кожи под микроскопом (биопсия). Затем дерматолог разрабатывает план лечения, основанный на типе заболевания, его локализации на теле и степени тяжести.

Лечение

Заболевание псориаз вылечить полностью невозможно, но лечение помогает держать его под контролем и справляться с симптомами. Соблюдение плановой терапии позволяет снизить риск осложнений и связанных с ними состояний здоровья.

Поскольку это хроническое заболевание, оно может со временем ухудшиться, что требует изменения плана лечения. Дерматолог порекомендует, как лечить псориаз на каждой стадии болезни и какие препараты лучше всего применять.

Лечение псориаза подбирается на основании:

• возраста больного;
• тяжести состояния;
• переносимости определенных лекарств и процедур;
• ожидания относительно течения;
• мнения или предпочтения пациента.

Эффективное лечение псориаза может включать:

• мази и кремы (для увлажнения кожи);
• средства с витамином Д;
• стероидные мази;
• кремы, содержащие салициловую кислоту или каменноугольную смолу;
• антралин;
• воздействие ультрафиолета (под наблюдением врача);
• лазерное лечение;
• пероральные или местные ретиноиды;
• иммунодепрессанты (циклоспорин, метотрексат);
• новые инъекционные биологические препараты.

Местные средства

Широко используемыми местными средствами для лечения от псориаза являются:

• увлажняющие (смягчающие) средства Вазелин и др. — позволяют контролировать сухость и способствуют заживлению кожи. Они помогают смягчить огрубевшую кожу и бляшки, удалить чешуйки и предотвратить зуд. Использование увлажняющего крема повышает эффективность других процедур. Необходимо сначала нанести смягчающий крем и подождать около 30 минут, пока он впитается в кожу, прежде чем применять любое другое средство;
• аналоги витамина D кальципотриол, кальцитриол мазь Форкал — замедляют скорость роста клеток кожи. Препараты выпускаются в виде мазей и гелей. Они просты в использовании и имеют меньший запах, чем кремы и мази с дегтем или дитранолом. Лечение псориаза средствами на основе витамина D часто используется в сочетании со стероидами, особенно при первом обострении. Например, кальципотриол/бетаметазон мазь или гель Псотриол, мазь Дайвобет;
• стероидные кремы или мази — уменьшают воспаление. Они просты в использовании и хорошо подходят для лечения таких проблемных областей, как кожа головы и лицо. На лице и в складках кожи следует использовать только мягкие стероидные кремы или мази, например Гидрокортизон. Для толстых бляшек на разгибательных поверхностях требуются сильнодействующие кортикостероиды, например, бетаметазон Целестодерм, Бетазон или клобетазол Дермовейт, Кловейт, Клобескин;
• продукты с каменноугольной смолой (дегтем) — уменьшают оборот клеток кожи, снижают воспаление и предотвращают шелушение. Доступны кремы, мази, лосьоны, пасты, средства для ухода за кожей головы, добавки для ванн и шампуни, содержащие каменноугольную смолу. Продукты могут иметь неприятный запах и пачкать одежду. У некоторых людей они вызывают раздражение кожи, которая может стать чувствительной к солнечным лучам. Продукты с каменноугольной смолой не следует применять в течение первых трех месяцев беременности. Однако их можно использовать на более поздних сроках беременности и во время грудного вскармливания;
• антралин (дитранол) — эффективное средство, которое наносится непосредственно на кожу. Этот противовоспалительный препарат лечит более толстые, трудно поддающиеся лечению псориатические пятна;
• салициловая кислота — ослабляет чешуйки псориаза и способствует их легкому удалению. Ее часто комбинируют с другими видами лечения, которые работают лучше после снятия чешуи салициловой кислотой;
• тазаротен — средство, которое иногда используется для лечения при псориазе. Это препарат на основе витамина А. Его распространенным побочным эффектом является раздражение нормальной окружающей кожи. Это можно свести к минимуму, нанося тазаротен экономно на бляшки и избегая контакта с нормальной кожей. Лечение тазаротеном нельзя применять при беременности или кормлении грудью, поскольку это может нанести вред ребенку;
• ингибиторы кальциневрина — топические такролимус мазь Протопик и пимекролимус крем Элидел эффективны на чувствительных участках. Эти средства хорошо подходят для области лица, и позволяют свести к минимуму постоянное использование местных кортикостероидов.

Иногда людям с тяжелой формой псориаза назначают интенсивные курсы лечения с использованием кремов или мазей, описанных выше, но в более сильных концентрациях и с наложением специальных повязок.

Фототерапия

Светотерапия при псориазе заключается в воздействии на кожу ультрафиолетового излучения. Ее можно проводить дома или в больнице.

Ультрафиолетовое излучение типа B (UVB) является эффективным способом замедления роста клеток кожи. Люди, получающие терапию, подвергаются воздействию источника излучения UVB в течение установленного периода времени.

Другой вид фототерапии называется ПУВА — Псорален и ультрафиолетовое излучение в диапазоне А. Она включает прием таблеток Псорален, которые усиливают воздействие УФ-излучения на кожу. Затем пациент посещает больницу для регулярных сеансов под специальным светом, излучающим ультрафиолет А (UVA).

Эксимерный лазер, излучающий УФ-В излучение, является альтернативой для лечения локализованных областей псориаза кожи. Он позволяет воздействовать только на пораженные участки. Таким образом, для псориатических бляшек можно использовать более высокие дозы УФ-В на каждом сеансе лечения по сравнению с традиционной фототерапией.

Пациентам не рекомендуется посещать солярии и следует проконсультироваться с врачом о сроках пребывания на солнце и защите от солнечных лучей.

Системные препараты

Системные препараты используются для пациентов с поражением более 5% площади поверхности тела или менее обширным, но изнурительным заболеванием. Чтобы контролировать симптомы, некоторым людям необходимо принимать лекарства в форме таблеток, жидкостей или инъекций:

• пероральные ретиноиды — синтетическая форма витамина А, которая обычно действует в течение нескольких месяцев и одобрена для лечения большинства типов псориаза;
• иммунодепрессанты — назначают людям с тяжелым псориазом. Например, Метотрексат, циклоспорин Сандиммун Неорал;
• ингибиторы ФДЭ 4 — помогают уменьшить воспаление при псориазе и псориатическом артрите.

Препараты второго уровня с меньшим количеством подтверждающих данных включают: Гидроксимочевина Медак, Сульфасалазин, азатиоприн Имуран, лефлуномид Лефно, такролимус Програф и тиогуанин Ланвис. Данные не поддерживают использование системных кортикостероидов у людей с псориазом.

Биопрепараты

Биологические агенты считаются наиболее результативными методами лечения умеренного и тяжелого псориаза. Они обладают отличной краткосрочной и долгосрочной эффективностью и хорошей переносимостью.

Биопрепараты для лечения псориаза включают:

• ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) — адалимумаб Хумира, этанерцепт Энбрел, инфликсимаб Ремикейд;
• ингибиторы интерлейкина 12 и/или 23 (ИЛ-12, ИЛ-23) — устекинумаб Стелара, рисанкизумаб Скайризи;
• ингибиторы интерлейкина 17 (IL-17) — секукинумаб Скафо.

Комбинированное лечение

Некоторые схемы лечения используют комбинацию ингредиентов. Например, если кальцитриол работает недостаточно эффективно, тогда применяют кальципотриол в сочетании со стероидом.

Как известно, использовать стероид в течение длительного времени нецелесообразно. Поэтому одной из стратегий лечения является комбинация кальципотриола со стероидами на протяжении четырех недель, чередующаяся с монотерапией кальцитриолом в течение четырех недель. Могут также применяться другие комбинации, такие как препарат каменноугольной смолы и стероид.

Иногда также используются другие стратегии ротации. Например, после того, как обострение прекратилось, лечение проводится только в выходные дни.

Лечение кожи головы часто содержит комбинацию ингредиентов, таких как стероид, каменноугольная смола и салициловая кислота.

Диета

В отношении роли диеты при лечении псориаза существует некая неопределенность. В 2018 г. на основе систематического обзора литературы Медицинский совет Национального фонда псориаза выпустил рекомендации по питанию для взрослых с псориазом. Авторы нашли доказательства в поддержку снижения веса с помощью гипокалорийной диеты в качестве дополнения к стандартной медикаментозной терапии у взрослых с избыточным весом или ожирением (индекс массы тела [ИМТ] ≥25), а также безглютеновой диеты у людей с подтвержденной целиакией.

Для рекомендаций добавок, включая рыбий жир, витамин D, селен и витамин B₁₂ недостаточно доказательств их эффективности при псориазе. Дополнительное исследование также необходимо для изучения влияния определенных режимов питания. Когортное исследование, проведенное во Франции, выявило обратную связь между тяжестью псориаза и степенью соблюдения средиземноморской диеты (с высоким содержанием фруктов, овощей, бобовых, злаков, хлеба, рыбы, фруктов, орехов и оливкового масла первого отжима). Однако данных недостаточно, чтобы подтвердить положительный эффект этой диеты.

Чем опасен псориаз

Люди с псориазом подвержены более высокому риску развития других осложнений, что подчеркивает необходимость постоянного лечения болезни. Исследователи обнаружили связь между псориазом, диабетом и заболеваниями почек, среди прочих заболеваний.

Люди с псориазом на коже подвержены повышенному риску развития:

• псориатического артрита;
• инфаркта и инсульта;
• метаболического синдрома, включая диабет 2 типа;
• ожирения;
• болезней печени и почек;
• депрессии и тревоги;
• некоторых видов рака;
• болезни Крона.

Пациенты с псориазом чаще имеют факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, такие как высокий уровень холестерина и других жиров в крови (гиперлипидемия), высокое артериальное давление (гипертония) и диабет.

Люди могут испытывать смущение из-за проблемы с кожей и формировать негативное представление о своем теле. Они могут избегать определенных видов деятельности, таких как плавание, из-за боязни обнажить кожу и других людей, которые ее увидят. Могут пострадать личные отношения. У некоторых людей развивается тревога и депрессия.

Профилактика

К сожалению, нет способа полностью предотвратить псориаз. Но существуют меры, которые можно предпринять для улучшения симптомов и уменьшения количества обострений:

• принимать ежедневные ванны;
• увлажнять кожу;
• избегать триггеров.

У некоторых людей холодная или жаркая погода может вызвать обострение. Зимой можно чаще увлажнять кожу, а летом избегать пребывания на солнце. Повреждение кожи является еще одним распространенным триггером. При этом псориаз иногда обостряется после бритья или нанесения татуировок, пирсинга, царапин или укусов насекомых.

Прогноз

Псориаз у каждого конкретного человека протекает по-разному. Бляшечный псориаз представляет собой стойкое (хроническое) состояние с обострениями, которые приходят и уходят. Однако некоторые исследования показали, что со временем он может полностью исчезнуть примерно у 1 из 3 человек. Некоторые люди живут несколько лет без псориаза, а затем он может снова вспыхнуть.

Менее распространенный каплевидный псориаз обычно полностью проходит через несколько месяцев. Но у человека, перенесшего эпизод этого заболевания, присутствует более высокая вероятность развития хронического бляшечного псориаза.

Всемирная организация здравоохранения считает псориаз серьезной глобальной проблемой. Около 125 миллионов человек во всем мире страдают этим заболеванием, и оно более распространено в странах с высоким уровнем дохода. Псориаз средней и тяжелой степени может влиять на качество жизни человека, приводя к инвалидности, социальной стигматизации и изоляции.

Распространённые вопросы